Ångestsyndrom hos barn och ungdomar

BAKGRUND
 

Ångestsyndrom utgör den vanligaste och tidigaste debuterande psykopatologin hos barn. Cirka 15–20 % av alla barn beräknas ha uppfyllt kriterierna för ett ångestsyndrom innan 18 års ålder. Att känna rädsla och oro är normalt men när det leder till en hämmad normalutveckling, påverkad psykosocial funktion och ett starkt subjektivt lidande föreligger sannolikt ett ångestsyndrom. Ångestsyndrom varierar i svårighetsgrad och indelas efter grad av funktionsnedsättning och lidande i lindriga, medelsvåra och svåra ångestsyndrom. Ofta föreligger flera ångestsyndrom samtidigt.

Ångestsyndromen delas in i underkategorierna:
 

• Separationsångest
• Selektiv mutism
• Specifik fobi
• Social ångest
• Paniksyndrom
• Agorafobi
• Generaliserat ångestsyndrom

Här fokuseras på de tre mest förekommande ångestsyndromen: separationsångest, social ångest och generaliserad ångest.


Etiologi

Utveckling av ångestsyndrom beror på en samverkan mellan genetiska, psykologiska och sociala faktorer. Neurobiologiska och kognitiva faktorer samverkar med miljöfaktorer som livshändelser och familjesituation vid inlärning av beteenden och reglering av oro och rädslor.

SYMTOM
 

Generella symtom hos barn med ångestsyndrom
 

• Somatiska symtom: huvudvärk, ont i magen eller annan värk

• Sömnsvårigheter, mardrömmar

• Koncentrationssvårigheter: ouppmärksamhet i skolan, rastlöshet

• Beteendeproblematik: klängighet, trotsbeteende, ledsenhet, ilskeutbrott, irritabilitet

• Matproblem: äter ofta otillräckligt, låg aptit med påverkad vikt-längdutveckling

• Självskadebeteende: används ofta som självreglering vid hög ångest

Separationsångest
 

• Överdriven oro vid separation eller föreställd separation från anknytningspersoner.

• Barnen har svårt att vara ifrån sina föräldrar mer än förväntat för åldern.

• Kan yttra sig i att barnet inte vill gå till skolan, gå på kalas och fester eller delta i aktiviteter samt undviker övernattningar hos kompisar och att åka på läger.

Social ångest
 

• Överdriven oro för att bli kritiskt bedömd av andra.

• Blyghet, rädsla för att göra bort sig, inte våga redovisa framför klassen samt rädsla för att uttala sig eller göra fel.

• Oro för vad andra skall skall tycka om deras utseende eller klädsel.

• Social ångest kan leda till att barn och ungdomar drar sig undan och undviker de sociala sammanhang som väcker ångest.

Generaliserad ångest
 

• Överdriven oro inför händelser som skulle kunna inträffa i framtiden eller överdriven oro för hur händelser har utspelat sig.

• Symtom hos barn kan till exempel vara oro för att misslyckas med skolprestationer, oro för egen eller andras hälsa, oro för framtiden, rädsla för katastrofer som jordbävningar, åska, flygolyckor, terrordåd eller krig.

DIFFERENTIALDIGNOSER
 

Psykiatriska tillstånd
 

• ADHD
• Missbruk
• Autismspektrumtillstånd
• Inlärningssvårigheter
• Mani

Somatiska tillstånd
 

• Hypertyreos
• Migrän
• Astma
• Krampsjukdomar
• Encefalit
• Hypoglykemi
• Feokromocytom
• Hjärtrytmrubbningar

Läkemedel med biverkningar
 

• Astmaläkemedel
• Kortisonpreparat
• SSRI-läkemedel
• Antipsykotika
• Bruk av illegala droger och abstinenssymtom
• Höga halter koffein som kaffe och energidrycker

UTREDNING
 

Utredningsstruktur
 

• Anamnestisk intervju med barn och föräldrar: Använd gärna semistrukturerad eller strukturerad manualiserad diagnostisk intervju

• Föräldra- och självskattningsformulär
  - SCARED-R (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised)
  - SCAS (Spence Children's Anxiety Scale)

• Ångestdagbok

• Intervju med förskola/skola

• Kroppslig undersökning med
  - Puls
  - Blodtryck
  - Lungauskultation
  - Palpering av buk och sköldkörtel

• Funktionsskattning med CGAS (Children Global Assessment Scale)

Anamnes
 

• Ta reda på vilket eller vilka olika ångestsyndrom som föreligger
• Kartlägg barnets beteende, undvikanden, kognitioner och symtom
• Kartlägg utlösande situationer, triggers?
• Fråga om symtomens frekvens och intensitet
• Vilken grad av lidande föreligger?
• Hur mycket påverkar ångestsyndromet barnets funktion i skola, i familjen och på fritiden?
• Finns det psykosociala stressfaktorer eller andra vidmakthållande faktorer?
• Kartlägg skyddsfaktorer på individ-, familj- och nätverksnivå
• Finns det ärftlighet för psykiatriska tillstånd?
• Kartlägg eventuell psykiatrisk samsjuklighet och differentialdiagnostik
• Uteslut somatisk bakomliggande orsak
• Tar barnet någon medicinering?
• Bedöm motivation och förutsättningar hos familjen och barnet inför planering av psykoterapeutisk behandling

Fördjupad psykiatrisk bedömning

För differentialdiagnostik och kartläggning av samsjuklighet kan semistrukturerad eller strukturerad diagnostisk intervju utföras med stöd av:
 

• K-SADS (Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) screening och supplement ångeststörning
  
  eller

• MINI-KID (MINI Internationell Neuropsykiatrisk Intervju För barn och ungdomar)

Lab
 

• Hb med indices (EVF, MCHC, MCV)
• El- och leverstatus
• B12, folat
• S-Ca
• B-glukos
• TSH, T4
• U-toxscreening

BEHANDLING

Psykopedagogisk behandling
 

• Första steget vid behandling av ångestsyndrom är psykopedagogisk behandling.

• Psykopedagogisk behandling ges strukturerat under 4–6 sessioner.

• Den psykopedagogiska behandlingen innehåller undervisning om tillståndet, hantering av stressorer i den psykosociala miljön, etablering av goda levnadsvanor som sömn och fysisk aktivitet samt strategier för egen symtomhantering och exponering.

Psykoterapeutisk behandling
 

• Om psykopedagogisk behandling inte ger tillräcklig effekt erbjuds som steg två KBT i 10–12 sessioner.

• Interventionerna i KBT skräddarsys efter ångestproblematiken och barnets kognitiva förmåga.

Farmakologisk behandling
 

• Om KBT inte gett effekt kan läkemedelsbehandling erbjudas. I första hand med sertralin. Vid svåra ångesttillstånd kan läkemedelsbehandling påbörjas parallellt med KBT.
  
  Måldosen av sertralin är 50–200 mg och upptrappningen inleds förslagsvis med 12,5 mg/d hos barn under 13 år, annars 25 mg/d. Dosökning sker därefter med 1 (–3) veckors intervall.

• I andra hand om sertralin inte ger effekt eller inte tolereras provas ett andra SSRI-preparat som t ex fluvoxamin med startdos 12,5–25 mg mg/d och måldos 200–300 mg/d beroende på ålder. Andra SSRI-preparat som kan vara aktuella att prova är fluoxetin, duloxetin eller escitalopram.

Akut- eller behovsmedicinering

Behovsmedicinering som tillfälligt lindrar ångestsymtom får aldrig ersätta psykopedagogisk behandling, KBT eller SSRI vid ett ångestsyndrom. Tillfälligt symtomlindrande läkemedel mot ångestsymtom kan vid högt lidande undantagsvis användas i början av en KBT- eller SSRI-behandling. Dock föreligger risk för sedation och hjärtrytmrubbning. Oftast används då antihistaminer som hydroxizin eller prometazin. Vid mycket kraftig och psykosnära ångest som kräver akut eller heldygnsvård kan kortvarig behandling med neuroleptika vara indicerat.
 

UPPFÖLJNING

Med 6–8 veckors intervall bör behandlingseffekten utvärderas systematiskt enligt nedan.
 

• Själv- och föräldrarskattning med SCAS eller SCARED-R

• Funktionsförmåga i vardagen med C-GAS

• Utvärdering av aktuella problemområden och uppnådda behandlingsresultat

• Utvärdering av behandlingsföljsamhet, motivation och resurser

• Reviderad vårdplan

PROGNOS
 

Det finns idag effektiv och evidensbaserad psykoterapeutisk och farmakologisk behandling för barn och ungdomar med ångestsyndrom. Med tidig upptäckt och adekvat behandling är prognosen god.


 

REMISS
 

• Lindriga till medelsvåra ångesttillstånd hos barn och ungdomar kan behandlas på primärvårdsnivå/första linjens psykiatri om kompetens och erfarenhet av psykopedagogisk behandling och KBT-behandling av ångestsyndrom hos barn finns.

• Remiss till specialistmottagning för barn- och ungdomspsykiatri utfärdas om behandlingsförsök ej givit tillfredställande effekt efter 8-10 veckor eller om läkemedelsbehandling är indicerad.

• Läkemedelsbehandling med SSRI bör skötas av specialist i barn- och ungdomspsykiatri.
  
  
  

Referenser

Riktlinje Ångest och Tvångssyndrom, 2017, Svenska Föreningen för Barn och Ungdomspsykiatri. Länk

Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket nr 6 2016. Länk

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – Stöd för styrning och ledning – oktober 2020 Socialstyrelsen. Länk

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition. American Psychiatric Association 2013