Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Diabeteskardiomyopati

Uppdaterad: 2019-04-18
Docent Åke Sjöholm, Medicinkliniken/Gävle sjukhus

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Diabetes, med dess omfattande vaskulära komplikationer, utgör en enorm och växande börda för folkhälsan och samhällsekonomin globalt. Kardiovaskulära sjukdomar är den ledande dödsorsaken hos patienter med diabetes som har en 2–5 gånger ökad risk att utveckla hjärtsvikt jämfört med patienter utan diabetes i samma ålder.

Hjärtsvikt svarar för en betydande del av morbiditeten och mortaliteten vid typ 2 diabetes. Femårsöverlevnaden hos patienter med typ 2-diabetes som drabbas av hjärtsvikt är < 25 %.

1972 publicerades den första beskrivningen av en ny typ av kardiomyopati, diabeteskardiomyopati, hos patienter med diabetes men utan koronar hjärtsjukdom, hypertoni eller klaffel.


Etiologi

Hyperglykemi, hyperinsulinemi och insulinresistens anses orsaka patologisk remodellering av hjärtat. Detta resulterar i koncentrisk vänsterkammarhypertrofi samt interstitiell fibros, steatos och myocytapoptos som leder till diastolisk dysfunktion. De underliggande mekanismerna innefattar ändrad myokardmetabolism (så att hjärtat bränner fettsyror istället för glukos), nedsatt energiproduktion och kalciumhomeostas, inflammation, aktivering av sympatikus- och RAAS-systemet, störd mikrocirkulation och ackumulation av s k avancerade glykemiska ändprodukter. Det anses att diastolisk dysfunktion är en av de tidigaste störningarna vid diabeteskardiomyopati med en prevalens på 15–75 % hos asymtomatiska och normotensiva patienter med typ 2-diabetes. Såväl förekomsten som graden av diastolisk dysfunktion har visats vara direkt proportionell till nivån av HbA1c.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Symtom som vid hjärtsvikt.

  • Drabbar främst kvinnor med diabetes.

  • Ekokardiografiskt kan noteras koncentrisk vänsterkammarhypertrofi samt nedsatt systolisk och diastolisk funktion.



UTREDNING
 

Det saknas specifika riktlinjer för diagnostik eller behandling av diabeteskardiomyopati. Diagnosen baseras i mångt och mycket på uteslutande av andra former av kardiomyopatier och andra orsaker till hjärtsvikt, såsom kranskärlssjukdom, hypertoni och klaffsjukdom.


Status
 

  • Längd
  • Vikt
  • BMI
  • Midjemått
  • Blodtryck
  • Auskultation av hjärta och lungor
  • Förekomst av perifera inkompensationstecken?


Labb
 

  • fP-glukos
  • HbA1c
  • NT-proBNP
  • Lipidprofil
  • U-albumin/kreatinin-kvot


Undersökningar
 

  • Vilo-EKG
  • Ekokardiografi
  • Arbetsprov
  • Koronarangiografi
  • Eventuellt vävnadsdoppler
  • Eventuellt MR



BEHANDLING
 

Symtomgivande hjärtsvikt skall behandlas enligt rådande riktlinjer.
 

Få traditionella antidiabetiska läkemedel har visats besitta skyddande egenskaper mot kardiovaskulär sjuklighet. Två läkemedelsklasser har dock, på senare år och i välkontrollerade studier, visat robusta protektiva effekter:


GLP-1-analoger

GLP-1 (glukagon-lik peptid-1) är ett tarmhormon som frisätts efter måltid och reglerar glukoshomeostasen bl a genom att öka frisättningen av insulin, minska frisättningen av glukagon och utöva aptithämmande effekter. Genom att på olika sätt modifiera GLP-1-molekylen har den gjorts resistent mot nedbrytning och används därför som läkemedel mot typ 2-diabetes. GLP-1-receptorer finns inte endast i pankreas utan också i bl a hjärtat. I överensstämmelse med experimentella data har man i randomiserade kontrollerade studier sett imponerande kardioprotektiva effekter av vissa GLP-1-analoger hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk.

I LEADER-studien visades att liraglutid, jämfört med placebo, minskade risken för kardiovaskulär död med 22 % och totalmortalitet med 15 % hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk.

I SUSTAIN6-studien visades att veckoberedningen semaglutid minskade risken för det sammansatta effektmåttet kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt med 26 %, jämfört med placebo. Detta resultat drevs fr a av effekten på stroke med 39 % relativ riskreduktion.

Intressant nog har den andra modaliteten att utnyttja GLP-1, genom s k DPP4-hämmare, inte visat kardiovaskulära skyddseffekter.

 

SGLT2-hämmare

Natrium-glukos-samtransportör 2 (SGLT2) resorberar normalt en betydande mängd glukos som filtrerats i primärurin. SGLT2-hämmare, den senaste klassen av antidiabetiska läkemedel, minskar hyperglykemin vid diabetes genom att stimulera utsöndringen av glukos (och natrium-joner) i urinen.

I EMPA-REG-studien visades att behandling med SGLT2-hämmaren empagliflozin minskade risken för det sammansatta effektmåttet kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt med 14 %, jämfört med placebo. Detta skedde trots ytterst blygsam påverkan på HbA1c och drevs fr a av effekten på kardiovaskulär död med 38 % relativ riskreduktion. Empagliflozin minskade också kraftigt risken för totalmortalitet (32 %) och slutenvårdskrävande hjärtsvikt (35 %).

I CANVAS-programmet visades att patienter som behandlades med kanagliflozin hade en 14 % lägre risk för kardiovaskulär död, icke-fatal stroke och icke-fatal hjärtinfarkt, samt 33 % lägre risk för slutenvårdskrävande hjärtsvikt, än placebo-behandlade patienter.

I CVD-REAL, en retrospektiv s k Real World-studie, visades att behandling med SGLT2-hämmare var associerat med en kraftigt minskad risk för totalmortalitet (41 %) och slutenvårdskrävande hjärtsvikt (38 %). En tydlig, och potentiellt betydelsefull, skillnad mellan den senare studien och de två förra är att en överväldigande majoritet av patienterna inte hade en känd kardiovaskulär sjukdom.

I DECLARE-studien gav behandling med dapagliflozin 17 % mindre kardiovaskulär död eller sjukhuskrävande hjärtsvikt hos typ 2-diabetes-patienter där drygt 60 % enbart hade multipla riskfaktorer, d v s inte enbart etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Eftersom både GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare var för sig visat imponerande effekter på kardiovaskulär sjuklighet och död, via helt väsensskilda mekanismer, framstår en kombinationsbehandling som teoretiskt mycket attraktiv men randomiserade kliniska studier saknas ännu.


 

UPPFÖLJNING


Regelbunden monitorering av:
 

  • Ekokardiografi
  • NT-proBNP
  • Kända och behandlingsbara kardiovaskulära riskfaktorer (vikt, midjemått, blodtryck, HbA1c, lipider, mikroalbuminuri).

ICD-10

Kardiomyopati vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes I43.8
Andra specificerade kardiomyopatier I42.8
Kardiomyopati, ospecificerad I42.9
Diabetes mellitus typ 1 med annan specificerad komplikation E10.6W
Diabetes mellitus typ 2 med annan specificerad komplikation E11.6W

 


Referenser

Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972 Nov 8;30(6):595-602. Länk

Borghetti G, von Lewinski D, Eaton DM, Sourij H, Houser SR, Wallner M. Diabetic cardiomyopathy: Current and future therapies. Beyond glycemic control. Front Physiol. 2018 Oct 30;9:1514. Länk

Jia G, DeMarco VG, Sowers JR. Insulin resistance and hyperinsulinaemia in diabetic cardiomyopathy. Nat Rev Endocrinol. 2016 Mar;12(3):144-53. Länk

Miki T, Yuda S, Kouzu H, Miura T. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and clinical features. Heart Fail Rev. 2013 Mar;18(2):149-66. Länk

Levelt E, Gulsin G, Neubauer S, McCann GP. Diabetic cardiomyopathy: pathophysiology and potential metabolic interventions state of the art review. Eur J Endocrinol. 2018 Apr;178(4):R127-R139. Länk

Palomer X, Pizarro-Delgado J, Vázquez-Carrera M. Emerging actors in diabetic cardiomyopathy: heartbreaker biomarkers or therapeutic targets? Trends Pharmacol Sci. 2018 May;39(5):452-467. Länk

Jia G, Whaley-Connell A, Sowers JR. Diabetic cardiomyopathy: a hyperglycaemia- and insulin-resistance-induced heart disease. Diabetologia. 2018;61(1):21-28. Länk

Bahtiyar G, Pujals-Kury J, Sacerdote A. Cardiovascular effects of different GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes. Curr Diab Rep. 2018 Aug 31;18(10):92. Länk

Bowes CD, Lien LF, Butler J. Treatment of diabetes in patients with heart failure. Curr Cardiol Rep. 2018 Aug 27;20(10):97. Länk

Drucker DJ. The ascending GLP-1 road from clinical safety to reduction of cardiovascular complications. Diabetes. 2018 Sep;67(9):1710-1719. Länk

Boyle JG, Livingstone R, Petrie JR. Cardiovascular benefits of GLP-1 agonists in type 2 diabetes: a comparative review. Clin Sci (Lond). 2018 Aug 16;132(15):1699-1709. Länk

Farkouh ME, Verma S. Prevention of heart failure with SGLT-2 inhibition: insights from CVD-REAL. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 5;71(22):2507-2510. Länk

Verma S, McMurray JJV. SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review. Diabetologia. 2018 Oct;61(10):2108-2117. Länk

Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357. Länk

DeFronzo RA. Combination therapy with GLP-1 receptor agonist and SGLT2 inhibitor. Diabetes Obes Metab. 2017 Oct;19(10):1353-1362. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8241