Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 27 september 2020, vecka 39
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)

Uppdaterad: 2020-02-13
Docent, överläkare Mats Dehlin, Reumatologen/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se



Systemisk Lupus Erythematosus (SLE), fysioterapi (sjukgymnastik)


BAKGRUND


Det finns fem typer av lupus erythematosus:
 

  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Diskoid lupus erythematosus
  • Subakut kutan lupus erythematosus
  • Läkemedelsinducerad lupus erythematosus
  • Overlaptillstånden inkluderande mixed connective tissue disease (MCTD)

SLE är en kronisk reumatisk systemsjukdom som kännetecknas av inflammation/förstörelse och kan drabba i stort sett alla organ i kroppen.

Inflammationen vid SLE är typiskt medierad av immunkomplexdepositioner i de drabbade vävnaderna och består ofta av immunglobuliner och komplementfaktorer.

Sjukdomsorsaken är okänd.

 

Epidemiologi

Incidens hos kaukasier är 2-8/100 000, prevalens 15-50/100 000. 90 % av de drabbade är kvinnor i åldern 15-45 år. SLE kan dock drabba människor av båda kön och i alla åldrar.

 

Predisponerande faktorer
 

  • Genetiska faktorer, främst gener associerade till HLA klass II komplexet (HLA-DR 2 och 3), men också polymorfism i komplement- och TNF gener

  • Miljöfaktorer som inducerar och/eller aggraverar SLE:
    - Läkemedel (> 70 st, bl a hydralazin, prokainamid, fenytoin, isoniazid, D-penicillamin)
    - Exponering för solljus och solarieljus (både UV A och UV B)
    - Kvinnliga könshormoner (östrogen och progesteron)
    - Dietära faktorer (L-canavanin i alfa-alfa groddar)


SYMTOM
 

Symtomen vid SLE varierar beroende på vilket/vilka organ som för tillfället drabbas. Man kan i stort dela in SLE i:

  • En organförstörande sjukdom, med engagemang av:
    - Njurar
    - Myokard
    - Lungvävnad
    - CNS
    - Svåra autoimmuna penier
    - Vaskuliter

  • En icke-organförstörande sjukdom, med engagemang av:
    - Hud
    - Leder/senfästen
    - Muskler
    - Serösa hinnor (ex pleura, perikard, peritoneum)

Sjukdomen uppvisar ofta ett skovvist förlopp.


 

DIAGNOS
 

I ett praktiskt kliniskt sammanhang kan SLE-diagnos sättas om det finns tecken på inflammatorisk systemsjukdom med SLE-liknande engagemang av minst två organsystem och autoimmun serologi som stödjer SLE, vanligen positiv ANA.

Vidare finns det klassifikationskriterier för SLE. De senaste är publicerade 2019 i ett samarbete mellan reumatologorganisationerna i USA och Europa, ACR och EULAR.

ACR/EULAR kriterierna från 2019 delas in i kliniska och immunologiska kriterier. Sjukdom kan klassificeras som SLE om minst ett kliniskt kriterium föreligger och ≥ 10 poäng (endast den högsta poängen i var domän räknas). För att kunna pröva kriterierna krävs dock positiv ANA i titer ≥ 80.

Ingångskriterium, positiv ANA i titer ≥ 80 – om detta föreligger kan nedanstående kriterier prövas.

Kliniska kriterier
 

  • Feber, 2 poäng

  • Hematologi:
    - Leukopeni, 3 poäng
    - Trombocytopeni, 4 poäng
    - Autoimmun hemolys, 4 poäng

  • Neuropsykiatri:
    - Delirium, 2 poäng
    - Pyskos, 3 poäng
    - Krampanfall, 5 poäng

  • Hud/Slemhinna:
    - Icke ärrbildande alopeci, 2 poäng
    - Munsår, 2 poäng
    - Subakut kutan lupus eller diskoid lupus, 4 poäng
    - Akut kutan lupus, 6 poäng

  • Serosit:
    - Vätska i pleura eller perikard, 5 poäng
    - Akut perikardit, 6 poäng

  • Muskuloskeletalt:
    - Synovit, ≥ 2 leder med svullnad eller ≥ 2 leder med ömhet och ≥ 30 minuters morgonstelhet, 6 poäng

  • Njure:
    - Proteinuri, > 0,5 g/24 h, 4 poäng
    - Njurbiopsi med lupusnefrit klass 2 eller 5, 8 poäng
    - Njurbiopsi med lupusnefrit klass 3 eller 4, 10 poäng

Immunologiska kriterier
 

  • Antifosfolipidantikroppar:
    - Antikroppar mot kardiolipin eller β2-glykoprotein, 2 poäng
    - Lupus antikoagulans, 2 poäng

  • Komplementfaktorer:
    - Låg C3 eller C4, 3 poäng
    - Låg C3 och C4, 4 poäng

  • SLE-specifika antikroppar:
    - Antikroppar mot dsDNA eller Smith, 6 poäng

Sjukdom kan klassificeras som SLE om minst ett kliniskt kriterium föreligger och ≥ 10 poäng (endast den högsta poängen i var domän räknas)


 

UTREDNING
 

  • Reumatolog bör kontaktas i tidigt skede

  • Utred om multiorganengagemang föreligger. Observera att engagemang av vissa organ inte behöver ge sig tillkänna med tydliga symtom (t ex tidig glomerulonefrit).

  • Lab-screening:
    - Förekomst av inflammation, SR
    - ANA (nästan alltid positiv men låg specificitet)
    - Anti-dsDNA (positiv i ca 50 % av fallen men indikerar då nästan alltid SLE)
    - Proteinuri/hematuri
    - C3-C4 nivåer (ofta sänkta)
    - Blodstatus (förekomst av hemolytisk anemi, trombocytopeni, leukopeni)
    - Antikroppar mot kardiolipin och β2 glykoprotein respektive cirkulerande lupus antikoagulans - förekommer ofta vid det associerade fosfolipidantikroppssyndromet: tromboser, embolier, spontanaborter

  • Övrigt:
    - Lungröntgen
    - EKG
    - Ev njur- och lungfunktionsundersökningar

Bedömning av skov

Eftersom handläggningen beror på skovets svårighetsgrad, är det viktigt att utreda omfattningen av detta.

Ett skov är en oftast akut eller subakut påkommen ökning av sjukdomsaktiviteten, endera i redan drabbade organ eller i tidigare friska. Skovfrekvensen varierar högst påtagligt mellan olika SLE-patienter och påverkas av såväl den givna behandlingen som andra yttre faktorer. Den typiska frekvensen är ett skov per 2-3 år.

Följande faktorer är kända/starkt misstänkta att bidra till skov vid SLE:
 

  • Ökad exponering för östrogen, både till följd av graviditet och som p-piller.
  • Ökad exponering för solbestrålning. Gäller även solarier.
  • Infektioner och trauma?
  • Läkemedel (antibiotika, antiepileptika)?


Det kliniskt mest påtagliga vid ett skov är:
 

  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Trötthet
  • Feber/subfebrilitet
  • Håravfall
  • Artralgier/artriter
  • Hudutslag
  • Slemhinnemanifestationer


Laboratoriediagnostik vid ett suspekt skov:
 

  • SR
  • CRP
  • Blodstatus, S-kreatinin
  • Anti-dsDNA
  • Komplementnivåer
  • Urinstickor


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Förutom andra sjukdomar ska man vid SLE ha i åtanke att symtomen kan orsakas av flera olika faktorer tillhörande SLE-diagnosen.


Snabbt påkommen dyspné med eller utan retrosternala bröstsmärtor

Den vanligaste orsaken till bröstsmärta vid SLE är smärttillstånd i muskler/senfästen - palpera alltid bröstkorgsväggen. Övriga geneser innefattar:


Buksmärtor
  • Lokaliserad eller generaliserad peritonit
  • Vaskuliter i tarmen eller oment
  • Pankreatit
  • Tromboser (fosfolipidantikroppssyndrom)
  • Ulcus duodeni/ventriculi
  • Infektioner (t ex abscesser)

Akut artrit
CNS-symtom
  • Cerebral lupus
  • Stroke
  • Endogen depression/neuros/psykos
  • Demensutveckling (ovanligt)
  • Infektiös encefalit
  • Meningit
  • Fosfolipidantikroppssyndrom

Feber

Vid feber > 38 oC är det viktigt att skilja mellan infektion och inflammatorisk drive. CRP är ofta under 40-50 mg/L vid inflammation (trots ofta tresiffrig SR) medan CRP vid generaliserad infektion stiger snabbt och ligger i paritet/över med SR.


Generellt

Vid SLE finns en ökad risk för maligniteter, fr a lymfom. Symtomen vid lymfom kan likna SLE-skov (nedsatt allmäntillstånd med trötthet, feber/subfebrilitet, viktnedgång, förstorade lymfkörtlar, svettningar). På senare år har man också uppmärksammat en klart ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

Behandling med antimalariapreparat, hydroxyklorokin (Plaquenil), rekommenderas till alla SLE-patienter då det utöver skyddande effekt mot skov i sjukdom också tycks påverka kardiovaskulära riskfaktorer positivt. Biverkningsprofilen är snäll, preparatet kan användas under graviditet. Notera dock de nya rekommendationerna för uppföljning av möjliga ögonbiverkningar.
 




BEHANDLING
 

Mindre skov

Typiskt för ett mindre skov är symtom av icke-organförstörande karaktär, d v s symtom från rörelseapparat, hud och slemhinnor (artralgier, myalgier, tendiniter, dermatiter, orala efflorescenser).
 

  • Patienten behöver inte sjukhusvårdas vid ett lindrigt skov

  • Behandling sker primärt med ökad dos av kortikosteroider, T Prednisolon 30-40 mg/dag, under någon vecka med därefter relativt snabb nedtrappning

  • Om symtom från leder och/eller huden/slemhinnor är tätt återkommande eller tenderar att bli kroniska bör man i första hand överväga kombinationsbehandling med kortikosteroider och hydroxiklorokin (T Plaquenil) - 200 mg/dag

  • I vissa behandlingsresistenta fall kan man, som alternativ till antimalariabehandling, använda sig av:
    - Azatioprin (T Imurel) 100-150 mg/dag
    - Ciklosporin (K Sandimmun Neoral) 200 mg/dag
    - Mykofenolatmofetil (CellCept/Myfenax m fl) 1500–3000 mg/dag.

  • Belimumab (Benlysta) är en monoklonal antikropp som blockerar BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, och därmed hämmar överlevnaden av B-celler och minskar differentieringen till immunglobulinproducerande plasmaceller. Är ett behandlingsalternativ i svårbehandlade fall.


Serositer

De typiska polyserositerna inkluderar pleura- och perikardsäckar liksom peritoneum. Här bör man överväga kortvarig (1/2-1 vecka) inläggning av patienten, snabb diagnostik av tillstånden och prompt behandling.
 

  • Ökad dos av kortikosteroider, T Prednisolon 40-60 mg/dag, bör ges under någon vecka med därefter relativt snabb nedtrappning

  • Även här kan man vid tätt återkommande eller behandlingsresistenta fall kombinera kortikosteroider med:
    - Azatioprin (T Imurel) 100-150 mg/dag
    - Ciklosporin (K Sandimmun Neoral) 200 mg/dag
    - Mykofenolatmofetil (CellCept, Myfenax m fl) 1500-3000 mg/dag

  • Metotrexat (T Methotrexate) - 10-25 mg/vecka, kan också användas vid dessa tillstånd även om dokumentationen av detta är relativt sparsam

  • Belimumab (Benlysta) - en monoklonal antikropp som blockerar BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, och därmed hämmar överlevnaden av B-celler och minskar differentieringen till immunglobulinproducerande plasmaceller - kan utgöra ett behandlingsalternativ i svårbehandlade fall

Större skov

Behandling av större skov ska ske i slutenvården och ledas av reumatolog. Samarbete med andra specialister är ofta aktuellt p g a sjukdomens multiorganengagemang.

Diagnostik och behandling bör ske parallellt. Försök att få en så komplett utredning som möjligt inkl biopsier, men vänta inte på alla utredningsresultat innan behandling sätts in. Resultat av utredningen är inte nödvändigt för att påbörja behandlingen, men väl för att avgöra durationen och intensiteten på terapin.

Den typiska behandlingen vid ett större skov består idag av parenterala cyklofosfamidinfusioner och högdos kortikosteroidbehandling. En användbar standardregim är:
 

  • Cyklofosfamid (Sendoxan) 500-1500 mg i.v. var 2-4:e vecka i kombination med mesna (Uromitexan). Mykofenolatmofetil (CellCept, Myfenax m fl) – 2000-3000 mg/dag utgör här ett klart alternativ till cyklofosfamid vid lupusnefrit och speciellt i fall då patient är ung kvinna eller icke-kaukasier

  • Glukokortikosteroider (Solu-Medrol) 1000 mg i.v. varannan dag vid 3 tillfällen. Efter avslutad parenteral kortikosteroidbehandling bör man övergå till perorala kortikosteroider, T Prednisolon 50-80 mg/dag

  • Vid samtidigt påkommande hög feber bör man överväga infektion (se ”Feber” ovan) och vara frikostig med insättning av bredspektrumantibiotika parenteralt (t ex cefalosporinpreparat)

  • Överväg ulkusprofylax

  • Kalksubstitution. Överväg aktiv osteoporosprofylax/DEXA om kortisonbehandling planeras > 3 månader.

  • Överväg fertilitetsbevarande åtgärder (nedfrysning av spermier, äggskörd) vid uppstart av cyklofosfamidbehandling

Nefritskov

Symtom: Oftast allmänna symtom med dekliva ödem, trötthet, håravfall och subfebrilitet.

Utredning: Urinstickor (blod/protein), sediment (korniga blodkroppscylindrar), blodtryckskontroller, Cr-EDTA clearance eller likvärdig analys av glomerulär filtration, kvantifiering av urinalbumin (nefrotiskt syndrom?), ev njurbiopsi. Ofta god korrelation mellan IgG anti-dsDNA och komplementkonsumtion å ena sidan och SLE-nefrit å andra.

Behandling: Standardbehandling i enlighet med större skov. Behandlingsdurationen är vanligen 6-12 månader, därefter övergång till remissionsbevarande behandling med i första hand mykofenolatmofetil (CellCept, Myfenax m fl). Detta kan speciellt övervägas till icke-kaukasier och unga kvinnor, även som induktionsbehandling. Vid grav hypoalbuminemi sätts antikoagulansbehandling in. Var noga med BT-behandling - använd gärna ACE-hämmare/A2-blockerare som förstahandsmedel.

Prognos: Varierande, men oftast god. I enstaka fall progress till manifest njursvikt.


Neuropsykiatrisk lupus

Symtom: Högst varierande. Allt från neuroser, depressioner, psykoser och kognitiva störningar till distinkta neurologiska sensoriska och motoriska bortfallssymtom.

Utredning: Ordentligt neurologiskt, psykiatriskt och kognitivt status.

Röntgen: MR-hjärna (primärt inte angiografi eller MR-angio, eftersom det är mycket ovanligt med SLE-arteriter i CNS), eventuellt SPECT alternativt cerebral blodflödesundersökning.

Lab: Analyser av CSF med avseende på celler (ovanligt med uttalad pleocytos), oligoklonala band (vanligt), förekomst av proinflammatoriska cytokiner (vanligt med IL-6 och IL-8), förekomst av neuronala degradationsprodukter (GFAP; gliamarkör och NFL; neuronalmarkör). Såväl cytokinanalyser som cerebrala nedbrytningsproduktanalyser kan användas för att följa sjukdomsaktiviteten. Uteslut fosfolipidantikroppssyndrom.

Behandling: Standardbehandling i enlighet med större skov. Vid lupuspsykoser bör immunosuppressiv behandling kombineras med en antipsykotisk terapi. Behandlingsduration 6-12 månader, därefter övergång till remissionsbevarande behandling, exempelvis azatioprin (T Imurel - 150 mg/dag) eller mykofenolatmofetil (CellCept, Myfenax m fl – 1500–3000 mg/dag).

Prognos: En av de svårare manifestationerna vid SLE. Tillståndet kan progrediera trots behandling.


Alveoliter/lungfibros

Symtom: Dyspné, torrhosta.

Utredning: Röntgen pulm, spirometri med CO-diffusionsmätning. HRCT av lungor. Eventuellt BAL (uteslut infektioner) och lungbiopsi.

Behandling: Standardbehandling i enlighet med större skov. O2-behandling vid respiratorisk insufficiens. Högersviktbehandling vid behov (se översikt "Sklerodermi" för detaljer, länk nedan).

Prognos: En av de svårare manifestationerna vid SLE. Tillståndet kan progrediera trots behandling.

 

Hemolytiska anemier, trombocytopenier, Evans syndrom

Symtom:

  • Trötthet vid anemi
  • Petekier vid trombocytopeni

Utredning:

Anemi - hemolys (DAT, IAT, haptoglobinnivåer, retikulocyter, bilirubin), blödning (Blod från urinvägar, genitalorganen eller gastrointestinalkanalen?), sänkt produktion av erytrocyter (Effekt av inflammatorisk drive? Njursvikt? Nivåer av erytropoietin, benmärgsanalys), B12-brist. Kombination av flera faktorer inte ovanligt!

Trombocytopeni - sänkt produktion av trombocyter (Effekt av inflammatorisk drive? Benmärgsanalys), ökad perifer destruktion av trombocyter (förekomst av trombocytantikroppar, icke-immunologisk medierad destruktion av trombocyter i mjälten, läkemedelseffekter).

Evans syndrom - kombination av hemolytisk anemi och trombocytopeni

Behandling: Primärt högdos kortikosteroider, T Prednisolon 60-80 mg/dag, alternativt pulsbehandling om uttalad och snabb hemolys. Om otillräcklig effekt kombinera med endera azatioprin, högdos IvIg och plasmaferes. Om terapisvikt, överväg behandling med antingen anti-CD20 (rituximab/Mabtherainfusion) eller splenektomi (särskilt vid varm AIHA - autoimmun hemolytisk anemi). I samband med splenektomi bör patienten vaccineras mot kapselförsedda bakterier (pneumokocker, meningokocker, H. influenzae). Blodtransfusion endast på vitalindikation (Hb < 50 g/L). Ibland IVA-fall.

Prognos: Varierande, men oftast god.


Katastrofalt fosfolipidantikroppssyndrom

Symtom: Multiorganengagemang (CNS, hud, njurar, hjärta-lungor etc)

Utredning: Akut APT-tid, antikroppar mot kardiolipin och beta-2 glykoprotein respektive cirkulerande lupus antikoagulans.

Behandling: Antikoagulansbehandling omfattande både heparin och Waran. Behov av IVA-vård, ev behandling av hypertermi och multipel organsvikt. En reumatolog bör leda handläggningen av patienten på IVA avseende både utredning och terapi.

Prognos: Vid prompt insatt behandling är prognosen hygglig. Utan snabb terapi dör patienten.

 

Vanliga problem vid parenteral cyklofosfamidbehandling
 

  • Illamående/kräkningar - nästan aldrig skäl för att stoppa en pågående behandling. Förebygg symtomen genom effektiva antiemetika (t ex Zofran, Ondansetron, Kytril eller Navoban). Ibland kan akupunktur vara en effektiv antiemetisk behandling

  • Neutropeni - minska inte cyklofosfamiddosen. Lägre dos är oftast liktydigt med sämre effekt. Sätt istället in G-CSF, filgrastim (Neupogen), vid behov.

  • Infektioner - förvånansvärt sällan

  • Maligniteter - förvånansvärt sällan

  • Allergier - sällan

Vad kan göras om standardbehandling inte hjälper?
 

  • Är sjukdomen fortfarande aktiv eller är det bestående sequele som observeras? Vid misstanke på det senare sätts försöksvis behandlingen ut

  • Kombinationsbehandling. Trippel immunosuppressiv behandling: cyklofosfamid + kortikosteroider + Mabthera (anti-CD20).

  • Belimumab, är en monoklonal antikropp som blockerar BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, och därmed hämmar överlevnaden av B-celler och minskar differentieringen till immunglobulinproducerande plasmaceller. Ej prövat på de svåraste tillstånden, lupusnefrit och CNS-lupus.

  • Högdos IvIg terapi

  • Plasmaferes/leukaferes

  • Experimentell behandling: anti-T cellsbehandling, autolog/allogen stamcellstransplantation

Kan skov förebyggas?
 

  • Undvik precipiterande faktorer, t ex solbestrålning och höga östrogendoser

  • Överväg behandling med hydroxiklorokin (Plaquenil) till alla patienter med SLE

  • Avsluta inte immunosuppressiv/hydroxiklorokinbehandling för tidigt, risk för recidiv

  • Vaccinera patienten

  • Behandla infektioner prompt

  • Informera patienten om riskfaktorer och skräddarsy sjukvårdsorganisationen så att en patient med det "det större SLE-skovet" kan omhändertas på rätt nivå även under jourtid (kontakta reumatologbakjourer på regionssjukhus)

Visa översikt "Sklerodermi"


ICD-10

Systemisk lupus erythematosus, ospecificerad M32.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE]

 

Referenser

Apostolopoulos D, Hoi AY: Systemic lupus erythmatosus - When to consider and management options. Aust Fam Physician. 2013 Oct;42(10):696-700. Länk

Aringer, M., et al. (2019). "2019 European League against Rheumatism/American College of rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus." 78(9): 1151-1159. Länk

Fanouriakis, A., et al. (2019). "2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus." Ann Rheum Dis 78(6): 736-745. Länk

Costedoat-Chalumeau N: Hydroxychloroquine: a multifaceted treatment in lupus. Presse Med. 2014Jun;43(6): 167-80. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2020, Internetmedicin AB
ID:827