Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 18 november 2019, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Diabetes typ 1, adjuvant behandling

Uppdaterad: 2019-10-10
Docent Åke Sjöholm, Medicinkliniken/Gävle sjukhus

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Diabetes mellitus typ 1 (T1D) är en kronisk sjukdom som typiskt karaktäriseras av en progressiv autoimmun destruktion av de insulinproducerande β-cellerna, något som på sikt resulterar i total insulinbrist. Patienter med T1D blir således livslångt absolut beroende av exogent insulin för sin överlevnad. T1D karaktäriseras emellertid inte bara av insulinbrist utan också ett överskott på det motreglerande hormonet glukagon, vilket leder till bl a ökad hepatisk glukosproduktion.

Fetma, med åtföljande insulinresistens, är inte bara ett problem vid diabetes mellitus typ 2 (T2D) utan även hos många patienter med T1D. Det är visat att strikt glykemisk kontroll minskar risken för fr a mikrovaskulära senkomplikationer, men ju lägre man pressar HbA1c desto större är risken för hypoglykemi, vilket även menligt påverkar compliance och glykemisk måluppfyllelse. Enbart insulin är heller inte av andra skäl ett idealiskt sätt att behandla T1D - hyperglukagonemin påverkas endast delvis och patienter som redan är överviktiga riskerar ytterligare viktuppgång.

En idealisk adjuvant behandling av T1D skulle:
 

  • Förbättra HbA1c utan att orsaka hypoglykemi
  • Korrigera α-cellsdysfunktionen/hyperglukagonemin
  • Ge viktnedgång hos överviktiga/obesa patienter
  • Minska risken för makrovaskulära senkomplikationer av diabetessjukdomen


BEHANDLING
 

Notera att inget läkemedel i Sverige förutom insulin och dess analoger hittills har T1D som godkänd behandlingsindikation - men sedan dryg en månad kan SGLT2 hämmaren Forxiga (dapagliflozin) 5 mg ges med subvention på speciella indikationer enligt Läkemedelsverket och kan också skrivas ut på recept på denna styrka enligt TLV och då med subvention. Det är en lägre styrka än 10 mg som ges vid typ 2 diabetes p g a den ökade risken för diabetes ketoacidos vid typ 1 diabetes

 

Metformin

Genom sin primära verkningsmekanism, minskad hepatisk glukosproduktion, ges ofta metformin till natten till överviktiga patienter med T1D för att förbättra fasteglykemin. Detta som ett alternativ till ökad insulindos för att förhindra ytterligare viktuppgång. I studier har visats att metformin signifikant minskar insulinbehovet (med 6–7 enheter per dygn) parallellt med en liten viktnedgång men utan signifikant effekt på HbA1c eller hypoglykemirisk.


GLP-1-receptoragonister
 

Det finns även kombinationspreparat med långverkande insulinanalog och liraglutid (Xultophy) samt långverkande insulinanalog och lixisenatid (Suliqua).

Dessa läkemedel mot T2D har flera egenskaper som är attraktiva även vid behandling av T1D:
 

  • Minskad aptit med resulterande viktnedgång vilket i sin tur kan ge sänkt blodtryck och förbättrad lipidprofil
  • Hämmad ventrikeltömning
  • Hämmad glukagonsekretion
  • Förbättrad glukosstimulerad insulinsekretion (det sistnämnda kan vara av relevans vid tidig T1D/LADA).

I kliniska studier med patienter med T1D har GLP-1-receptoragonister (Byetta, Victoza) visats ge viktnedgång och minskat insulinbehov med antingen förbättrad eller oförändrad glykemisk kontroll. Viktnedgången (2,2–6,6 %) blir vanligen märkbar efter blott 4 veckor och når ett maximum efter 10–12 veckors behandling. I flertalet studier noterades även ett minskat behov av basinsulin (0–49 %) och måltidsinsulin (11–46 %). Saxenda (3 mg liraglutid), godkänt mot fetma men ännu inte subventionerat i Sverige, bör kunna användas till de T1D-patienter som även lider av obesitas.


DPP4-hämmare
 

Samtliga preparat finns också i kombinationstabletter med Metformin.

Flertalet studier visar en liten/måttlig effekt på HbA1c utan ökad hypoglykemirisk, neutral effekt på kroppsvikten och ingen påverkan på insulinbehovet. Genom sin verkningsmekanism har DPP4-hämmare (liksom GLP-1-receptoragonister) inte någon negativ inverkan mot motreglerande hormoner (inklusive glukagon) under hypoglykemi. Mot bakgrund av lovande prekliniska resultat, genomgår såväl DPP4-hämmare som GLP-1-receptoragonister för övrigt kliniska prövningar vid LADA och nydebuterad T1D med förhoppningen att se en sjukdomsmodifierande effekt (förlängd remissionsfas) genom trofiska och anti-apoptotiska effekter på de insulinproducerande β-cellerna.



Pioglitazon

Pioglitazon (Actos, Competact [den senare kombinationstablett med Metformin]).

Dokumentationen för pioglitazon, en PPAR-γ-agonist, vid T1D är sparsam. Tillgängliga studier visar en mycket modest nytta som, balanserat mot t ex ökad risk för frakturer, sammantaget indikerar att pioglitazon inte kan rekommenderas som adjuvant behandling mot T1D.


SGLT2-hämmare
 

Samtliga finns också i kombinationstabletter med Metformin.

Helt nyligen godkände EMA Forxiga som adjuvans till insulin för behandling av vuxna patienter med T1D med BMI > 27 kg/m2 som är svårinställda trots optimal terapi med höga doser av insulin. Svenska TLV har nu beslutat att subventionera Forxiga 5 mg som adjuvans till insulin mot T1D och detta läkemedel går nu således att skriva ut på recept till patienter med T1D.

EMA varnar dock för risken att utveckla euglykemisk diabetisk ketoacidos (DKA) och påpekar att:
 

  • Dessa patienter dels ska skötas av specialistläkare, som under behandlingen med adjuvans söker optimera insulinbehandlingen.

  • Dels att patienterna ska kunna och förstå behovet av att själva mäta B-ketoner.

Mot bakgrund av de imponerande effekter på mortalitet och kardiovaskulär morbiditet som dokumenterats med vissa SGLT2-hämmare vid T2D, kan det vara lockande att även förskriva dessa vid T1D. Kliniska prövningar har gjorts och görs med SGLT2-hämmare vid T1D. Detta är dock vanskligt p g a risken för euglykemisk diabetisk ketoacidos (DKA). Gör man det ändå krävs att man verkligen förstår ketogenesens fysiologi samt noggrant informerar och monitorerar patienten. Generellt bör denna typ av användning endast göras av erfarna läkare som är väl förtrogna med risker och biverkningar. Teoretiskt skulle en kombination av SGLT2-hämmare och antingen GLP-1-receptoragonist eller DPP4-hämmare (Glyxambi, Qtern, Steglujan) vara mer attraktiv då de senare klasserna minskar ökningen av det ketogena hormonet glukagon som SGLT2-hämmare orsakar.

Man måste undvika att förskriva SGLT2-hämmare till riskpatienter, såsom de med:
 

  • Ätstörningar
  • Alkoholproblematik
  • Insulinpump
  • LCHF-ätare
  • Upprepade DKA
  • Lågt insulinbehov

DKA är ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd och det är mycket viktigt att avsevärd möda läggs på att informera och utbilda patienter som förskrivs SGLT2-hämmare om risksituationer för (alkohol, kalorifattig/ketogen kost, fasta, minskad insulindos, täta hypoglykemier, allvarliga infektioner, kirurgi m m) och symtom (illamående, kräkningar, magont, törst, förvirring även vid normalt blodsocker m m) på DKA som bör föranleda akut sjukvårdskontakt.

Doserna av SGLT2-hämmare måste också hållas låga. Många patienter mäter själva B-ketoner och SGLT2-hämmarbehandlade patienter skall förses med B-ketonmätare och anmodas att mäta på liberala indikationer, även vid väsentligen normalt blodsocker. Ett informationskort av den typ som vissa läkemedelsföretag tillhandahåller, och som bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer, kan med fördel ges till dessa patienter för att förstärka den muntliga informationen. Vid måttlig ketonemi (< 1,5 mmol/l) kan patienterna själva förhindra progress genom stort intag av vätska och kolhydrater så att ordinarie insulindos kan bibehållas och uppehåll görs med SGLT2-hämmaren, tillsammans med telefonkontakt med ordinarie/jourhavande vårdgivare, samt förstås tät (var/varannan timme) monitorering av ketonemin. Vid mer uttalad ketos eller osäkerhet bör på vida indikationer naturligtvis akutsjukvård direkt uppsökas för i.v. vätska och insulin.
 

Se PM - normoglykemisk ketoacidos




UPPFÖLJNING
 

Bör monitoreras regelbundet:
 

  • Blodglukosprofil
  • HbA1c
  • Övriga kända och behandlingsbara angiopatiska riskfaktorer:
    - Vikt
    - Midjemått
    - Blodtryck
    - Lipider
    - Mikroalbuminuri


ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
Diabetes mellitus typ 1 med hypoglykemi utan koma E10.6A
Överproduktion av glukagon E16.3
Insulinresistens E16.8F
Fetma, ospecificerad E66.9

 


Referenser

Frandsen CS, Dejgaard TF, Madsbad S, Holst JJ. Non-insulin pharmacological therapies for treating type 1 diabetes. Expert Opin Pharmacother. 2018 Jun;19(9):947-960. Länk

Lebovitz HE. Adjunct therapy for type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2010 Jun;6(6):326-34. Länk

Harris K, Boland C, Meade L, Battise D. Adjunctive therapy for glucose control in patients with type 1 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018 Apr 27;11:159-173. Länk

Frandsen CS, Dejgaard TF, Madsbad S. Non-insulin drugs to treat hyperglycaemia in type 1 diabetes mellitus. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Sep;4(9):766-780. Länk

Dubé MC, D'Amours M, Weisnagel SJ. Beyond glycaemic control: A cross-over, double-blinded, 24-week intervention with liraglutide in type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):178-184. Länk

George P, McCrimmon RJ. Potential role of non-insulin adjunct therapy in type 1 diabetes. Diabet Med. 2013 Feb;30(2):179-88. Länk

Holst JJ, Holland W, Gromada J, et al. Insulin and glucagon: partners for life. Endocrinology. 2017;158:696-701. Länk

Unger RH, Cherrington AD. Glucagonocentric restructuring of diabetes: a pathophysiologic and therapeutic makeover. J Clin Invest. 2012;122:4-12. Länk

Staels F, Moyson C, Mathieu C. Metformin as add-on to intensive insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2017 Oct;19(10):1463-1467. Länk

Priya G, Kalra S. A review of insulin resistance in type 1 diabetes: Is there a place for adjunctive metformin? Diabetes Ther. 2018;9(1):349-361. Länk

Gutniak M, Orskov C, Holst JJ, Ahrén B, Efendic S. Antidiabetogenic effect of glucagon-like peptide-1 (7-36)amide in normal subjects and patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1992 May 14;326(20):1316-22. Länk

Dupre J, Behme MT, Hramiak IM, McFarlane P, Williamson MP, Zabel P, McDonald TJ. Glucagon-like peptide I reduces postprandial glycemic excursions in IDDM. Diabetes. 1995 Jun;44(6):626-30. Länk

Dejgaard TF, Frandsen CS, Holst JJ, Madsbad S. Liraglutide for treating type 1 diabetes. Expert Opin Biol Ther. 2016;16(4):579-90. Länk

Akturk HK, Rewers A, Garg SK. SGLT inhibition: a possible adjunctive treatment for type 1 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018 Aug;25(4):246-250. Länk

Pozzilli P, Leslie RD, Peters AL, Buzzetti R, Shankar SS, Milicevic Z, Pavo I, Lebrec J, Martin S, Schloot NC. Dulaglutide treatment results in effective glycaemic control in latent autoimmune diabetes in adults (LADA): A post-hoc analysis of the AWARD-2, -4 and -5 Trials. Diabetes Obes Metab. 2018 Jun;20(6):1490-1498. Länk

Zhao Y, Yang L, Xiang Y, Liu L, Huang G, Long Z, Li X, Leslie RD, Wang X, Zhou Z. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin maintains β-cell function in patients with recent-onset latent autoimmune diabetes in adults: one year prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2014 May;99(5):E876-80. Länk

Danne T, Garg S, Peters AL, Buse JB, Mathieu C, Pettus JH, Alexander CM, Battelino T, Ampudia-Blasco FJ, Bode BW, Cariou B, Close KL, Dandona P, Dutta S, Ferrannini E, Fourlanos S, Grunberger G, Heller SR, Henry RR, Kurian MJ, Kushner JA, Oron T, Parkin CG, Pieber TR, Rodbard HW, Schatz D, Skyler JS, Tamborlane WV, Yokote K, Phillip M. International consensus on risk management of diabetic ketoacidosis in patients with type 1 diabetes treated with sodium-glucose cotransporter (SGLT) inhibitors. Diabetes Care. 2019 Feb 6. pii: dc182316. doi: 10.2337/dc18-2316. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30728224. Länk

Sjöholm Å. Adjuvant behandling vid diabetes typ 1 – en översikt. Läkartidningen. 2019;116:FMUW Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8787