Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 18 november 2019, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Marfans syndrom

Uppdaterad: 2019-09-22
Docent, överläkare Erik Björck, Klinisk genetik/Karolinska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Marfans syndrom

Svenska Marfanföreningen är en ideell förening som erbjuder stöd till dem som har Marfans syndrom och andra ...

Ladda ned PDF

BAKGRUND
 

Marfans syndrom är en ärftlig bindvävssjukdom som varierar i uttryck från milda manifestationer till potentiellt livshotande tillstånd såsom akut aortadissektion. Luxation av ögats lins är en annan viktig del av sjukdomen. Vid Marfans syndrom är bindvävens stödjefunktion påverkad på grund av mutationer i genen FBN1 som kodar för det extracellulära matrixproteinet fibrillin. Fibrillin är viktigt för hållfastheten i aorta och upphängningen av linsen i ögat. Proteinet utrycks i flera olika vävnader, vilket är förklaringen till den varierande symtomatologin.

Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant vilket innebär att sannolikheten för att en individ med sjukdomen ska föra den vidare till nästa generation är 50 %. Hos cirka 25 % uppstår den de novo, vilket innebär att sjukdomen har uppkommit först hos individen och således inte nedärvts från någon av föräldrarna. Marfans syndrom är relativt vanlig för att vara en monogen sjukdom (orsakad av en enskild gen) och förekommer hos cirka 1/5000–1/10000 individer. Dessa siffror är konstanta över hela världen.


 

SYMTOM - VANLIGA VÄGAR TILL DIAGNOS
 

Generellt sett så varierar symtomen mycket mellan individer - en del har typiska symtom samtidigt som andra har mildare manifestationer. Eftersom Marfans syndrom är medfödd och funnits hela livet så är det svårt att ange en specifik lista på symtom, men vanligen ses tre vägar till diagnos:
 

  • Via allmänmedicin då det kommer en lång, smal patient och det har uppkommit misstanke om Marfans syndrom. Majoriteten av patienterna har inte Marfans syndrom utan är helt enkelt långa och smala utan säker bakomliggande orsak. Lång och smal utgör således per se ingen indikation för vidare utredning.

  • Dissektion i aorta ascendens i yngre år. För en andel av denna grupp är Marfans syndrom den bakomliggande orsaken. Vanligast är dock att dissektionerna har en multifaktoriell genes vilket innebär att de orsakas av en kombination av miljöfaktorer och genetik.

  • Via ögonläkare upptäcks en bilateral linsluxation. En stor andel av dessa individer har Marfans syndrom. Alla individer med bilateral linsluxation ska utredas för Marfans syndrom.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Att patienten helt enkelt är lång och smal med långa fingrar och tår utan att man kan fastställa orsaken.

  • Andra genetiska orsaker till dissektion, som exempelvis Loyes-Dietz syndrom. Hos unga med dissektion kan man påvisa bakomliggande genetisk orsak hos cirka 20 %. Man har påvisat sjukdomsframkallande mutationer i över 30 olika gener.

  • Andra genetiska tillstånd, bland andra homocysteinuri, Shprintzen-Goldbergs syndrom och Sticklers syndrom.



UTREDNING
 

En fullgod utredning för Marfans syndrom bör inkludera både ultraljud av hjärtat/aortaroten och undersökning av ögonläkare.


Anamnes
 

  • Ärftlighet? Finns Marfans syndrom i familjen? Aortadissektioner eller plötslig död i familjen? En familjeanamnes ska innefatta syskon/föräldrar samt och mor- och farföräldrar. Adekvata frågor är längd och förekomst av kärlkatastrofer. Ofta berättar familjemedlemmar hur de med Marfans syndrom liknar varandra till utseendet. Avsaknad av familjeanamnes utesluter inte Marfans syndrom eftersom cirka 25 % har en nymutation och således saknas familjehistoria för sjukdomen.

  • Tandreglering? Vanligt bland individer med Marfans syndrom.

  • Uttröttbarhet? Vanligt att patienten blir mer påverkad av normal daglig fysisk aktivitet och har större behov av att vila. En väsentlig andel klarar inte av att arbeta heltid.

  • Muskuloskeletala smärtor? Kan bli kroniska och begränsa livskvaliteten. Längre fram i livet kan trötthet och smärtor inskränka möjligheten att röra sig, vilket kan leda till oönskad viktuppgång.

  • Dubbelseende? Små barn har svårt att kommunicera detta och har ibland synpåverkan.


Status
 

Skelett
 

  • Längd: individer med Marfans syndrom är generellt sett längre än familjemedlemmar utan diagnosen. Både armar, ben, fingrar och tår är längre.

  • Fötter: ofta platta och nedsjunkna i valgusställning. Skostorlek?

  • Tumtecken: vid positivt tumtecken hamnar hela tummens ytterfalang utanför handflatan vid maximal adduktion.

  • Handledstecken: vid positivt handledstecken överlappar hela tummen ytterfalang lillfingernageln då tumme och lillfinger läggs runt den andra handleden.

  • Armspann: oftast större än kroppslängden.

  • Bröstkorg: Skelett-tillväxten under uppväxten är ökad vilket kan medföra skolios, asymmetri av bröstkorgen, trattbröst (pectum excavatum) eller fågelbröst (pectum carinatum).

  • Ansikte: långsmalt med högt gomtak och trängt ställda tänder. Inflammation och blödningar i tandköttet är vanligt.


Ögon

Närsynthet är vanligt och linsluxation förekommer hos cirka 60 % Linsluxation ger ofta symtom i form av ensidigt dubbelseende eller synpåverkan. Näthinneavlossning förekommer i ökad frekvens.


Hjärta/kärl

Aortarotsdilatation eller dissektion ses hos upp till 80 % och motiverar regelbundna kontroller med ultraljud hjärta. Även påverkan av mitralis- och tricuspidalklaffarna förekommer och kan obehandlade leda till hjärtsvikt.


Lungor

Spontan pneumothorax ses hos 10 % och det föreligger en ökad risk för restriktiv lungsjukdom vid uttalad skolios.


Nervsystemet

Duraektasier framför allt lumbalt är vanligt och behöver inte vara symtomgivande men kan ge utstrålande smärtor i benen.


Hud och leder

Striae, ärrbråck och ljumskbråck förekommer i ökad omfattning. Hypermobilitet i leder är vanligt, men tvärtom ses ibland en inskränkt rörlighet i armbågsleden.


Blodtryck

Det är viktigt att notera om det föreligger förhöjt blodtryck.


Neonatal form av sjukdomen

I ovanliga fall ställs diagnosen utan familjehistoria hos små barn. Ofta har dessa barn en allvarligare sjukdomsbild med mer uttalade symtom.

 

Labb

Om familjehistoria, status, ultraljud hjärta eller ögonundersökning inger misstanke om Marfans syndrom är genetisk undersökning motiverad. Analys görs av genen FBN1. Genen är stor och det finns över 1000 olika sjukdomsorsakande mutationer, kontinuerligt beskrivs allt fler. Detta innebär att varje familj ofta har en unik mutation. Ibland är den genetiska diagnostiken inte entydig utan fynd görs som har oklar signifikans. Om detta är fallet får diagnostiken ske på kliniska grunder och en förnyad genetisk bedömning kan behöva göras när kunskapsläget förbättras. En tumregel är att oklara fynd kan bedömas igen efter fem år. Hos några procent kan ingen mutation påvisas med dagens metoder trots tydlig klinisk diagnos.


Bilddiagnostik
 

  • Ultraljud av hjärtat och aortaroten: med frågeställningen aortarotsdilatation och klaffinsufficiens. Man mäter aortarotens storlek i sinus Valsalva. Det finns olika mätmetoder men en aortarot som är bredare än 2 SD över medelvärdet (Z-score >2), med hänsyn tagen till längd och kroppsvikt, är ett av de diagnostiska kriterierna.

  • MRT/DT: om man inte får tillräckligt bra bilder med ultraljud kan magnetisk resonanstomografi (MRT) eller datortomografi (DT) vara ett bra alternativ till ultraljud för att mäta dimensionerna i aortaroten och övriga delar av aortan. På hemsidan för amerikanska Marfan foundation finns en behändig kalkylator för detta ändamål.



DIAGNOSTICERING
 

Diagnosen ställs således genom att kombinera familjehistoria, klinisk undersökning, bilddiagnostik och genetisk undersökning - de så kallade reviderade Gentkriterierna. Diagnosen är definitiv om något av fyra villkor är uppfyllda:
 

  • Dissektion/dilatation av aortaroten* och bilateral linsluxation
  • Dissektion/dilatation av aortaroten* och signifikant mutation i FBN1
  • Dissektion/dilatation av aortaroten* och Marfans syndrom i familjen
  • Bilateral linsluxation och påvisad signifikant mutation i FBN1

*2 SD över medelvärde baserad på längd och vikt (Z-värde > 2)


 

BEHANDLING
 

  • Hjärta och kärl
    Alla individer med Marfans syndrom bör följas upp och behandlas avseende hjärta och kärl. Tanken med behandlingen, som är livslång, är att avlasta hjärt-kärlsystemet. Betablockerare och ARB används ofta. Barn brukar oftast sättas in på betablockad liksom kvinnor som vill bli gravida. Högsta tolerabla dos ska eftersträvas och oftast är det långsam puls som hindrar upptrappning.

    Startdos T. Metoprolol 25–50 mg x 1. Måldos 100–200 mg x 1 och behandlingsmål BT < 120/80 mmHg och puls > 50 slag/min. Många upplever sidoeffekter av betablockad som kalla händer/fötter, långsam puls, handbromseffekt eller nedstämdhet. Då är alternativet T. Losartan som har mindre biverkningar, men som inte ska användas hos gravida. Startdos 25–50 mg med måldos 100–150 mg.

    Individer med Marfans syndrom som plötsligt får isättande bröstsmärta ska skyndsamt handläggas för att utesluta pågående aortadissektion eftersom akut operation kan vara indicerad.

  • Muskuloskeletala märtor
    Kommer ofta i skymundan av de allvarligare manifestationerna av sjukdomen, behandlingen skiljer sig inte från andra smärttillstånd.


Läkemedel att undvika

Användning av antibiotikatypen fluorokinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin) bör om möjligt undvikas eftersom det kan finnas en koppling mellan dessa läkemedel och en ökad risk för dissektion av aorta.




REMISS
 

Vid misstanke om Marfans syndrom ska patienten remitteras:
 

  • För ultraljud av hjärtat. I remissen bör särskilt efterfrågas storleken på aortaroten och eventuell klaffpåverkan.

  • Till ögonläkare. Viktigt att ange frågeställning om linsluxation.

  • Till klinisk genetik. Viktigt med noggrann familjehistoria och statusfynd så att remissen kan bedömas på rätt sätt. Remiss till genetisk diagnostik ska tydligt ange varför frågeställningen är Marfans syndrom, gärna med mått på aortaroten.



UPPFÖLJNING
 

Hjärta och kärl

Patienten bör följas av kardiolog med erfarenhet av sjukdomen. I praktiken sker detta ofta på GUCH-mottagningar för vuxna och hos barnkardiolog för barn. Ultraljud av hjärtat/aortaroten görs initialt varje år för att få en uppfattning om klaffstatus och eventuell ökad storlek på aortaroten. Frekvensen av dessa kontroller får därefter bedömas individuellt. Dissektioner och vidgningar av aorta förekommer även i nedåtgående aorta och det är viktigt att regelbundet kartlägga även de delar av aorta som kan vara svårt att se med konventionellt ultraljud. Blodtrycket ska även följas och det är viktigt att detta hålls på adekvat nivå enligt ovan. Om Z-värdet överstiger 2 bör kontrollerna intensifieras. I stort motsvarar det en aortarot på 40 mm. Ställningstagande till profylaktisk operation bör ske om vidden är 45–50 mm. Definitiv indikation är en aortarot överstigande 50 mm eller om aortaroten har ökat med storlek med mer än 2 mm per år. Indikationen för operation ökar om vidgningen av aortaroten skett under kortare tid, om dissektion finns i familjen eller om det föreligger hemodynamisk påverkan på grund av nedsatt funktion i aorta- eller mitralisklaffen.


Ögon

Barn bör förslagsvis följas årligen upp till 8 års ålder, sedan vartannat år till 16 års ålder. Syftet är att upptäcka linsluxation samt tilltagande myopi och/eller astigmatism. En viktig orsak till att barn ska följas regelbundet är att de kan ha svårt att själva berätta om de fått en synförsämring.


Familjeuppföljning

Då mutationen är fastställd hos en individ bör familjen erbjudas genetisk vägledning och familjeutredning. Oftast sker denna utredning vid en enhet för klinisk genetik. I samband med familjeutredningen finns det även möjlighet att diskutera framtida reproduktion och eventuella möjligheter till genetisk diagnostik i samband med detta.


 

PROGNOS
 

Medellivslängden för individer med Marfans syndrom har ökat på grund av bättre kunskap om sjukdomen, tidigare kirurgisk intervention och bättre blodtryckskontroll. Medellivslängden är fortfarande kortare men närmar sig befolkningen utan Marfans syndrom. Noggrann uppföljning av individer med Marfans syndrom är således angelägen.


 

REPRODUKTION, GRAVIDITET OCH FÖRLOSSNING
 

Kvinnor i fertil ålder ska alltid diskutera med kardiolog innan planerad graviditet. När en kvinna med Marfans syndrom är gravid ska det betraktas som en riskgraviditet. Kvinnan bör undersökas flera gånger med ultraljud för att detektera eventuell progress av aortarotens vidd. Graviditet och förlossningsplanering görs i samråd med specialistmödravård och kardiolog utifrån den gravida kvinnans aortadiameter och sammantagna kliniska bild. Om aortaroten har en storlek understigande 40 mm är dissektionsrisken liten, cirka 1 %. Om aortaroten är större än 45 mm avråds graviditet. Detta innebär att en profylaktisk operation kan vara aktuell innan graviditet. Om någon av föräldrarna har sjukdomen är sannolikheten 50 % för det nyfödda barnet att ha ärvt anlaget för sjukdomen och det är praxis att testa nyfödda barn tidigt för att bedöma om barnet ärvt förälders mutation och om de är i behov av uppföljning och läkemedelsprofylax.


 

FYSISK AKTIVITET
 

På samma sätt som för individer utan Marfans syndrom är regelbunden motion viktig. Dynamiska aktiviteter utan för mycket anaerob belastning är att föredra. Kontaktsporter och sporter som kan ge plötsliga tryckförändringar och hög kärlbelastning ska undvikas för att skydda ögon och kärlsystemet. En bra tumregel vid löpning, cykling och andra aktiviteter är att hålla konversationstempo, det vill säga att man ska kunna prata samtidigt som man utför aktiviteten. På hemsidan för amerikanska Marfan foundation finns utförligare rekommendationer.

 

ICD-10

Marfans syndrom Q87.4

 

Referenser

Marfan foundation: Länk. Sök "physical activity/Z-score".

Svenska Marfanföreningen. Länk

VASCERN (European reference network for rare vascular disorders). Länk

Loeys B, Dietz H et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Gnet 47:476-85. Länk

Baumgartner H, Bonhoeffer P et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2915-57. Länk

Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018 Sep 7;39(34):3165-3241. Länk

Speed TC, Mathur VA et al. Characterization of Pain, Disability, and Psychological Burden in Marfan Syndrome. Am J Med Genet A. 2017 February ; 173(2): 315–323. Länk

Socialstyrelsen: Marfans syndrom. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8880