Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 18 november 2019, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Trombotisk trombocytopen purpura (TTP)

Uppdaterad: 2019-10-23
Specialistläkare Jun Su, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin/Karolinska Universitetssjukuset
ST-läkare, PhD Roland Fiskesund, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin (C2:66)/Karolinska Universitetslaboratoriet

Granskad av: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Förvärvad trombotisk trombocytopen purpura (TTP) är ett akut livshotande tillstånd som karaktäriseras av mikrotrombotisering i de minsta blodkärlen, kapillärerna. Detta leder till trombocytopeni, hemolytisk anemi, neurologiska symtom och organskador med dödlig utgång om inte behandling skyndsamt påbörjas.

Incidensen är cirka tre fall per miljon vuxen befolkning per år. Medianåldern vid diagnos är 41 år men sjukdomen kan uppkomma närsomhelst under livet och ofta hos tidigare friska individer. Det finns också en mycket ovanlig hereditär form av TTP där genen som kodar för enzymet ADAMTS13 är inaktiverat av olika mutationer.

Medfödd TTP debuterar ofta med ett skov i nyföddhetsperioden/barndomen eller vid graviditet när kroppen utsätts för extra stress och behovet av ADAMTS13 är ökat.


Etiologi

Förvärvad TTP är en autoimmun sjukdom som orsakas av neutraliserande auto-antikroppar mot enzymet ADAMTS13 vars funktion är att klyva von Willebrandfaktorn (vWF). Utan funktionellt ADAMTS13 bildas stora vWF-multimerer i mikrovaskulaturen som binder upp trombocyter och orsakar utbredd trombosbildning.

Den hemolytiska anemin är DAT-negativ och orsakas av att röda blodkroppar utsätts för hög mekanisk stress när de passerar genom områden med tromber i mikrovaskulaturen. I typiska fall är bilirubin och LD klart förhöjt medan haptoglobin är sänkt/omätbart. I blodutstryk ses typiska schistocyter.


 

SYMTOM
 

Sjukdomen debuterar vanligtvis med hemolytisk anemi och trombocytopeni hos en tidigare frisk individ. TTP kan dock också vara förenat med andra autoimmuna tillstånd såsom SLE. Ett observandum är att många patienter med nydebuterad TTP inte ter sig svårt sjuka och kan söka med ospecifika symtom såsom svaghet, yrsel, illamående eller tendens till att få blåmärken.

De mest typiska symtomen för TTP är:
 

  • Trötthet/dyspné

  • Petekier/blödning

  • Neurologiska symtom såsom huvudvärk, konfusion, TIA/stroke, krampanfall och medvetslöshet

  • Gastrointestinala symtom

  • Hjärtpåverkan (bröstsmärta, hjärtinfarkt, arytmier). Troponin T är ofta förhöjt och är förenat med hög mortalitetsrisk

  • 10 % av TTP-patienter debuterar med feber/frossa

  • Mild njurpåverkan som sällan kräver hemodialys



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 



UTREDNING
 

Laboratoriefynd av hemolytisk anemi och trombocytopeni hos patient som söker sjukvård med ovannämnda symtom bör genast föranleda misstanke om TTP om en annan uppenbar förklaring saknas.


Status
 

  • Neurologiskt status – fokalneurologi?
  • EKG – tecken på ischemi?
  • Inspektion av hudkostym – petekier?

Labb
 

  • Blodstatus (Hb, EVF, LPK och TPK) och retikulocyter
  • Na, K, kreatinin
  • PK-INR och APT-tid
  • D-dimer
  • Fibrinogen
  • Direkt Antiglobulin Test (DAT)
  • LD
  • Bilirubin
  • Haptoglobin
  • ADAMTS13-aktivitet
  • Blodutstryk för att påvisa schistocyter
  • Blododling vid feber och tecken till sepsis
  • Troponin T

Avföringsprov för Shiga-toxin och faecesodling är indicerat om patienten har svår diarré för att differentiera TTP gentemot HUS.

Sänkt ADAMTS13-aktivitet (< 10 %) är patognomont för TTP och detta prov krävs för att kunna särskilja TTP från andra trombotiska mikroangiopatier. Provet måste tas innan behandling påbörjas.


Bilddiagnostik

MR av hjärnan är lämpligt om patienten uppvisar neurologiska symtom. Det är ganska vanligt att TTP-patienter har små tysta hjärninfarkter och en majoritet av TTP-patienter får sekvele med nedsatt neurokognitiv förmåga.


 

BEHANDLING
 

Trombocyttransfusion ska endast ges vid pågående blödning eller operativt ingrepp, t ex insättning av dialyskateter (CDK) inför plasmaferesbehandling. I andra fall är trombocyttransfusion kontraindicerat vid TTP då de transfunderade trombocyterna ger upphov till ökad mikrotrombotisering.

TTP bör behandlas snarast möjligt med plasmaferes (plasmabyte) för att ta bort sjukdomsalstrande auto-antikroppar och tillföra nytt ADAMTS13. Vanligtvis krävs en plasmaferesbehandling om dagen tills trombocytnivån ligger stabilt inom det normala referensintervallet. Plasmaferes tillhandahålls vanligtvis av blodcentralen eller njurmedicinsk klinik och jourläkare på tillämplig klinik bör kontaktas omedelbart när TTP misstänks.

Administrering av färskfrusen plasma (FFP) för att tillföra nytt ADAMTS13 är indicerat som alternativ behandling om plasmaferes inte kan inledas akut. Försiktighet måste dock iakttas för att undvika övervätskning.

Utöver plasmaferesbehandling, insätts kortison för att minska antalet cirkulerande antikroppar mot ADAMTS13 och rituximab kan användas för att eliminera antikroppsbildande B-lymfocyter. Nyligen lanserades läkemedlet Caplacizumab som binder till vWF och blockerar dess interaktion med trombocyter. Behandling med Caplacizumab är kostsam men kan övervägas i svåra fall.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med TTP följs upp på specialistmottagning


 

PROGNOS
 

Förvärvad TTP är ett livshotande tillstånd som är förenat med hög mortalitet. Med snabb insättning av adekvat behandling överlever upp mot 90 %. Sjukdomen kan dock återkomma veckor, månader eller år efter att plasmaferesbehandlingen har avslutats. Återfallsfrekvensen är idag cirka 20 %. Oftast blir återfallen mindre allvarliga än den första TTP-episoden eftersom patienterna snabbt känner igen symtomen och söker vård. Patienter med medfödd TTP kräver livslång behandling med regelbundna plasma-infusioner för att substituera ADAMTS13.


 

REMISS
 

Patienter med misstänkt TTP ska skyndsamt remitteras till närmaste akutmottagning! Kontakt med hematologkonsult bör etableras så fort som möjligt.


 

ICD-10

Trombotisk mikroangiopati M31.1

 


Referenser

Socialstyrelsen: Trombotisk trombocytopen purpura. Länk

Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017 May 25. Länk

Kremer Hovinga JA, Coppo P, Lämmle B, Moake JL, Miyata T, Vanhoorelbeke K. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Nat Rev Dis Primers. 2017 Apr 6. Länk

Moak JL. Thrombotic Microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589-600. Länk

Page EE, Kremer Hovinga JA, Terrell DR, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv 2017; 1:590. Länk

Forzley BR, Sontrop JM, Macnab JJ, et al. Treating TTP/HUS with plasma exchange: a single centre's 25-year experience. Br J Haematol 2008; 143:100. Länk

Lotta LA, Mariani M, Consonni D, et al. Different clinical severity of first episodes and recurrences of thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2010; 151:488. Länk

Kremer Hovinga JA, Vesely SK, Terrell DR, et al. Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2010; 115:1500. Länk

Ahmad A, Aggarwal A, Sharma D, et al. Rituximab for treatment of refractory/relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Am J Hematol 2004; 77:171. Länk

Jasti S, Coyle T, Gentile T, et al. Rituximab as an adjunct to plasma exchange in TTP: a report of 12 cases and review of literature. J Clin Apher 2008; 23:151. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8819