Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 15 oktober 2019, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Evidensbaserad medicin (EBM) - Kritisk granskning

Uppdaterad: 2019-05-26
Med dr, ST-läkare Mattias Brunström, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Norrlands Universitetssjukhus
Professor, överläkare Per Wester, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Umeå Universitet
Docent, överläkare Bo Carlberg, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin/Umeå Universitet

Granskad av: Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Som kliniskt verksam läkare är det viktigt att kunna läsa och tolka studier av behandlingseffekt. Inom de flesta specialiteter sker en snabb utveckling och nya behandlingsalternativ presenteras ständigt. Även den som inte aktivt söker information erhåller sådan via läkemedelskommittéer, företag, kollegor och patienter. För att kunna förhålla sig till den information som presenteras krävs kunskap om olika studietyper och egenskaper som gör studier mer eller mindre tillförlitliga.


 

EVIDENSHIERARKI FÖR BEHANDLING
 

I samband med framväxten av EBM (se PM EBM - översikt) och utvecklingen av systematiska översikter (se PM EBM - systematiska översikter) har en allmänt accepterad hierarki för studier av behandlingseffekt vuxit fram. Denna presenteras ofta som en pyramid (Figur 1).
 

fig1_kritiskgranskning.jpg

Figur 1. Evidenshierarki för behandlingsstudier

Syftet med evidenspyramiden är att på ett enkelt sätt illustrera tillförlitligheten hos olika studieformer. Hierarkin bygger på de olika studietypernas förmåga att påvisa kausalsamband. Randomiserade experiment (se PM EBM - RCT) anses överlägsna andra studietyper eftersom dessa per definition är fria från förväxlingsfaktorer (engelska confounding). Systematiska översikter (se PM EBM - systematiska översikter) anses mer pålitliga än enskilda RCTs eftersom de har större statistisk styrka och dessutom inkluderar en kritisk granskning av den sammanlagda evidensen.

Vid kritisk granskning av behandlingsstudier bör läsaren ställa sig ett antal frågor. Dessa kan didaktiskt delas in i tre kategorier:
 

  • Intern validitet
  • Extern validitet
  • Tolkning av behandlingseffektens storlek och precision

Intern och extern validitet berörs nedan, för tolkning av behandlingseffekt hänvisas till översikten ”EBM – tolkning av resultat)”.


 

INTERN VALIDITET


En bedömning av intern validitet handlar om att skatta risken för bias, d v s systematiska avvikelser från det faktiska sambandet mellan behandling och effekt. För randomiserade kliniska studier finns en rad faktorer som man bör beakta:
 

  • Genomfördes randomiseringen korrekt?
    - Ibland kan fördelning enligt födelsedata, besöksordning eller t o m adress presenteras som randomisering, men sådan fördelning kan medföra viktiga skillnader mellan grupperna.

  • Var det någon skillnad mellan grupperna vid studiens början?
    - Jämför relevanta data i tabellen med patientkaraktäristika!

  • Var studiedeltagarna blindade för vilken behandling de erhöll?
    - Patienterna?
    - Personalen?
    - De som analyserade utfallen? (engelska outcome assessors)

  • Hur stort var bortfallet i respektive grupp?
    - Analyserades eventuellt bortfall enligt intention-to-treat eller per protocol? (se PM EBM - RCT)

  • Rapporterades alla kliniskt relevanta utfall?
    - Jämför resultat- och metoddel i artikeln! Vilka utfall hade man vid registrering av studien i exempelvis Clinicaltrials.gov planerat att undersöka?
    - Saknas något som vore av kliniskt intresse?

  • Blev studien avbruten i förtid?
    - Studier som avbryts på grund av positivt utfall riskerar att överskatta behandlingseffekten.

  • Hur finansierades studien?
    - Hade finansiären någon roll i design eller analys av data?

Samtliga faktorer ovan har associerats med bias i meta-epidemiologiska studier, och analyseras rutinmässigt för varje enskild studie vid genomförandet av en systematisk översikt. Resultaten av sådana analyser i systematiska översikter presenteras ofta i en risk of bias-tabell.

Vi vill poängtera att publikation i högt rankade tidskrifter inte på något sätt garanterar kvalitén på en studie, även om risken att stöta på studier av undermålig kvalitet är större i andra tidskrifter. Det är därför av största vikt att som läsare/granskare själv kunna ställa dessa frågor. Vi vill också poängtera att även om vissa aspekter ovan anses omöjliga att tillgodose, exempelvis blindning vid vissa kirurgiska ingrepp, så medför avvikelser likväl en risk för bias och resultaten skall tolkas mer försiktigt.


Observationsstudier

Den avgörande skillnaden mellan randomiserade kliniska studier och observationsstudier är att de senare riskerar att få snedvridna resultat p g a sammanblandning av orsaksfaktorer (engelska confounding).

Confounding uppstår när en eller flera faktorer påverkar utfallet och samtidigt är associerade med behandlingen eller riskfaktorn som avses studeras. Ett klassiskt exempel är att risken för lungcancer är högre hos de som dricker alkohol jämfört med de som inte dricker alkohol. Detta förklaras av att de som dricker alkohol i större utsträckning röker än de som inte dricker alkohol. Det är alltså inte alkoholen i sig som orsakar lungcancer, sambandet beror på rökningen som då är att betrakta som en förväxlingsfaktor (Figur 2).
 

fig2_kritiskgranskning.jpg

Figur 2. Rökning som förväxlingsfaktor/störfaktor i en studie av orsakssamband mellan alkohol och lungcancer.

Kritisk granskning av observationsstudier kräver ofta betydligt mer av läsaren/granskaren. Förutom goda medicinska kunskaper krävs orienterande kunskaper om de statistiska metoder som används. Viktiga punkter att beakta är:
 

  • Hur valdes studiedeltagarna ut?
    - Skedde ett slumpmässigt urval eller är studien populationsbaserad?
    - Om urval skett på basen av en egenskap som är associerad med behandling och utfall finns risken att introducera selektionsbias.

  • Vilka förväxlingsfaktorer (confounders) togs det hänsyn till?
    - Hur har förväxlingsfaktorerna hanterats?
    - Finns det kända riskfaktorer som inte har tagits med i analysen?

  • Hur följdes deltagarna upp?
    - Hur säkerställdes registrering och validering av utfallen?
    - Hur stort var bortfallet?

Intern validitet i observationsstudier handlar alltså om att kompensera så gott det går för att analyserna inte är randomiserade. Det är värt att notera att även om analyserna utgår från en oselekterad population och justerar för kända förväxlingsfaktorer så kvarstår problemet med möjliga dolda förväxlingsfaktorer, vilka undviks vid RCTs.


 

EXTERN VALIDITET
 

Att bedöma extern validitet handlar om att skapa sig en uppfattning om hur tillämpbara resultaten från en studie är i klinisk praxis. Detta innebär en jämförelse av följande faktorer mellan studien och din kliniska verklighet:
 

  • Patientunderlag
  • Behandling
  • Kontroll
  • Utfall
  • Uppföljningstid

(Minnesregel PICOT, efter engelskans Patient Intervention Control Outcome Time)

Om den interna validiteten generellt är högre för RCTs än för observationsstudier, så är den externa validiteten observationsstudiernas styrka. Särskilt bra står sig nordiska populationsbaserade studier tack vare alla hälsodata- och kvalitetsregister med utmärkt täckningsgrad.


Patientunderlag

Innan du applicerar forskningsresultat på dina patienter bör du fråga dig om studiedeltagarna liknar den patient du har framför dig. Deltagare i kliniska studier är ofta starkt selekterade för att maximera nyttan och minska biverkningarna. Äldre, kvinnor och multisjuka är grupper som systematiskt diskrimineras. Om den patient du träffar inte motsvarar urvalet i de studier som ligger till grund för en eventuell behandling måste du ta ställning till om det är rimligt att extrapolera resultaten – en grannlaga uppgift som kräver stora expertkunskaper.


Behandling/kontroll

De studier som ligger till grund för dina behandlingsval bör i så stor utsträckning som möjligt jämföra aktuell behandling mot en relevant kontroll. Om frågeställningen är huruvida en behandling överhuvudtaget är effektiv bör denna jämföras mot placebo. Om det sedan tidigare finns effektiv behandling mot det aktuella tillståndet är placebo-studier relativt ointressanta. Den relevanta jämförelsen blir då mot det kliniska alternativet.

Som läsare/granskare bör du vara vaksam på preparatval och doser för så väl behandlingsgrupp som kontrollgrupp. Det är inte ovanligt att nya behandlingsmetoder jämförs mot äldre alternativ med suboptimal dosering.

Exempel: I den stora RE-LY-studien jämfördes dabigatran mot warfarin som stroke-profylax vid förmaksflimmer. Patienter inkluderades från ett flertal länder på olika kontinenter, med mycket varierande kvalitet på sin warfarin-behandling. Med svenska ögon jämfördes således dabigatran mot en suboptimal kontroll, eftersom warfarin-behandlingen i Sverige är världens bästa. Detta gjorde att resultaten tolkades försiktigt och man eftersträvade ett s k ordnat införande. När ytterligare RCTs för andra NOAK också visade positiva resultat infördes dessa läkemedel på bredare front.

 

Utfall

Som läsare/granskare av klinisk forskning är det också viktigt att fråga sig om de utfall som studeras är relevanta för patienten. Ett patientviktigt utfall är ett som har direkt påverkan på patientens liv – livslängd, livskvalitet eller funktionsgrad. Nedan ges två exempel att vara särskilt vaksam på.


Surrogatmått

Ett surrogatmått är vanligen ett förstadium till, eller en riskfaktor för, ett patientviktigt utfall. Då dessa uppträder tidigare och mer frekvent än patientviktiga utfall kräver studier med surrogatmått färre deltagare och kortare uppföljningstid, vilket är ekonomiskt mycket fördelaktigt. Det finns dock otaliga exempel på behandlingar som haft gynnsam effekt på surrogatmått men trots detta haft neutral eller skadlig effekt på patientviktiga utfall.

Exempel: Läkemedlet rosiglitazon lanserades som behandling mot typ 2-diabetes efter ett antal studier som visat gynnsamma effekter på blodsockret. En meta-analys av dessa visade flera år senare att läkemedlet, trots den gynnsamma effekten på blodsockret, ökar risken för hjärtinfarkt.


Kompositutfall

Ett kompositutfall består av flera olika utfall som slås samman då de ska analyseras. Ett vanligt förekommande exempel är major cardiovascular events (MACE), som typiskt består av hjärtinfarkt, stroke och död i hjärtkärlsjukdom. Fördelen med kompositutfall är att antalet händelser blir fler, vilket innebär att studierna inte behöver vara lika stora och långa som om varje utfall hade studerats enskilt.

Det finns två huvudsakliga risker med kompositutfall:
 

  • Först och främst riskerar viktiga utfall att överskuggas av mindre viktiga utfall. Exemplet MACE (se ovan) innehåller tre delkomponenter som alla får anses påverka patientens liv. Ibland inkluderas dock mindre allvarliga former av hjärtkärlsjukdom i begreppet, som exempelvis revaskularisering och instabil angina. Eftersom antalet revaskulariseringar ofta överstiger antalet infarkter och antalet dödsfall kommer kompositutfallet att främst bero på dessa mindre viktiga händelser.

  • Ett specialfall uppstår när de olika delkomponenterna i ett kompositutfall går åt olika håll. Det har förekommit att kompositutfallet död och hjärtinfarkt tillsammans visat på en gynnsam effekt av behandling, men där behandlingen i själva verket ökat risken att dö, vilket överskuggats av icke-dödliga infarkter.

Sammanfattningsvis bör läsaren, i händelse av kompositutfall, fråga sig om de olika delkomponenterna är jämförbara och om resultaten för de olika delkomponenterna går i samma riktning. Man skall också vara försiktig med att dra slutsatser om de olika delkomponenterna i ett kompositutfall eftersom den statistiska styrkan för dessa oftast är begränsad.


Referenser
 

  1. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Third edition. New York: McGraw-Hill Education - Europe; 2015.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8397