Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 17 november 2018, vecka 46
Blanketter

Nedan finns direktlänkar till blanketter på Internetmedicin.se och externa webbplatser. För att kunna läsa blanketterna kan PDF-läsare behöva laddas ned till din dator om sådan ej är installerad.

Du måste vara inloggad för att kunna visa blanketterna.

Välj område:

Allmänna blanketter  |  Anmälningar  |  Fysioterapi  |  Försäkringskassan  |  Föräldrar och barn  |  Lungmedicin  |  Läkarintyg  |  Läkemedel  |  Migrationsverket  |  Neurologi  |  Psykiatri  |  Resor  |  Sjukskrivning  |  Skattningsskalor  |  Socialstyrelsen  |  Sömn  |  Transportstyrelsen  |  Urologi  |  Övrigt

- Psykiatri -

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
 
Screeningverktyg för alkoholmissbruk. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Anhörigintervju demens
 
Strukturerad anhörigintervjumall vid utredning av demens.
 
  Källa: Landstinget Västernorrland 
 
 
 
Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ)
 
Formulär för screening av Aspergers syndrom och andra autismsyndrom hos barn mellan 6-17 år.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Body Dysmorfic Disorder, Yale-Brown-Obsessive-Compulsive Scale (BDD-YBOCS)
 
Verktyg för att mäta symtomgraden och identifiera typen av symtom vid Body Dysmorfic Disorder. Dokumentet innehåller även instruktioner för hur man ställer diagnosen.
 
  Källa: Landstinget i Uppsala Län 
 
 
 
Clinical Global Impressions (CGI)
 
Verktyg för att gradera allvarlighet av sjukdom samt förbättringsgrad.
 
  Källa: Viss, Stockholms läns landsting 
 
 
 
CMRS-P
 
Screening för bipolaritet
 
  Källa: Svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri 
 
 
 
Drug Use Disorders Identification Test - Extended (DUDIT-E)
 
Screeningverktyg för drogmissbruk. Tolkningsmall.
 
  Källa: Västra götalandsregionen 
 
 
 
Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT)
 
Screeningverktyg för drogmissbruk. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
DSM-5 självskattning
 
Översiktlig bedömning av psykiatriska symtom. Se instruktioner här. Fritt efter American Psychiatric Association.
 
  Källa: American Psychiatric Association 
 
 
 
Formulär 5-15
 
Formulär för bedömning av utveckling och beteende hos barn och ungdomar från 5 till 15 år.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
GAF-skalan
 
En teoretisk visuell analog skala som beaktar psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga.
 
  Källa: Landstinget Dalarna 
 
 
 
Generaliserat ångestsyndrom (GAD-7)
 
Verktyg för att stödja diagnosen och/eller skatta symptombörda vid generaliserat ångestsyndrom. Tolkningmall.
 
  Källa: Stockholms Läns Landsting 
 
 
 
Geriatric Depression Scale (GAD-20)
 
Screeningverktyg för att identifiera depression hos äldre.
 
  Källa: Skånes läns landsting 
 
 
 
Handräckningsblankett
 
Blankett som används när polishandräckning krävs för läkarbedömning enligt 47:1§ LPT
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)
 
Verktyg för att uppskatta nivån av depression och ångest hos patient. Tolkningmall.
 
  Källa: Landstinget i Värmland 
 
 
 
Impact of Event Scale (IES-R)
 
Verktyg för att mäta obehag efter traumatisk upplevelse. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Klocktest
 
Vid basal demensutredning, som komplement till MMT.
 
  Källa: - 
 
 
 
Lagen om vård av missbrukare (LVM)
 
LÄKARINTYG enligt 9§ lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), SFS 1988/870.

Socialstyrelsen tillhandahåller ingen blankett för anmälan enligt LVM. Blanketten kommer från Örebros läns landsting.
 
  Källa: Örebros läns landsting 
 
 
 
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
 
Verktyg för att skatta symptombörda vid social fobi. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
MADRS
 
Bedömning av depression för läkare.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
MADRS-S
 
MADRS är en skattningsskala, här anpassad för självskattning, för att bedöma svårighetsgraden av en depression. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
MDQ
 
Screening för bipolaritet. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms Läns Landsting 
 
 
 
Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju (MINI)
 
MINI är utformad som en strukturerad intervju för de viktigaste psykiatriska störningarna på Axel I i enlighet med DSM-IV och ICD-10, bl a social fobi och depression.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Mini Mental State Examination (MMSE)
 
För test av minne och kognitiva funktioner. Något mer utökad än MMT. Manual.
 
  Källa: Demenscentrum 
 
 
 
Mini Mental Test
 
För testning av minne och kognitiva funktioner. Tolkningsmall.
 
  Källa: Örebros läns landsting 
 
 
 
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
 
Blankett för utredning av kognitiv svikt. Instruktioner.
 
  Källa: MoCA 
 
 
 
Panic Disorder Severity Scale (PDSS-SR)
 
Verktyg för att följa symptombördan vid paniksyndrom. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
PHQ-9
 
Självskattningsblankett för screening av egentlig depression.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
PTSD checklist (PCL-S)
 
Verktyg för att skatta symptombördan vid PTSD. Tolkningsmall (engelska).
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
RUDAS
 
Ett bedömningsinstrument avsett att användas vid basala demensutredningar av personer med annan kulturell bakgrund och annat modersmål än svenska samt för personer med lägre utbildningsnivå.
 
  Källa: Svenskt Demenscentrum 
 
 
 
The Adolescent Autism Spectrum Quotient (AQ),
 
Formulär för kartläggning av symtom vid autismspektrumsyndrom. För patienter mellan 12-15 år.
 
  Källa: Autism research centre 
 
 
 
The Adult Autism Spectrum Quotient (AQ)
 
Formulär för kartläggning av symtom vid autismspektrumsyndrom. För patienter över 16 år.
 
  Källa: Autism research centre 
 
 
 
The Child Autism Spectrum Quotient (AQ)
 
Formulär för kartläggning av symtom vid autismspektrumsyndrom. För patienter mellan 4-11 år.
 
  Källa: Autism research centre 
 
 
 
Wender Utah Rating Scale (WURS)
 
Formulär för att identifiera vuxna med barndoms ADHD.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Vuxen-ADHD självrapportskala (ASRS-v1.1)
 
Screeningformulär för ADHD hos vuxna.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Vårdintyg
 
Blankett för psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk vård.
 
  Källa: Socialstyrelsen 
 
 
 
Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
 
Verktyg för att följa symptombördan vid redan diagnosticerad OCD. Tolkningsmall.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 
Young Ziegler Mania Rating Scale (YMRS)
 
Verktyg för att skatta graden av mani hos patienter med bipolär sjukdom.
 
  Källa: Stockholms läns landsting 
 
 
 

Saknar du någon blankett? Tipsa oss på blankett@internetmedicin.se.