Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 22 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Humerusfraktur, proximal, hos vuxna

Uppdaterad: 2018-04-06
Överläkare Michael Möller, Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal

Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Proximala humerusfrakturer utgör ca 5% av alla frakturer som behandlas på sjukhus. Liksom vid höftfrakturer skadas metafysärt ben. Osteoporos är en viktig bakgrundsfaktor. De proximala humerusfrakturerna drabbar vanligen patienter i 60-80 års ålder.

 

Definition
 

En proximal humerusfraktur kan involvera caput humeri, muskelfästena tuberculum minus och majus, samt ha utlöpare i distal riktning in i humerusskaftet (diafysen). Den kan även vara förenad med en luxation i humeroskapularleden.

 

Orsaker
 

Hos den äldre patienten med osteoporos är frakturen oftast orsakad av ett enkelt fall, d v s ett lågenergivåld. Hos yngre patienter är frakturen oftare orsakad av ett högenergivåld vid t ex trafikolyckor, fallolyckor från hög höjd eller vid idrottsutövning.

Såväl direktvåld mot axeln som indirekt våld vid fall på utsträckt arm kan orsaka fraktur av proximala humerus.


 

UNDERSÖKNING
 

Anamnes
 

  • Annan orsak till frakturen än fallolycka?
  • Vid högenergivåld – skademekanism?
  • Andra associerade sjukdomar?

Status
 

  • Inspektera axel och arm.
  • Rörelsepröva axelleden passivt eller om möjligt aktivt.
  • Palpera igenom hela armen.
  • Kontrollera distal temperatur, radialispuls och färg (vid kraftigt dislocerade frakturer förekommer allvarliga kärlskador, t ex av a. axillaris).
  • Sår på armen? Öppen fraktur?
  • Kontrollera perifer nervfunktion:
    • n. axillaris: sensibilitet i området lateralt på överarmen där m. deltoideus infäster. Försörjer delar av deltoideusmuskeln motoriskt.
    • n. musculocutaneus: sensibilitet radialt på underarmen och motorisk påverkan av armbågsflexorerna.
    • n. suprascapularis: sensibilitet upptill och bakåt vid axeln.

Statusfynd
 

  • Patienten håller armen skyddad intill kroppen.
  • Rotationsprövning ger smärta i axelområdet.
  • Passivt rörelseomfång kan sällan tas ut såvida inte frakturen är stabilt inkilad eller odislocerad.
  • Svullnad och palpationsömhet över axeln och övre del av överarmen ses.
  • Om frakturen är någon dag gammal ses ofta ett omfattande sänkningshematom på överarm och ibland även bröstkorg.
  • OBS! Pulsar och nervfunktion! (se ovan). Vid flerfragmentsfrakturer är nervskador vanligt förekommande (5-30%).


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Axelledsluxation
  • Rotatorcuffruptur
  • Kontusion
  • Klavikelfraktur
  • Humerusdiafysfraktur


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Klinisk undersökning enligt ovan
  • Smärtlindring parenteralt i form av morfinanalgetika
  • Fasta till röntgenundersökning utförts och beslut om behandling tagits
  • Mitella som smärtlindring v b
  • Röntgen enligt nedan

Röntgenundersökning
 

Den skadade axeln undersöks med:

  1. Frontalbild och sidobild
  2. En extrabild tagen uppifrån (axillär vy) kan vara till stor hjälp
  3. Vid mer omfattande skador kan datortomografi bli aktuell som preoperativ kartläggning.

Klassifikation
 

Det finns flera klassifikationssystem där indelningen görs efter antalet fragment. Flerfragmentsfrakturer är svåra att klassificera. Ofta används Neers klassifikation. Häri inbegrips inte odislocerade fragment – fissurer. Enligt Neers klassifikation ska dislokationen uppgå till > 1 cm alternativt > 45° för att fragmentet ska räknas som dislocerat!

Man särskiljer vanligen följande fyra möjliga fragment:
 

  • Tuberculum majus (fäste för bl a supraspinatusmuskeln)
  • Tuberculum minus (fäste för subscapularismuskeln)
  • Caput humeri med sin broskbeklädda ledyta
  • Humerusskaftet

Frakturtyper enligt Neer
 

  • Tvåfragmentfraktur: skaftfragment + ett annat fragment, bild 1-4. Den s k Collum chirurgicum-frakturen är den vanligaste tvåfragmentsfrakturen.

  • Trefragmentfraktur: skaftfragment + proximalt fragment + tub majus eller minus, bild 5-6.

  • Fyrfragmentfraktur: skaftfragment + proximalt fragment och såväl tub majus som minusfragment, bild 7.

Härtill kommer luxationsfrakturerna som tidigt kräver kirurgiska insatser (dessa ingår även i Neers klassifikation).

 

proxhumerusfraktur2.gif



 

FORTSATT BEHANDLING och UPPFÖLJNING
 

  • Fyra av fem proximala humerusfrakturer är odislocerade eller med liten dislokation och kan behandlas icke-kirurgiskt.

  • Indikationen för kirurgisk behandling ökar med antal frakturfragment, graden av dislokation och ju yngre patienten är.

    Avsvullnadsbehandling med pumpövningar för handen startas direkt på akutmottagningen vid samtliga frakturtyper!

Odislocerad eller ringa dislocerad fraktur
 

Oavsett antal frakturlinjer: icke-kirurgisk behandling.

I. Vid stabilt komprimerad (odislocerad eller ringa dislocerad) collum chirurgicum-fraktur (bild 2): Mitella eller slynga i max 1 vecka. Omedelbar rörlighetsträning.

II. Vid ringa dislocerad men ej stabil fraktur: Mitella eller s k collar-n'-cuff-förband i max 2 veckor. Rörlighetsträning därefter.

III. Vid tuberculum majusfraktur med dislokation < 5 mm (bild 3): Axelbandage med armen intill kroppen (OBS! glöm inte kudde i axillen och hygienråd!) i 3-4 veckor med samtidigt successivt ökad rörlighetsträning hos sjukgymnast.
 

  • Röntgenundersökning för lägeskontroll vid III hos yngre patient och vid II hos yngre och vitala äldre patienter där kirurgisk åtgärd kan vara aktuell vid lägesförsämring.
  • I övrigt ingen röntgenuppföljning av läge eller läkning.
  • Sjukgymnastkontakt för mobilisering och rehabilitering.

Dislocerad tvåfragmentsfraktur
 

I. Helt avhoppad eller kraftigt felställd collum chirurgicum-fraktur:

  • Sluten reposition med efterföljande stabil fixation med perkutan märgspikning. Enbart sluten reposition leder mycket sällan till ett bra läge som bibehålles under läkningstiden.
  • Omedelbar rörlighetsträning.
  • Röntgen postoperativt och efter 8 veckor.

II. Tuberculum majus-fraktur med betydande dislokation (> 5-10 mm) uppåt eller bakåt:
  • Öppen reposition med efterföljande öppen cerclagering skruvfixation eller plattfixation. Alternativt sluten (om möjligt) reposition med perkutan skruvfixation.
  • Röntgen postoperativt och efter 8 veckor.
  • Vid stabil osteosyntes omedelbar rörlighetsträning.


Trefragments- och fyrfragmentsfrakturer
 

I. Icke-kirurgisk behandling vid kombinationen av grav osteoporos, dåligt allmäntillstånd och begränsad rehabiliteringspotential.

Vid icke-kirurgisk behandling - mitella/collar-n'-cuff-förband som smärtlindring i 2 veckor. Därefter mobilisering. Ingen röntgenkontroll.


II. Intern fixation hos yngre, samt hos äldre patient med rehabiliteringspotential.

A. Öppen reposition och fixation:

  • Slutet (perkutant) med stift eller skruvar (ej hos äldre med osteoporos)
  • Öppet med cerclage, skruvar eller platta.
  • Öppet med märgspik + cerclage.
B. Primär halvprotes

Flerfragmentsfrakturer med kraftig dislokation behöver ofta behandlas med protes primärt. Osteosyntes kan dock ibland användas men risken för avaskulär nekros är avsevärd vid fyrfragmentsfrakturer (se nedan).

Vid stabil fixation omedelbar mobilisering. Röntgen postoperativt.

Vid instabil fixation och proteskirurgi med tuberkelfixation - förband intill kroppen i 3-4 veckor med successivt ökande rörlighetsuttag. Röntgenkontroll postoperativt och efter 8 veckor vid proteskirurgi. Upprepad röntgenundersökning var 8:e vecka till läkning.

 

Allmänt
 

  • En stor mängd kirurgiska tekniker och implantat har använts vid axelfrakturkirurgi.

  • Kombinationer av ovanstående metoder kan bli aktuella.

  • Fraktur med samtidig luxation kan vara operationstekniskt komplicerade och kräver ofta tidig, öppen operation.

  • Kombination av flerfragmentsfraktur och grav osteoporos medför att valet oftast står mellan icke-kirurgisk behandling och primär axelprotes. Beslutet måste grundas på bedömning av hela patienten, inte enbart röntgenbilden.

Prognos och komplikationer
 

Målsättningen med frakturbehandlingen är avhängig patientens funktionsnivå före skadan. En miniminivå av funktionskrav hos den äldre patientkategorin är att med den skadade armens hand kunna nå munnen, håret och kunna sköta sina toalettbestyr.

Flerfragmentsfrakturer medför nästan alltid rörlighetsinskränkning oavsett behandling.

Flerfragemetsfrakturer kompliceras i hög frekvens av avaskulär nekros. Smärta och funktionsinskränkning i den obelastade axelleden är dock ett mindre problem än motsvarande komplikation i den belastade höftleden.


 

LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

Länk till proximala humerusfrakturer.

 

ICD-10

Fraktur på övre delen av humerus S42.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S42 Fraktur på skuldra och överarm

 

Referenser
 

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.



 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:984