Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 12 november 2019, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Bilirubin

Uppdaterad: 2019-07-02
ST-läkare Mohammed Hadi, Klinisk Kemi, Diagnostikcentrum/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Bilirubin bildas genom att fagocyterande celler inom det retikuloendoteliala systemet bryter ned hemdelen i hemoglobin. Detta bilirubin är olösligt i vatten och transporteras därför bundet till albumin. Fria fettsyror och vissa läkemedel kan konkurrera med bilirubin om bindningsställena på albumin. I levern konjugeras bilirubinet med glukuronsyra m h a enzymet UDP-glukuronosyltransferas 1A1 och blir då vattenlösligt. Därefter sker utsöndring till gallan via en energiberoende membrantransport. En del bilirubin läcker tillbaka till blodbanan och konjugerat bilirubin kan då utsöndras via urinen. Normalt utgör konjugerat bilirubin mindre än 20 % av totalbilirubin i plasma hos vuxna. En liten del av det konjugerade bilirubinet binds kovalent till albumin (s k delta-bilirubin) och har då samma halveringstid som albumin (ca 20 dygn, jämfört med ca 4 dygn för konjugerat bilirubin). Detta kan ge en långsam normalisering av bilirubinkoncentrationen, trots framgångsrik behandling. Delta-bilirubin kan utgöra upp till 90 % av totalbilirubin hos patienter med långvarig gallstas.


Biologisk variation

Den individuella variationen i leverns förmåga att ta upp och konjugera bilirubin är stor. Män har i medeltal 10 % högre värden än kvinnor. Det finns även en intraindividuell biologisk variation. Bilirubin visar tydlig dygnsvariation med nedgång på eftermiddagen. Vid tolkning av hyperbilirubinemi har dock dygnsvariationen i regel liten betydelse.

Leverns reservkapacitet för konjugering av bilirubin är stor hos vuxna och det krävs därför ofta en kraftig reducering av levercellmassan för att denna ska underskridas.

 

Bilirubin hos det nyfödda barnet

Hos nyfödda stiger det okonjugerade bilirubinet under de första levnadsdagarna därför att levern inte förmår ta upp och konjugera allt det bilirubin som bildas vid den nyföddes ökade blodkroppsdestruktion. Denna ökning av bilirubin kallas för fysiologisk ikterus, vilket oftast når en kulmen inom 3–5 dagar och kvarstår mindre än två veckor efter födseln. Eftersom blodhjärnbarriären hos nyfödda och framför allt prematurer inte är färdigutvecklad kan bilirubinnivåerna bli höga intracerebralt. Hos prematura, vid lågt plasma-albumin, acidos eller vid förekomst av ämnen som konkurrerar med bilirubin om bindningsställena på albumin (t ex antibiotika) föreligger viss risk för neurologiska skador vid lägre nivåer av bilirubin och gränserna för behandling måste sänkas med 50-100 µmol/L eller mer. Ett okonjugerat plasma-bilirubin på < 350 μmol/l är hos ett friskt, fullgånget barn inte förenat med risk för hjärnskada. Fototerapi används i behandlingen för att omvandla okonjugerat bilirubin (men inte konjugerat bilirubin) till lumirubin vilken är en vattenlöslig isomer av bilirubin som sedan utsöndras via galla eller urin.

 

Pris för prov

5–17 kr


 

INDIKATIONER
 

  • Misstanke om lever- och/eller gallvägssjukdom
  • Utredning och uppföljning av hemolytiska tillstånd
  • Gradering och behandlingskontroll vid ikteriska tillstånd
  • Utredning av neonatal ikterus (ofta ett rutinprov på nyfödda)
  • Misstanke om pankreassjukdomar (pankreatit och pankreascancer)


TOLKNING
 

Den gulaktiga färgen vid ikterus är orsakad av en ansamling av okonjugerat bilirubin i huden, konjunktiva och andra slemhinnor. Ikterus ses först när bilirubin överstiger ca 50 μmol/L. Ökad utsöndring av konjugerat bilirubin färgar urinen brun.

För fullständig tolkning krävs att bilirubinkoncentrationen i plasma eller serum kombineras med andra laboratorieanalyser såsom t ex ALP, ALAT, γ-GT, haptoglobin, immunologiska tester eller bilddiagnostik.


Okonjugerad hyperbilirubinemi

> 80 % av totalt bilirubin är okonjugerat.

En förhöjd halt av totalt bilirubin med lägre grad av konjugerat bilirubin ses vid ökat sönderfall av erytrocyter (hemolytiska tillstånd). En mild ikterus (P-Bilirubin < 100 µmol/l) samt okonjugerad hyperbilirubinemi talar för hemolys eller ärftlig konjugeringsdefekt som vid Gilberts syndrom eller mer ovanliga former av ärftliga konjugeringsdefekter såsom Crigler-Najjars sjukdom. Gilberts syndrom förekommer hos 5-7 % av befolkningen.

Vid hemolys behöver hemomsättningen ofta tredubblas för att bilirubinnivån i plasma skall passera övre referensgränsen.


Konjugerad hyperbilirubinemi

Förhöjt totalt bilirubin med > 20–30 % konjugerat bilirubin eller enbart förhöjt konjugerat bilirubin.

En uttalad ikterus indikerar levercellskada och/eller intra- eller extrahepatisk gallstas. Dessa sjukdomstillstånd leder till ett ökat läckage av bilirubin från levern tillbaka till blodbanan. Bilirubinnivån kan stiga snabbt och i båda fallen kan graden av konjugering variera inom ett stort intervall. Konjugerat bilirubin kan vara förhöjt även om totalbilirubin är normalt. Detta förekommer vid lätt levercellskada och lätt gallstas och kan ses exempelvis i efterförloppet av hepatit.

Konjugerad hyperbilirubinemi kan även delas in i:
 

  • Hepatisk
    T ex vid virus-, eller alkoholorsakad hepatit, toxisk leverskada, sepsis, primär biliär cirros, Wilsons sjukdom eller intrahepatisk tumör. Ovanliga orsaker till isolerad förhöjning av konjugerat bilirubin är Dubin-Johnsons och Rotors syndrom.

  • Posthepatisk
    T ex vid koledokussten, gallgångsatresi, gallgångsstriktur eller malignitet i pankreas eller gallgångarna.


Ikterus hos nyfödda

Hyperbilirubinemi är oftast orsakad av fysiologisk ikterus. Högre nivåer kan tala för immunisering eller bakteriell infektion. Om ikterus kvarstår mer än 2–3 veckor efter födseln måste man fundera på andra orsaker till hyperbilirubinemin samt komplettera med analys av konjugerat bilirubin.

Orsaker till okonjugerad hyperbilirubinemi är t ex kefalhematom, bröstmjölksinducerad ikterus, sfärocytos, thalassemier, glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist och hypotyreos.

Konjugerad hyperbilirubinemi (> 5-10 % av totalt bilirubin) ses t ex vid infektioner, hepatit, gallvägsatresi, alfa1-antitrypsinbrist och vissa metabola sjukdomar. Vid flera av dessa tillstånd är snabb diagnostik väsentlig för att förhindra allvarliga konsekvenser. Gallvägsatresi som opereras i tidigt stadium förbättrar prognosen betydligt och levertransplantation kan då ofta undvikas.


Faktorer som påverkar och relevanta felkällor
 

  • Exponering av blodprov för direkt solljus under cirka 1 timme sänker totalt bilirubin med 50 %. Inomhusljus under 2–3 timmar sänker totalt bilirubin signifikant.

  • Vissa analytiska metoder störs av in vitro hemolys.

  • Indocyaningrönt (kontrastmedel) interagerar ofta kraftigt med metoderna och ger falskt höga bilirubinvärden.

  • Totalbilirubin ökar vid fasta. Däremot sänker aktiv och passiv rökning bilirubinnivån något.

Analytiska metoder
 

  • Diazo-metod
    Den vanligaste metoden för att mäta bilirubin. S k direktmätning används för mätning av konjugerat bilirubin.

  • Vanadin oxidas-metod
    En nyare metod baseras på oxidation av bilirubin m h a vanadin. Mindre känslig för in vitro hemolys.

  • Direkt spektrofotometrisk mätning
    Denna metod fungerar bäst vid okonjugerad hyperbilirubinemi. Konjugerat bilirubin går ej att mäta separat.

  • Microslide-teknologi (torrkemi)
    Detta är en skiktad torr teknik som möjliggör separata reaktionsdomäner anpassade för mätning av okonjugerat eller konjugerat bilirubin. Medbestämmer ej delta-bilirubin.

  • Transkutan mätning
    En icke invasiv metod för analys av bilirubin som kan användas som ett screeningtest och för uppföljning av hyperbilirubinemi hos nyfödda.


Referenser

Theodorsson E, Löwbeer C, Ridefelt P, et al. Kapitel 12, Digestionsorganens sjukdomar. I: Berggren Söderlund M, Theodorsson E (redaktörer). Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin. 10:e uppl. Lund: Studentlitteratur. 2018.470-2

Friis-Liby I, Wallerstedt S, Marschall H-U. Ikterus och kolestas, Läkartidningen, 2012:109(46);2093-6. Länk

Norman M, Foyn Bruun C, Karlsson H et al. Neonatal Hyperbilirubinemi. Svenska Neonatalföreningens vårdprogram, Version 1, 2008-10-17. Länk

Pocock SJ, Ashby D, Shaper A G et al. Diurnal variations in serum biochemical and haematological measurements. J Clin Pathol. 1989;42(2):172–179. doi:10.1136/jcp.42.2.172. Länk

Cappellini M D, Lo F S, Swinkels W. Chapter 38, Hemoglobin, Iron, Bilirubin. Rifai N, Horvath A R, Wittwer C T (editors). In: Tietz text book of clinical chemistry and molecular diagnostics. 6th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2018. 765-75

Barrett KE, Chapter 13, Bilirubin Formation and Excretion by the Liver. In: Gastrointestinal Physiology, 2:d ed. New York: McGraw-Hill; 2014.

B H Meyer, H E Scholtz, R Schall, F O Müller, H K Hundt, J S Maree, The effect of fasting on total serum bilirubin concentration. Br J Clin Pharmacol, 1995; 39:169-71. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8608