Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 30 mars 2020, vecka 14
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Malignt melanom, metastaserat

Uppdaterad: 2019-11-12
Docent, överläkare Lars Ny,  Onkologi/ Sahlgrenska universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Malignt melanom uppstår i huden, ögat eller slemhinnor. Vanligast är i huden där Sverige har en mycket hög förekomst i ett globalt perspektiv med mer än 4000 nya fall/år under senare år. Flertalet patienter botas med kirurgi men cirka 10–20 % får en spridning till lymfkörtlar (stadium III) eller fjärrmetastasering (stadium IV). Sedan 2012 har ett flertal nya läkemedel registrerats för behandling av spridd melanomsjukdom som utgår från huden eller slemhinnor och i många fall ersatt tidigare använd cytostatikabehandling. För ögonmelanom som spridits sig i kroppen är behandlingsmöjligheterna mycket begränsade.


Etiologi

Riskfaktorer för utveckling av melanom är t ex kronisk solexponering/UV-bestrålning, ljusare hudtyp och röd hårfärg. Det finns också en mindre andel patienter där en uttalad ärftlighetskomponent finns för sjukdomen.
 

PM "Malignt melanom i huden"



SYMTOM
 

Patienter som drabbas av spridd melanomsjukdom har ofta fångats upp i uppföljningen av sitt primära melanom vid hud- eller kirurgklinik. Dock har cirka 10 % av alla som drabbas av metastaserat melanom inte identifierbar primärtumör. Symtombilden kan vara diffus eller mer specifik beroende på vilka organ som engageras och inkludera symtom som t ex:
 

  • Nyupptäckt knöl/knölar i huden alternativt i lymfkörtelstationer på hals, i armhålor och ljumskar

  • Lokaliserad smärta

  • Orkeslöshet

  • Hosta

  • Aptitförlust

  • Viktnedgång

  • Blödning från tarm, eventuellt med lågt blodvärde (tunntarm är en vanlig metastaslokal)

  • Illamående, kräkningar

  • Krampanfall

Patienter som diagnosticerats med primärt ögonmelanom följs under fem år i metastasscreeningprogram med kliniska kontroller och radiologisk undersökning av lever 1-2 gånger per år. Därigenom upptäcks flertalet av dessa patienter i denna uppföljning ofta utan lokala symtom på sjukdom.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Andra typer av cancer
  • Godartade tumörformer

Beroende på debutsymtom skiljer sig möjliga differentialdiagnoser åt och kan vara många till antal. Maligna/benigna tumörer bör finnas med som differentialdiagnos till de flesta symtom, särskilt om de är associerade med atypiska/långdragna symtom.


 

UTREDNING
 

Anamnes

Tidigare opererad för malignt melanom? I de flesta fall uppträder en spridning i relativt nära i tid, 0–5 år från operation av primärtumör. Det finns också enstaka patienter med sena recidiv av sjukdom upp till 20 år efter operation.

 

Status

Allmän kroppsundersökning med noggrann inspektion av hudkostym samt palpation av lymfkörtelstationer i hals, armhålor och ljumskar. Riktad kroppsundersökning görs utifrån symtombild.


Labb
 

  • Blodstatus (Hb, LPK, TPK)

  • Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, Billirubin)

  • Elektrolytstatus (Natrium, Kalium, Kalcium, Kreatinin)

  • Koagulationsprover (INR samt APTT), vid eventuell behov av biopsi

  • LD: bör tas där ett förhöjt värde talar för en hög tumörbörda och är ett negativt prognostiskt tecken

  • S-100: på vissa enheter används blodprovet S-100 i diagnostik och utvärdering av behandlingseffekt, men alla melanom producerar inte S-100 så ett normalt prov kan inte användas för att utesluta melanomsjukdom

  • NT-proBNP, som screening av hjärtfunktion inför eventuell start av behandling med MEK-hämmare


Bilddiagnostik
 

Vid knölar i hud och lymfkörtelstationer är provtagning från förändring med finnålspunktion indicerad, ofta görs detta med ultraljud. Metastasscreening skall vid misstanke om spridd sjukdom genomföras med PET-CT-undersökning inkluderande CT hjärna alternativt CT hjärna-thorax-buk/bäcken. Riktade kompletterande undersökningar med MR kan behövas för diagnostik av t ex hjärna och kotpelare. Vid misstanke om spridning av primärtumör från huvud-hals regionen skall CT hals inkluderas i undersökning med metastasutredningen om denna inte genomförts med PET-CT.

EKG och UCG utförs ofta i samband med start av behandling för att inte utsätta patienter med hjärtsjukdom för onödiga risker kopplade till läkemedelsbehandling.


Övriga undersökningar

Mutationsanalys av metastasmaterial skall alltid genomföras för undersökning av särskilt BRAF vid hudmelanom, se nedan. Om inte tillgång till metastasmaterial finns kan mutationsanalys genomföras på material från primärtumör. Sentinelnodbiopsi förutsätts ha genomförts i samband med diagnostik av primärtumör.


 

BEHANDLING
 

Immunterapi med checkpointhämmare
 

PM - Immunaktivering med ”immune check point inhibitors (ICI)

PD-1-hämmare

Förstahandsvalet vid metastaserat hudmelanom stadium IV är i Sverige immunterapi med PD-1-hämmare, nivolumab (Opdivo) alternativt pembrolizumab (Keytruda). Dessa läkemedel aktiverar de cytotoxiska T-lymfocyterna så de kan attackera tumörcellerna.

PD-1-hämmare ges intravenöst vanligen var fjärde eller var tredje vecka i fast dos. Behandling pågår upp till två år, men kan ibland avbrytas tidigare om patienten får svåra biverkningar eller om sjukdomen helt försvunnit (komplett remission). Patienter med pågående immunterapi skall ha en noggrann uppföljning för att upptäcka eventuella biverkningar som kan vara både symtomgivande och icke-symtoimgivande. Patienterna följs med viss specialprovtagning (bl a kortisol och tyreoideaprover T4/TSH) för att monitorera endokrina kroppsfunktioner.

PD-1-hämmare kan ibland ge upphov till en överaktivering av immunsystemet och då ge biverkningar i forma av inflammationer i ett eller flera organsystem, t ex:
 

  • Dermatit
  • Hepatit
  • Kolit
  • Tyreoidit
  • Hypofysit

Ibland måste dessa reaktioner behandlas om det blir alltför uttalade. Detta görs med kortisonläkemedel per oralt (prednisolon) eller i intravenös form (metylprednisolon (Solu-Medrol)). Andra immundämpande läkemedel läggs till om kortison ej har tillräcklig effekt (se behandlingsalgoritm). Vid svåra biverkningar måste man ibland helt avsluta behandlingen, men ibland kan man återstarta den. Patienter med pågående behandling med PD-1-hämmare bör inte ha kortisondoser högre än motsvarande prednisolon 10 mg för att inte påverka PD-1-hämmarnas effekt på cancersjukdomen.

För PD-1-hämmare finns ingen prediktiv markör som talar om vem som har nytta av behandlingen. Cirka 40 % av alla som får PD-1-hämmare har en god ihållande effekt av sin behandling flera år efter behandlingsavslut.

PD-1-hämmare används också som monoterapi som tilläggsbehandling (adjuvant) efter kirurgi med lymfkörtelutrymning eller konstaterad mikroskopisk spridd sjukdom till lymfkörtlar med hög risk för återfall i sjukdom (stadium IIIb–d). I dessa fall ges PD-1-hämmare på samma sätt som vid stadium IV men behandlingstiden begränsas till ett år.

 

CTLA-4-hämmare

Hos vissa patienter kombinerar man PD-1-hämmare med en CTLA-4-hämmare. Den kombination som idag är registrerad i Sverige är nivolumab plus ipilimumab (Yervoy). Behandlingen genomförs med en induktionsbehandling med båda läkemedlen tillsammans var tredje vecka och upprepas upp till fyra tillfällen. Därefter följer en underhållsbehandling med bara nivolumab i två år. Kombinationsbehandling ger upphov till avsevärt fler och mer allvarliga biverkningar än behandling med PD-1-hämmare i monoterapi. Kombinationsbehandling är därför förbehållen patienter med hög sjukdomsbörda och aggressiv tumörsjukdom. Den kan också ges till patienter med spridning till hjärnan om patienten inte har en symtomgivande sjukdom med behov av kortisonbehandling.

 

Målriktad behandling - BRAF-hämmare

Ungefär 50 % av alla patienter med hudmelanom har en mutation i sin tumör som kallas BRAF, vilket är ett proteinkinas som styr tumörtillväxt. Detta protein kan hämmas med läkemedel som ges i tablettform. I Sverige finns idag tre BRAF-hämmare registrerade:
 

De skiljer sig åt sinsemellan gällande biverkningsprofil och farmakokinetiska egenskaper. BRAF-hämmare kan ges som monoterapi men oftast används de i kombination med en MEK-hämmare [trametinib (Mekinist), binimetinib (Mektovi)], vilket minskar risken för resistensutveckling. BRAF-hämmare har en mycket snabbt insättande effekt. Redan efter ett par dagar märker de flesta som har symtom från sin sjukdom en förbättring.

BRAF-hämmare används både som första och andra linjens behandling. På patienter med mycket symtom och stor sjukdomsbörda används det som ett första behandlingsalternativ. Även patienter med hjärnmetastasering har nytta av BRAF-hämmare. På patienter med sjukdomsprogress efter att ha prövat immunterapi är det en naturlig andra linjes behandling. BRAF-MEK-hämmare är i de flesta fall en väl tolerabel behandling utan allvarliga biverkningar. Den mest använda BRAF-hämmaren dabrafenib har feber som en relativ vanlig biverkan, men denna är helt ofarlig och inte relaterad till infektion. Febern hanteras genom behandlingsuppehåll, dossänkning och eventuellt tillägg av regelbundet paracetamol. I sällsynta fall måste man även lägga till en låg dos av Prednisolon, 5-10 mg dagligen. Vid dessa feberepisoder är det viktigt att utesluta infektion vilket ibland kräver provtagning med CRP och blodstatus.

Före start av MEK-hämmare skall hjärtfunktion kontrolleras med UCG då hjärtsvikt är en ovanlig biverkan som kan bli farlig om patienten har hjärtsjukdom. Screening av hjärtfunktion i väntan på UCG kan göras genom analys av NT-proBNP.

 

Cytostatika

Dessa läkemedel används allt mindre idag men kan särskilt hos patienter med hjärnmetastasering, utan BRAF-mutation i sin tumör, vara en viktig palliativ behandling genom användning av temozolomide (Temodal). Temozolomide ges per oralt i en dos om 150–200 mg/kg kroppsvikt i fem dagar i behandlingscykler över 28 dagar. Biverkningarna omfattar illamående och benmärgspåverkan med infektionskänslighet.

Andra former av cytostatika som används vid spridd melanomsjukdom är dacarbazine och paclitaxel. Behandlingseffekterna är ofta kortvariga och används bara i palliativa situationer.


Strålbehandling

Strålbehandling vid spridd melanomsjukdom har sin plats som palliativ behandling och i vissa situationer efter operation där t ex radikalitet inte kunna uppnås. Dessa behandlingar kan ges vid ett enstaka tillfälle som smärtdämpande behandling, men ibland krävs mer utsträckta behandlingar över flera veckor med daglig behandling. Adjuvant strålbehandling efter lymfkörtelutrymning ges numera endast undantagsvis då denna typ av behandling inte visat sig påverka överlevnad.

 

Isolerad hyperterm perfusion

Detta är en behandlingsmetod där man ger en lokal behandling av en arm eller ett ben genom att frikoppla extremiteten från systemkretsloppet och istället kopplar exteremiteten till en hjärt-lungmaskin. Behandlingen sker med uppvärmning av blodet i extremiteten och samtidig cirkulation av cytostatika (Melfalan). Metoden används vid lokalt avancerad sjukdom i en extremitet där kirurgi ej anses lämpligt eller genomförbart.
 

PM - isolerad hyperterm perfusion


Elektrokemoterapi

Detta är en palliativ behandling som kan användas vid utbredd metastasering i huden där operation, strålbehandling eller isolerad extremitetsperfusion inte bedöms lämplig. Metoden bygger på att man skickar elektrisk ström i tumören/tumörerna samtidigt som man ger cytostatika (bleomycin) intravenöst. Behandlingen sker i narkos.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med metastaserad melanomsjukdom har en kontinuerlig uppföljning till behandlande läkare och kontaktsköterska under behandling men också efter avslutad behandling. Dessa kontroller sker var tredje månad eller oftare beroende på behandlingstyp, symtom och biverkningar. Vanligtvis utvärderas den onkologiska behandlingen var tredje månad genom undersökning med datortomografi.


 

PROGNOS
 

För flertalet patienter med metastaserat melanom är den medicinska behandlingen av palliativ karaktär men de nya läkemedlen har tydligt förlängt överlevnaden för melanompatienter och för immunterapi ses i många fall långtidseffekter över flera år. I nuläget är medicinerna för nya för att kunna uttala sig om det är en botande behandling eller ej. Det finns idag heller ingen kunskap om senbiverkningar som kan komma flera år efter avslutad behandling.


 

ICD-10

Malignt melanom på ögonlock inklusive ögonvrå C43.1
Malignt melanom på ytteröra och i yttre hörselgång C43.2
Malignt melanom på andra och icke specificerade delar av ansiktet C43.3
Malignt melanom i hårbotten och på halsen C43.4
Malignt melanom på bålen C43.5
Malignt melanom på övre extremitet inklusive skuldran C43.6
Malignt melanom på nedre extremitet inklusive höften C43.7
Malignt melanom i huden med övergripande växt C43.8
Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden C43.9

 


Referenser
 

  1. Cancercentrum: Nationellt Vårdprogram hudmelanom. Länk

  2. Behandlingsalgoritm för immunrelaterade biverkningar ESMO

  3. Elektrokemoterapi är en enkel och effektiv metod för behandling av hudmetastaser. Levin, M. Landström, F. Läkartidningen 37/2018.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2020, Internetmedicin AB
ID:8896