Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 20 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Postoperativt illamående och kräkningar, barn

Uppdaterad: 2018-02-10
Med dr, överläkare Ingemar Brunsson, AnOpIva/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Att må illa och kräkas efter narkos och operation är en obehaglig upplevelse. Detta kan ofta vara det mest framträdande minnet efteråt hos såväl barn som vuxna.

Minnet av illamående och kräkningar har under evolutionens gång haft ett överlevnadsvärde. Att undvika intag av ett födoämne som framkallat dessa symtom var livsviktigt. Vid svårt illamående förknippar man ofta detta med omgivningsfaktorer såsom sjukhusmiljön.

Förutom det rent subjektiva obehaget kan postoperativt illamående förlänga sjukhusvistelsen, ge ett förlängt behov av parenteral vätsketillförsel och fördyra vården genom ökade personalinsatser och andra resurser.

Ofta används den engelska förkortningen PONV (= postoperativ nausea and vomiting) för postoperativt illamående och kräkningar.
 

Fysiologi

Den komplicerade processen att kräkas samordnas i ett område kallat "emetiskt centrum", beläget i närheten av formatio reticularis i hjärnstammen. "Emetiskt centrum" tar emot impulser från bl a:

  • farynx
  • gastrointestinalkanalen (både kemiska och mekaniska receptorer)
  • högre korticala centra (syn, smak)
  • vestibulära delen av åttonde hjärnnerven
  • CTZ (chemoreceptor trigger zone) - ett område beläget nära "emetiskt centrum"

CTZ är beläget intill fjärde ventrikeln. Detta området är rikligt vaskulariserat och är känsligt för stimuli i såväl cerebrospinalvätska som i blod. I området finns rikligt med receptorer för transmittorsubstanser såsom dopamin, histamin, acetylkolin, adrenalin och 5-hydroxytryptamin-3 (5-HT3). 5-HT3 receptorer finns även perifert i tarmmukosan.


 

ORSAKER

 

Genesen till postoperativt illamående är multifaktoriell.

 

Patientrelaterade faktorer
 

  • Ålder: Barn har en högre incidens jämfört med vuxna. Hos barn under 2 år är det dock mindre vanligt med PONV.

  • Kön: I de flesta undersökningar har ingen skillnad noterats mellan könen före puberteten. I adolescensen ökar frekvensen hos flickor jämfört med pojkar.

  • Barn med rörelsesjuka samt tidigare PONV: Precis som hos vuxna har en ökad frekvens noterats hos barn med rörelsesjuka eller tidigare PONV. Även PONV hos nära släktingar innebär en ökad risk.

Kirurgi
 

  • Strabismkirurgi är associerad med mycket hög frekvens PONV, 45-85% har beskrivits utan profylax.

  • Tonsillektomi är ofta förenat med postoperativt illamående och kräkningar p g a mekanisk stimulering i svalget och kemisk irritation av nedsvalt blod.

  • Risken för illamående ökar med durationen av kirurgin sannolikt p g a ackumulering av emetogena anestesimedel.

Anestesi
 

  • Premedicinering: Bensodiazepiner påverkar inte illamående-frekvensen, medan opioider ger en ökad risk. Klonidin (Catapresan), en α2-agonist har visat sig reducera frekvensen av postoperativa kräkningar efter strabismkirurgi.

  • Lustgas: Lustgas kan framkalla emetiska symtom genom distension av tarmar, fluktuationer av trycket i mellanörat samt interaktion med endogena opioidreceptorer i CNS. Metaanalyser hos vuxna har visat att uteslutning av lustgas reducerar frekvensen av kräkningar något, men bara hos patienter med hög risk för denna komplikation. Frekvensen av subjektivt illamående reducerades inte. Liknande resultat har även noterats hos barn.

  • Inhalationsgaser: Moderna inhalationsmedel är associerade med lägre incidens PONV än eter. Skillnader mellan olika gaser är förmodligen små och utan klinisk betydelse.

  • Opioider: Opioider intraoperativt ökar risken för emetiska symtom oavsett vilken opioid som används.

  • Propofol: Studier hos både vuxna och barn talar för en antiemetisk effekt av propofol. Mekanismen bakom detta är okänd. Infusion av propofol har givit lägre incidens av PONV vid strabismkirurgi jämfört med inhalation av halothane och isoflurane. I andra studier har ingen eller endast temporär effekt noterats. Användning av propofol vid strabismkirurgi ökar risken för stimulering av den oculo-kardiella reflexen och bör alltid kombineras med ett antikolinergt medel för att undvika bradykardi.

  • Regional anestesi: PONV framkallas inte av regional anestesi och då denna anestesiform reducerar behovet av opioider är den mycket lämplig för att undvika PONV.

Postoperativa faktorer
 

  • Smärta: Smärta kan framkalla illamående och kräkningar. Incidensen av emetiska symtom har visat sig vara högre hos barn med smärta, även då opioider inte har givits.

  • Analgetika: Oavsett administrationssätt är opioider förenade med postoperativt illamående. Dels påverkas opioidreceptorer i CTZ och dels sensiteras det vestibulära systemet. Kombinationen opioider och rörelse, t ex transport efter dagkirurgi, kan därför framkalla illamående. En annan mekanism är nedsatt motilitet i gastro-intestinalkanalen.

    Paracetamol påverkar inte frekvensen av illamående. NSAID:s kan orsaka irritation av ventrikelslemhinnan och därmed framkalla gastro-intestinala symtom, men antas inte vara emetogena. Tillförsel av NSAID och/eller paracetamol har en morfinsparande effekt och på så sätt minska postoperativt illamående.

  • Oralt intag: För många patienter börjar det postoperativa illamåendet direkt efter det första perorala intaget. En lägre frekvens har noterats om man låter barn dricka endast när de själva önskar. Obligatoriskt peroralt intag på sjukhuset innan hemgång efter dagkirurgi bör därför undvikas.


PROFYLAX OCH BEHANDLING
 

Antiemetika
 

De medel som används för att förhindra eller lindra postoperativt illamående verkar antagonistiskt på receptorer i "emetiskt centrum", i CTZ och i viss mån även på 5-HT-receptorer i mag-tarmkanalen. Receptoraffiniteten för olika preparat visas i tabell 1.

Number needed to treat (NNT), d v s antal patienter som måste behandlas profylaktiskt för att en patient skall slippa PONV, för några preparat visas i tabell 2.

Det finns många studier om antiemetiskt profylax, men vad gäller behandlingen av etablerat illamående hos barn är forskningen begränsad.
 

  • Fenotiaziner: Proklorperazin (Stemetil) har ofta använts på vuxna men är endast i begränsad omfattning undersökt på barn. Den rekommenderade dosen för intravenöst bruk (licenspreparat) är 0.1 mg/kg i.v.

  • Butyrofenoner: Droperidol (Dridol) har undersökts internationellt som profylax vid framförallt strabismoperationer hos barn och har visat sig vara effektivt. Optimal dos har varit 0.075 mg/kg i.v. och kan upprepas var 4:e – 6:e h men även lägre doser (0.025-0.050 mg/kg) kan minska frekvensen av PONV. För behandling av PONV trots varierande antiemetiskt profylax hos barn har även en så låg dos som 0.01 mg/kg varit effektivt. Sedation är även här en bieffekt. Medlet förlänger dosberoende QT-tiden och ökar därmed risken för allvarliga arytmier, varför adekvat övervakning krävs vid administrering. Cave långt QT-syndrom! Dridol är registrerat för behandling av PONV hos vuxna men inte hos barn.

  • Serotoninantagonister:Dessa medel blockerar serotonin (5-HT3) receptorer i CTZ och i gastro-intestinal kanalen och är mycket effektiva inom onkologin vid behandling av illamående inducerat av kemoterapi. Ondansetron är mest studerat och använt för postoperativt illamående hos barn. Den vanligen rekommenderade i.v. dosen är 0.10 mg/kg (max 4 mg). Upp till 0,2 mg/kg (max 8 mg) kan användas på etablerat illamående och kan upprepas var 8:e h. Ondansetron (injektionsvätska och tablett Zofran och Ondansetron) har nu registrerats på indikationen PONV hos barn äldre än en månad. Annat medel i denna gruppen är granisetron, rekommenderad dos 0.01-0.04 mg/kg max 3 ggr/dygn och totalt max 3 mg/dygn. En vanlig biverkan hos dessa preparat är huvudvärk.

  • Antihistaminer: : Dessa medel är särskilt lämpade vid rörelseinducerat illamående. Prometazin (Lergigan, Phenergan) har visat sig vara effektivt mot PONV hos vuxna och även hos barn. Den rekommenderade dosen är 0.2-0.5 mg/kg/dos p.o eller i.v kan upprepas var 8:e h. Medlet är sederande och potentierar effekten av opioider. Det bör inte användas till barn under 2 år. Mixtur Lergigan är registrerat mot rörelsesjuka hos barn över två år, medan filmdragerad tablett Lergigan även är registrerad som premedicinering för barn över 2 år. Injektionslösningen (Phenergan) är inte registrerat i Sverige utan man måste ansöka om licens hos Läkemedelsverket. Diphenhydramin (desentol) är ett annat antihistamin som är använt mot illamående till barn. Det finns som mixtur. Diphenhydramin ger dock mer sedering. Dosen är 1 – 1,5mg/kg och kan upprepas var 4:e – 6:e h. Dimenhydrinate (Calma) finns som tuggummi 20 mg per styck till barn över 12 år.

  • Antikolinerga medel: Scopolaminplåster (Scopoderm) är registrerat som profylax mot rörelsesjuka hos barn över 10 år. Det har i dock i ett par undersökningar visats sig kunna reducera postoperativa kräkningar hos barn, dels efter strabismkirurgi, dels vid postoperativ patientkontrollerad morfinadministration.

  • Övriga medel: Metoklopramid (Primperan) förbättrar motiliteten i gastro-intestinalkanalen, ökar tonus i esofagussfinktern och har dessutom en central antiemetisk effekt. Resultaten vad gäller PONV har varit mycket varierande.
    Injektionvätska Primperan har nyligen registrerats som medel mot PONV hos barn över ett år. Den rekommenderade dosen är 0.15 mg/kg administrerat efter operationen, maximal dygnsdos 0.5 mg/kg, upprepad dos med minst 6 timmars mellanrum. Medlet är inte rekommenderat till barn under ett år p g a risk för extrapyramidala biverkningar. Tablett och suppositorium Primperan är inte registrerade mot PONV. Medlet är sederande vid höga doser.

  • Kortison:Den antiemetiska effektens verkningsmekanism är inte känd men möjligen sker den via prostaglandinantagonism och frisättning av endorfiner. Dexamethason i doser 0.15-1.0 mg/kg i.v. har minskat PONV ff a i kombination med ondansetron efter tonsillektomier och strabismkirurgi. NNT för enbart dexametahason var 4 i en meta-analys.

  • Kombinationer: Kombinationen droperidol och ondansetron resulterar i lägre frekvens PONV vid strabismoperationer jämfört med monoterapi av respektive preparat. Kombinationen ondansetron och dexamethason har också visats vara bättre än endera vid strabismkirurgi och vid adenotonsillkirurgi.


Tabell 1. Receptoraffinitet för olika antiemetiska medel:

PreparatDopaminMuskarinHistaminSerotonin
Fenotiaziner++++++++
Butyrofenoner++++-++
5-HT3-antagonister---++++
Antihistaminer++++++++-
Antikolinergika++++++-
Metoklopramid+++-+++



Tabell 2. "Number needed to treat" (NNT) för några antiemetika:

Preparat, dos (mg/kg)NNT vid
strabismkirurgi
NNT vid
annan kirurgi
Ondansetron (Zofran) 0.10 –0.2 1.8-5.51.8-14
Droperidol (Dridol) 0.0751.6-5.94-11
Metoklopramid (Primperan) 0.15-0.251.7-103-25



Icke-farmakologiska metoder
 

Ett gott omhändertagande med information skapar trygghet hos såväl barn som föräldrar och är fundamentalt viktigt ur många synpunkter, inte minst för att undvika postoperativt obehag.

På vuxna har akupunktur och akupress av punkten P6, belägen proximalt om handleden mellan senorna till m. palmaris longus och m. carpi radialis, visat sig ha viss effekt för att minska PONV.

Hos barn har stimulering av P6 däremot i de flesta studier inte varit effektivt jämfört med placebo för att minska kräkningar efter strabismkirurgi, tonsillektomi eller dagkirurgi.


 

REKOMMENDATIONER
 

Minska risken för PONV
 

  • Evakuera luft ur magsäcken

  • Adekvat vätsketillförsel (ersättning för faste perioden plus peroperativa förluster upp till 30ml/kg)

  • Håll patienten väl syresatt

  • Kombinera alltid opioider med icke-opioider (paracetamol, NSAID:s).

  • Använd blockader där det är tillämpligt för att undvika eller minska opioid tillförseln per- och postoperativt.

  • Använd om möjligt propofol för induktion och underhåll vid hög risk för PONV. Undvik lustgas till högriskpatienter.

  • Låt barnen dricka eller äta endast om de själva önskar det innan hemgång efter dagkirurgi.

Profylax och behandling
 

Profylax bör övervägas till barn med 2 eller fler av nedanstående riskfaktorer.

  • Tidigare PONV eller andra i familjen med PONV eller rörelsesjuka
  • Ålder > 3 år
  • Anestesiduration > 30 min
  • Strabismkirurgi eller tonsillectomi abrasio

Av tillgängliga medel finns det inget som är entydigt bättre än övriga. Eftersom ingen monoterapi ger fullgod effekt bör man kombinera två preparat med olika angreppspunkter.

Till barn där den sederande effekten inte är en nackdel används något av följande preparat i tillägg till ondansetron och/eller dexa-/beta-metason:

- droperidol (Dridol) 0.010-0.075 mg/kg i.v., maximal dos 1.25 mg, eller
- prometazin (Phenergan) 0.2-0.5 mg/kg i.v., maximal dos 12.5 mg (< 12 år), eller
- proklorperazin (Stemetil) 0.1 mg/kg i.v., maximal dos 10 mg.
Ett medel som endast ger lätt sedation är
-metoklopramid (Primperan) 0.15 mg/kg, maximal dos 10 mg. Se ovan!

Dridol kan förlänga qt-tiden och används därför mest som rescue-medicin internationellt och skall också därför inte regelmässigt kombineras med 5-HT3 antagonister.

Phenergan och Stemetil är båda licenspreparat.

Som profylaktisk premedicinering kan man ge mixtur prometazin (Lergigan) 1 mg/ml 0.5 mg/kg p.o. upp till 25 mg 1-2 timmar preoperativt eller filmdragerad tablett som premedicinering, dosering se FASS.

Då man vill undvika den sederande effekten bör en 5-HT3-antagonist användas såsom

- ondansetron (Zofran) 0.1 mg/kg i.v., maximal dos 4 mg, eller
- granisetron (Granisetron) 0.04 mg/kg i.v., maximal dos 1 mg


I kombination med ett kortisonpreparat. Dexametason är inte längre registrerat men sannolikt är betametason (Betapred) likvärdigt med dexametason i doser om 0.15-0.5 mg/kg i.v., maximal dos 5 mg. Detta är visat effektivt framförallt vid tonsillektomi och strabismkirurgi.

Som ”rescue”-medicin om PONV uppträder inom 6 timmar efter kirurgi bör man använda något av de preparat man inte använt som profylax. På vårdavdelning bör den lägre dosen av prometazin ges med tanke på den sederande effekten.
 

ICD-10

Illamående och kräkningar R11.9

 

REFERENSER

 

Kokinsky E. Postoperative comfort in children. Studies on nausea vomiting and pain. 1999 ISBN 91-628-3895-4.Se länk till PubMed

Rose JB and Wathca MF: Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. British Journal of Anaesthesia 1999:83:104-117.Se länk till PubMed

Steward DL, Welge JA and Myer CM. Do steroids reduce morbidity of tonsillectomy? Metaanalysis of randomized trials. Laryngoscop 2001:111:1712-8.Se länk till PubMed

Lee A and Done ML The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anaesthesia and Analgesia 1999:88:1362-1369.Se länk till PubMed

Blanc VF, Ruest PR, Milot J et al. Antiemetic prophylaxis with promethazine or droperidol in paediatric outpatient strabismus surgery. Can J Anaesth 1991:38:54-60.Se länk till PubMed

Kovac AL. Management of postoperative nausea and vomiting in children. Pediatric Drugs 2007:9:47-69. Se länk till PubMed

Schroeter E, Schmitz A, Haas T et al. Low-dose droperidol in children: Rescue therapy for persistent postoperative nausea and vomiting. Anaesthetist 2012 Jan 12. Se länk till PubMed
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:939