Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 26 maj 2019, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Suicidriskbedömning, barn och unga

Uppdaterad: 2019-01-31
Överläkare Anna Santesson,  /

Granskad av: Med dr, överläkare Kerstin Arnsvik- Malmberg, BUP Skärholmen/
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND


Varje år tar ett femtiotal ungdomar under 19 år sitt liv I Sverige. Ungefär fem av dem är under 15 år. Självmord utgör cirka en tredjedel av alla svenska dödsfall i åldersgruppen 15–19. Det gör självmord den näst vanligaste dödsorsaken hos 15–19 åringar och en vanligare orsak till för tidig död än exempelvis cancer, infektioner och kroniska kroppsliga sjukdomar. Det är ungefär dubbelt så många fullbordade självmord hos pojkar jämfört med flickor bland äldre ungdomar, men olyckor är vanligare hos pojkar. Därför är självmord den vanligaste dödsorsaken hos äldre tonårsflickor och den näst vanligaste dödsorsaken hos pojkar. För svenska barn och ungdomar 10–14-åringar utgör självmord en tiondel alla dödsfall och könsskillnaden är inte lika tydlig.

Livstidsprevalensen för självmordstankar bland ungdomar uppskattas till 12,1 %. Ungefär en tredjedel av ungdomar med självmordstankar utvecklar självmordsplan respektive gör ett självmordsförsök inom ett år från att de fick självmordstankar. Av ungdomar med självmordsplaner gör knappt två tredjedelar ett försök. De har mer av depressiva symtom och hopplöshet än de ungdomar som gör ett försök utan att ha en självmordsplan, som i sin tur är mer impulsiva. Vart femte självmordsförsök är oplanerat.

Många ungdomar som har självmordsnära beteende berättar inte det för vårdpersonalen. Även om frånvaro av suicidal kommunikation eller förnekande av självmordstankar och planer ger viktig information i en bedömning är frånvaro av självmordstankar otillräckligt som enda underlag för en självmordsriskbedömning.


 

SUICID OCH VISSA TILLSTÅND
 

Barn och ungdomar som tar sitt liv kan grovt delas in i tre grupper:
 

  • En grupp som har flera tidiga negativa livshändelser, låg självkänsla, långdragna beteendeproblem, svårigheter inom familjen, kompisproblem och skolsvårigheter.

  • En grupp med uttalade psykiska problem och antingen kort eller lång suicidal process.

  • En grupp där självmordet kan ses som en akut reaktion på en livshändelse.


Särskild sårbarhet

Självmord är vanligare i vissa familjer, även om man kontrollerar för faktorer såsom affektiv sjukdom, substansbruk, trauma och negativa livshändelser. Riskökningen är upp till fyra gånger för förstagradssläktingar till någon som dött av självmord. Aggressiv impulsivitet och svårigheter att reglera starka känslor innebär en särskild sårbarhet och riskökningen inom familjen verkar kunna förklaras just av ärftlig impulsiv aggressivitet.


Tidiga negativa livshändelser eller stressorer

Stark och tidig stress kan ge långtidseffekter på barnets förmåga att hantera stressfyllda situationer senare i livet. Tidiga negativa livshändelser inom familjen som vanvård, misshandel och övergrepp (särskilt om de sker under en längre tidsperiod) liksom tidiga negativa livshändelser utanför familjen som mobbing, överkrav i skolan och social utsatthet eller fattigdom har visat sig öka risken för självmord senare i livet.


Riskfyllt beteende

Rökning, skadligt bruk av alkohol och droger, allmänt risktagande respektive riskfyllt sexuellt beteende är förknippat med självmordstankar, självmordsförsök och fullbordat suicid. Alkohol och narkotikabruk är farligt eftersom både rus och bakrus kan ge upphov till dysfori och minskar förmågan till självkontroll.

 

Tidigare självmordsförsök

Tidigare självmordsförsök är den viktigaste riskfaktorn för förnyat försök och fullbordat suicid hos ungdomar. Med självmordsförsök menas avsiktlig skada med någon avsikt att dö. Andra skäl som kan finnas parallellt är att komma ifrån en svår situation, kommunicera känslor, få hjälp och stöd och att hämnas. Risken är förhöjd det närmaste året men är allra störst om självmordsförsöket ligger nära i tiden och om den suicidala avsikten kvarstår. Särskilt vaksamhet bör finnas vid upprepade försök och efter ett självmordsförsök med allvarlig så kallad våldsam metod (hängning, skjutning, strypning, fall från hög höjd och kasta sig framför tåg eller bil).

Försök med en stark intention att dö antingen verbaliserat eller tydliggjort genom hur försöket gått till bör också ge ökad vaksamhet liksom kvarstående suicidal intention och tillgång till dödlig metod.


Psykisk störning

Psykisk störning, särskilt depression är intimt förknippat med självmord hos unga. Ungefär hälften av de ungdomar som tar sitt liv bedöms lida av en depression. Alla typer av depressioner innebär en riskökning men särskilt allvarligt är långdragen depression, depression med mycket ångest och agitation (kroppslig oro eller plåga), uttalad anhedoni (minskad lust och intresse) och uttalad hopplöshet.

Samsjuklighet med andra psykiska störningar som innebär svår ångest eller agitation och dålig impulskontroll ökar risken ytterligare. Kombinationen uppförandestörning (kriminell livsstil) och missbruk indikerar särskild allvarlighet.

Personlighetsproblematik och personlighetssyndrom är andra vanliga tillstånd vid fullbordat självmord hos ungdomar, liksom posttraumatisk stressyndrom och ätstörningar. Bipolära tillstånd och psykossjukdom innebär egentligen en högre risk för fullbordat självmord än exempelvis depression men debuterar ofta senare och är heller inte lika vanliga tillstånd som depression under tonåren.

 

Självskadebeteende

Med självskadebeteende menas avsiktlig självdestruktiv handling utan självmordsavsikt (nonsuicidal self injury, NSSI). Självskadebeteende delar många riskfaktorer med suicidalt beteende. Särskilt upprepat och mer allvarligt självskadebeteende ger en ökad risk för självmordsförsök och fullbordat suicid.


Utlösande faktorer

För barn och yngre tonåringar föregås ofta en suicidal kris av bråk med föräldrar eller mobbing. Hos äldre tonåringar utlöses den oftare av relationsproblem med kompisar eller en käresta, skolproblem och legala eller disciplinära problem.


Intensiv psykisk smärta, tecken på obalans, suicidnära tillstånd och självmordskris

Självmord sker ofta efter att ungdomen hamnat i obalans efter en utlösande händelse eller långvarig belastning. Tankar på att känna sig fångad, vara med om ett nederlag, vara en börda eller inte höra till ger stark psykisk smärta och känslomässig obalans. Obalansen kan yttra sig som uttalad sömnstörning, intensiv och impulsiv ilska, agitation (plågsam kroppslig oro) och intensiv ångest eller uttalad hopplöshet. Sömnstörning ger ökad impulsivitet, negativ kognitiv bias och sökande efter kortvariga belöningar. Ungdomen kan försöka hantera sina starka känslor med ökat självskadebeteende, alkohol och narkotika eller annat riskfyllt beteende.
 


Suicidal process

Suicidalitet kan ses som en process där meningslöshetskänslor följs av hopplöshetstankar, dödstankar, självmordstankar, självmordsplaner, förberedelser för självmord och självmordsförsök. Övergång mellan stegen skiljer sig inte åt mellan pojkar och flickor. Ju oftare tankarna kommer, ju längre perioder, ju starkare intensitet, ju svårare ungdomen har att stå emot självmordstankar och planer, desto högre är allvarlighetsgraden.

Processen kan gå åt båda håll, d v s från lindriga tankar till mer allvarliga och från allvarliga till mer lindriga och skiftar över tid. Tonårsflickor har i högre utsträckning självmordstankar, självmordsplaner och gör fler försök jämfört med pojkar. Pojkar i övre tonåren dör i högre utsträckning av fullbordade suicid. Den suicidala processen anses kunna gå fortare hos ungdomar jämfört med äldre. Suicidriskbedömningar bör därför göras fortlöpande.


 

STRUKTURERAD SUICIDRISKBEDÖMNING
 

Självmordsriskbedömningar är en svår uppgift som kräver kunskap, träning och erfarenhet samt möjlighet till handledning. Undvik att dela upp samtalet mellan er om ni är flera. Det finns då risk för att viktig information missas och att en helhetsbedömning försvåras.


Bemötande
 

  • Det är särskilt svårt att prata om tankar på att ta sitt liv eller om detaljer kring ett självmordsförsök. Arbeta därför aktivt på att skapa en bärande relation och ge möjlighet för såväl ungdomen som föräldrar att prata enskilt.

  • En icke-värderande hållning, lyhördhet, förmåga att anpassa sig till situationen och att stegvis närma sig känsliga frågor skapar trygghet som underlättar för ungdom och familj att prata om svåra tankar och känslor och leder till säkrare självmordriskbedömningarna.

  • Lyssna aktivt när du ställer frågor om självmordsnära beteende, låt det ta tid, vänta in ungdomen och lyssna efter tonläge och känslomässig färgade beskrivningar.

  • Använd dig aktivt av olika valideringsstrategier för att bekräfta det svåra i situationen men behandla samtidigt ungdomen som kompetent.


Samtalets struktur

Att ha kunskap om viktiga riskfaktorer och en ha struktur för samtalet underlättar anamnesupptagningen och gör att familjen känner sig tryggare. Ha klart för dig vad du behöver ta reda på och spill inte värdefull tid på oväsentligheter.

Ett samtal som på ett stegvist och lyhört sätt alltmer närmar sig personliga ämnen underlättar för ungdomen att prata om och dela med sig av svåra tankar och känslor. Enskilt samtal ska alltid erbjudas i början av samtalet och läggs med fördel en bit in i samtalet när ni kommit till mer personliga och svårare ämnen, men inled och avsluta gemensamt.

Förslag på samtalsstruktur:
 

  • Inledning där syfte, tidsåtgång, sekretess, information om uppdelade samtal och samtalets olika delar gås igenom.

  • Kartläggning av livsituation och funktion med fokus på riskfaktorer för suicid.

  • Kartläggning av symtom på psykisk ohälsa samt självmordsnära och riskfyllt beteende. Utgångspunkten är enskilt samtal vid genomgång av symtom som värdelöshet eller skuld, suicidstegen, tidigare försök, självskadebeteende, riskbeteende och negativa livshändelser.

  • En avslutande del för återkoppling och säkerhetsplanering.

Försök skaffa dig en uppfattning om ungdomen kan tillhöra en av de tre grupper som tar sitt liv (se grupper ovan).

Lyssna noga på detaljer i berättelsen samtidigt som du observerar ungdomen. Särskilt viktig är bedöma kontakt och tillförlitlighet och att observera symtom som talar för nedstämdhet samt tecken på instabilitet såsom impulsiv aggressivitet, agitation och svår ångest.

Glöm inte viktiga parametrar som sjukdomsinsikt, inställning till vård och förmåga att delta i säkerhetsplaneringen. Observera samspel mellan ungdom och förälder och hur föräldern svarar upp känslomässigt på det ungdomen berättar.


Bedömningsformulär

Det finns inga bedömningsformulär som har tillräckligt goda psykometriska egenskaper för på ett säkert sätt identifiera självmordsrisk. Bedömningsinstrument kan således inte ersätta en strukturerad klinisk självmordsriskbedömning. Psykometriskt testade instrument med inriktning på suicidalitet kan dock användas som ett pedagogiskt hjälpmedel i en klinisk bedömning. Få instrument är testade på ungdomar och översatta till svenska. Columbia Suicide Severity Rating Scale är ett av få instrument som testats på ungdomar och där det finns en svensk översättning. Det finns dock ingen svensk psykometrisk studie på CRSS. För mer info, se PM Suicidriskbedömning.


Sammanfattande bedömning

Gör en graderad riskbedömning där du väger in faktorerna nedan, gärna indelad i låg, medelhög, hög eller svårbedömd risk, eventuellt med mellansteg. Väg in anamnes och statusfynd och utgå från din kliniska erfarenhet. Dokumentera din bedömning och redogör för vad som främst talar för vald nivå och vad som talar emot.

Väg framförallt in nedanstående riskfaktorer i din sammanfattande bedömning:
 

  • Aktuellt eller tidigare suicidförsök
    Tänk särskilt på försök med allvarlig, så kallad våldsam, metod eller försök som ligger nära i tiden och där omständigheterna runt omkring indikerar hög suicidal intention.

  • Psykisk störning eller psykiska symtom
    Tänk särskilt på depression och då kombinationen med andra psykiska syndrom. Var särskilt observant på samsjuklighet med normbrytande beteende och skadligt bruk av alkohol eller droger.

  • Intensiv psykisk smärta i kombination med bristande coping alternativt tecken på instabilitet eller suicidal kris
    Tänk särskilt på sömnstörning, intensiv ångest, agitation, aggressivt eller våldsamt beteende, ökande självskadebeteende alkohol och drogbruk samt allmänt riskfyllt beteende.

  • Aktuell och tidigare suicidal intention och tillgång till dödlig metod
    Tänk särskilt på kvarstående suicidönskan efter ett försök respektive suicidtankar och planer med hög frekvens och intensitet senaste månaden.

  • Högriskgrupper, särskilt sårbara personer samt förekomst av risk- eller destabiliserande faktorer i den aktuella miljön eller livshistorien
    Tänk särskilt på ungdomar med impulsiv aggressivitet, tankar kring könsidentitet, placerade barn och ungdomar samt de på flykt. Var vaksam på akuta stressorer med potentiell stor påverkan på livssituationen.

  • Kvaliteten på information och säkerheten i bedömningen
    Är informationen tillräcklig respektive tillförlitlig?

  • Förmåga att delta i säkerhetsplaneringen

  • Förälderns omsorgsförmåga


SÄKERHETSPLAN
 

Vid minst medelhög risk bör en säkerhetsplan göras upp tillsammans med ungdom och förälder (alternativt vuxen omsorgsperson). Säkerhetsplanen ska vara en skriftlig, skräddarsydd och detaljerad plan som innefattar:
 

  • Hur ungdomen kan minska sin sårbarhet, exempelvis genom att undvika alkohol och droger samt sova, äta och motionera regelbundet.

  • Risksituationer och möjliga utlösande händelser

  • Tidiga tecken på instabilitet

  • Ändamålsenlig coping

  • Hur förälder eller omsorgsperson kontaktas

  • Vad förälder eller omsorgspersoner kan göra för att minska risken

  • Risksanering av hemmet vad gäller tillgång till dödlig metod

  • Kontaktvägar till vården

  • På SFBUPs hemsida finns ett formulär som kan användas. Länk

Akut konsultation med BUP bör övervägas vid förekomst av flera riskfaktorer eller vid medelhög eller högre risk. Akut remiss skrivs för bedömning efter samråd med BUP.

Vid osäkerhet, svårigheter att medverka i säkerhetplaneringen, otillräcklig omsorgsförmåga hos förälder, instabil livssituation alternativt vid hög eller svårbedömd risk bör ungdomen erbjudas inläggning för stabilisering. Om ungdomen inte vill medverka till inläggning trots svårbedömd eller hög risk bör läkaren överväga om förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT är uppfyllda.

 

Referenser

Dödsorsaksregistret. Länk

Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom. Stockholm Socialstyrelsen 2017. Länk

SFBUP: Riktlinjer för depression. Länk

SFBUP: Självmordsriskbedömning. Länk

Nock, M.K., et al., Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. JAMA psychiatry, 2013. 70(3): p. 300-310. Länk

Turecki, G., Suicide and suicidal behaviour. Lancet, 2016. 19: p. 1227-39. Länk

Hawton, K., K.E. Saunders, and R.C. O'Connor, Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 2012. 379(9834): p. 2373-2382. Länk

O'Connor, R.C. and M.K. Nock, The psychology of suicidal behaviour. The Lancet Psychiatry, 2014. 1(1): p. 73-85. Länk

Turecki, G., The molecular bases of the suicidal brain. Nature Reviews Neuroscience, 2014. 15(12): p. 802. Länk

Bridge, J.A., T.R. Goldstein, and D.A. Brent, Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of child psychology and psychiatry, 2006. 47(3‐4): p. 372-394. Länk

Runeson, B., et al., Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. Bmj, 2010. 341: p. c3222. Länk

Tidemalm, D., et al., Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. Bmj, 2008. 337: p. a2205. Länk

Nock, M.K., Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury. Current directions in psychological science, 2009. 18(2): p. 78-83. Länk

Posner, K., et al., The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 2011. 168(12): p. 1266-1277. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8213