Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 14 oktober 2019, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Elektrodfri pacemaker

Uppdaterad: 2019-08-08
Överläkare Peter Magnusson, VO Kardiologi/Gävle/Region Gävleborg

Granskad av: Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Ett konventionellt pacemakersystem består av pulsgenerator och en eller flera elektroder. Pulsgeneratorn är vanligen placerad nedanför nyckelbenet under huden eller pektoralismuskeln. Till pulsgeneratorn ansluts elektroden eller elektroderna som är fixerade i endokardiet i höger kammare, och om behov föreligger även i höger förmak. Eftersom elektroderna är placerade i blodbanan krävs venös access vilket är förenat med risk för:
 

  • Accidentell artärpunktion
  • Pneumothorax
  • Nervskada
  • På sikt trombos/ocklusion

Fixeringen i hjärtväggen kan innebära risk för perforation och tamponad. Transvenösa elektroder riskerar att dislocera eller sluta fungera till följd av skada på elektrodisoleringen eller kabelbrott.

Pacemakersystemet utgör ett främmande material i kroppen och det finns sålunda risk för bakteriell infektion. Denna typ av endokardit kräver i regel extraktion av hela systemet vilket är förenad med risk och är dessutom kostsamt. Själva pulsgeneratorn kan upplevas som besvärande, den kan skava och kan upplevas som kosmetiskt missprydande.

Mot bakgrund av de komplikationer som är förknippade med transvenösa pacemakersystem är det därför välkommet med utveckling av en så kallad elektrodfri pacemaker. Elektrodfria pacemakers är godkända för kliniskt bruk sedan 2013 och i USA sedan 2016.
 

PM "ICD (implantable cardioverter defibrillator) och biventrikulär pacing (CRT-P/CRT-D)"

PM "Pacemaker"



TEKNISK PRESTANDA OCH OPERATIONSPROCEDUR
 

I Sverige används företrädesvis Micra som saluförs av Medtronic. Micran mäter 26 x 7 mm och placeras direkt i höger kammare via ena ljumskvenen med en 23-French införingsinstrument. Knappt ett hundratal Micra har hittills implanterats i Sverige.

Det andra intrakardiella pacemakersystemet är Abbotts Nanostim och en tunnare kaliber av införingsinstrument (18-French) används. Storleken på Micra respektive Nanostim är mindre än en tiondel av en konventionell pacemaker och väger 2 g trots att de innehåller teknologi för sändning utöver batteri. Batteriet anses hålla under 12 år vilket är fullt jämförbart med konventionell pacemaker. Båda fabriken har visat god teknisk prestanda avseende stimuleringströsklar, avkänning samt komplikationsrisk. Emellertid saknas långtidsuppföljningar av större patientvolymer.

De bägge systemen har olika sätt att fästas i trabekelverket. Micra fästs genom krokar som fälls ut medan Nanostim skruvas fast. I en uppföljning av Nanostim förekom 1,6 % perforationer. Det förefaller som risken för komplikationer är lägre hos operatörer med lång erfarenhet. Redan efter några månader endotelialiseras systemet. Det är troligen gynnsamt från infektionssynpunkt men försvårar extraktion. I en uppföljning av Micra krävdes revision i 1,4 % av fallen vilket utgör en fjärdedel av förväntat jämfört med konventionella pacemakersystem. Om det inte går att extrahera systemet kateterburet kan det kvarlämnas eller i särskilda fall extraheras genom öppen hjärtkirurgi.


 

INDIKATION
 

I dagsläget bör elektrodfri pacemaker reserveras för VVI-indikation. Enligt svenska pacemakerregistret utgör det knappt 20 % av samtliga nyimplanterade pacemakersystem på bradykardiindikation. Gruppen VVI-system utgörs av patienter med permanent förmaksflimmer men det går också att överväga då behovet av pacing förväntas bli mycket lågt och problem med s k pacemakersyndrom därmed ringa. Eftersom priset uppgår till ca 70000 kr, d v s 7 gånger mer än konventionella system, och erfarenheten i landet är alltjämt liten förväntas fortsatt återhållsamhet i väntan på långtidsdata. Europeiska kardiologföreningens riktlinjer från 2013 avseende pacemakerbehandling innefattar inte elektrodfri pacemaker.

Mot bakgrund av detta bör en reserverad inställning finnas och dessa system användas företrädesvis i utvalda fall. Förutom en etablerad indikation för VVI-system kan det vara:
 

  • Särskilda grupper där subkutan implanterbar kardiell defibrillator (S-ICD) bör övervägas:
    - Svårighet med kärlaccess (exempelvis ocklusion)
    - Avvikande kärlanatomi (medfödda eller förvärvade)
    - Arteriovenös fistel för hemodialys

  • Vid särskild hög risk för endokardit:
    - Diabetes
    - Hemodialys
    - Immunsuppression
    - Tidigare pacemakerinfektion/endokardit

Den låga förekomsten av systeminfektion i elektrodfria pacemakersystem anses bero på mindre exponerade yta och lokalisation enbart i hjärtat.


 

FRAMTIDA ANVÄNDNING
 

Elektrofria pacemakers är i det närmaste förbehållna implantation i höger kammare. Utveckling och utvärdering av system som kan kommunicera mellan varandra skulle möjliggöra DDD-system som utgör den övervägande andelen system. Det finns dock ett fåtal fall där hybridlösningar med konventionella system prövats. Hjärtresynkroniseringsterapi, s k CRT, går att kombinera med elektrodfri pacing. WiSE-CRT innebär att ett riskornsstort implantat placeras endokardiellt i vänsterkammaren och en sedvanligt placerad pulsgenerator under huden överför ultraljudsvågsgenererad energi till implantatet som omvandlar detta till elektricitet för stimulering. I de fall där vänsterkammarelektrod misslyckats eller inte är anatomiskt möjlig kan en sådan lösning vara tilltalande.

För de breda indikationerna (bradykardi) skulle långtidsuppföljningar som kan bekräfta låg komplikationsrisk innebära en ökad användning.
 


Referenser

Roberts PR, Clementy N, Al Samadi F, et al. A leadless pacemaker in the real-world setting: the Micra Transcatheter Pacing System Post-Approval Registry. Heart Rhythm. 2017;14(9):1375-9. Länk

Duray GZ, Ritter P, El-Chami M, et al; Micra Transcatheter Pacing Study Group. Long-term performance of a transcatheter pacing system: 12-month results from the Micra Transcatheter Pacing Study. Heart Rhythm. 2017;14(5):702-9. Länk

Grubman E, Ritter P, Ellis CR, et al; Micra Transcatheter Pacing Study Group. To retrieve, or not to retrieve: system revisions with the Micra transcatheter pacemaker. Heart Rhythm. 2017;14(12):1801-6. Länk

Afzal MR, Daoud EG, Cunnane R, et al. Techniques for successful early retrieval of the Micra transcatheter pacing system: a worldwide experience. Heart Rhythm. 2018;15(6):841-6. Länk

Reddy VY, Exner DV, Cantillon DJ, et al; LEADLESS II Study Investigators. Percutaneous implantation of an entirely intracardiac leadless pacemaker. N Engl J Med. 2015;373(12):1125-35. Länk

Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34(29):2281-329. Länk

Reddy VY, Miller MA, Neuzil P, et al. Cardiac resynchronization therapy with wireless left ventricular endocardial pacing: the SELECT-LV Study. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2119-29. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8656