Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 10 december 2019, vecka 50
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Mohs kirurgi

Uppdaterad: 2019-03-28
Docent John Paoli, Hudkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Per  Hellman, Institutionen för kirurgiska vetenskaper/Akademiska Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Mohs kirurgi (Mohs micrographic surgery, MMS) är en upprepad kirurgisk teknik för säkert avlägsnande av hudtumörer tack vare intraoperativ mikroskopisk kontroll av radikaliteten. MMS har visat sig vara den metod som är överlägset bäst på att uppnå radikalitet vid högrisktumörer och är av särskild nytta då hudtumören växer på ett svåravgränsat sätt; är belägen i ansiktet (t ex nära viktiga kroppsdelar såsom ögonlock, näsa, öron eller läppar) eller vid recidiv av tidigare felbehandlad hudtumör. Internationellt används MMS för avlägsnande av alla möjliga former av hudcancer men i Sverige används metoden i princip uteslutande för aggressivt växande basalcellscancer (BCC) eller recidiv av BCC i ansiktsregionen på grund av bristfälliga resurser.

Tekniken får sitt namn från Frederic E. Mohs (USA) som beskrev den ursprungliga tekniken redan på 1930-talet. I början kallades tekniken ”chemosurgery” då den exciderade vävnaden fixerades med en zinkkloridpasta. Med denna metod krävdes en väntan på minst 24 timmar mellan excisionerna. På 1960- och 1970-talet utvecklades tekniken för att tillåta snittning av färsk vävnad efter nedfrysning i kryostat vilket förkortade den intraoperativa väntetiden på histopatologisk bedömning till 30–60 minuter. På 1980-talet importerades tekniken av de första europeiska hudkirurgerna. Idag genomförs MMS regelbundet på flera svenska kliniker:
 

  • Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Ögonklinken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Hudkliniken, Skånes Universitetssjukhus i Lund
  • Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


BEHANDLINGSPROCEDUR
 

MMS principer beskrivs kortfattat i Fig 1. Före MMS bör tumörens art ha bekräftats med patologisk anatomisk diagnostik (PAD) och patienten bör undersökas av opererande läkare för att avgöra om indikationerna (se nedan) uppfylls. Vidare bör patienten informeras muntligt och skriftligt om metoden. MMS brukar ta 4–8 timmar att genomföra beroende på antalet seanser som krävs för att säkra radikalitet och nödvändig rekonstruktionsteknik. Generellt utförs behandlingen som dagvård på en enkel operationssal och med enbart lokalbedövning. Tillgång till histopatologiskt laboratorium med kryostat krävs (se nedan).


Initial excision

Mohskirurgen börjar ingreppet med att rita ut den planerade initiala excisionslinjen med en marginal på 3–4 mm. Vidare ritas korta markeringar som korsar den planerade excisionslinjen klockan 3, 6, 9 och 12 för orientering. Efter lokalbedövning görs små ytliga snitt i de små orienteringsmarkeringarna. Vid excision av hudtumören skär kirurgen med en 45-gradig vinkel igenom epidermis, dermis och ned i subkutis innan man riktar om parallellt mot hudytan för att ta den djupa excisionsmarginalen. Detta ger upphov till en skålformad vävnadsbit. Patientens operationssår läggs om med enkelt förband och får sedan sätta sig i ett väntrum tills den histopatologiska bedömningen är klar.
 

Figur 1: Teknik Mohs kirurgi


Figur 1. Steg vid excision ad modum Mohs. 1) Skålformad excision med 45-gradig vinkel i periferin. 2) Vävnadsbiten plattas till och fryses ner i kryostatens fryskammare. 3) Den stela nedfrysta vävnaden snittas i horisontell riktning i kryostatens mikrotom från djupet uppåt. 4) 100 % av excisionsytan kan inspekteras i olika nivåer i mikroskop efter infärgning av snitten med hematoxylin och eosin.
 


Färgning och orientering

Den exciderade vävnaden transporteras till intilliggande histopatologiskt laboratorium. Mohskirurgen själv eller en biomedicinsk analytiker (BMA) färgar in snitten kl 3, 6, 9 och 12 med en specifik bläckfärg för orientering (Fig 2) och en skiss på vävnadens storlek, form och orienteringsfärger görs på ett separat papper (Mohsjournal) som följer med patienten resten av dagen.
 

Figur 2: Infärgning vid Mohs


Figur 2. Olika exempel på infärgning av den exciderade vävnaden för säker orientering beroende på vävnadsbitens storlek. Större preparat får ofta delas i två eller fler delar för att få plats på ett vanligt objektglas.



Inbäddning och fryssnitt

Vävnaden plattas till mot ett objektglas eller metallplatta i en inbäddningsapparat så att de laterala excisionsmarginalerna ligger i samma snittplan som djupa excisionsmarginalen. BMA avlägsnar inbäddad vävnad inklusive preparathållare från objektglaset eller inbäddningsapparaten och kan nu börja med fryssnittningen i kryostatens mikrotom. Fryssnitten färgas sedan med vanlig hematoxylin och eosin.


Histopatologisk bedömning

Mohskirurgen bedömer samtliga färgade snitt i mikroskop själv eller tillsammans med en hudpatolog. Hela excisionsytan inspekteras för att detektera kvarstående tumörrester. Om sådana inte hittas bedöms tumören vara radikalt exciderad och patientens kirurgiska huddefekt kan rekonstrueras på lämpligt sätt. Om tumörvävnad finns kvar kan dess exakta lokalisation kartläggas genom att rita in resterna på patientens Mohsjournal. Denna följer sedan med till operationssalen för nästa seans av MMS.
 

Vidare seanser av Mohs kirurgi och rekonstruktion

Patienten återvänder till operationssalen och förbereds för nästa seans av MMS. Med hjälp av skissen på Mohsjournalen ritas nya marginaler ut i den laterala och/eller djupa sårytan runtom de delar som fortfarande är angripna av tumörvävnad. Samma procedur beskriven ovan upprepas tills dess att excisionen är radikal. Först då planeras lämplig rekonstruktionsmetod (sekundärläkning, primärslutning, fullhudstransplantation eller hudlambå) anpassad för bästa funktionellt och kosmetiskt resultat (Fig 3).
 

Figur 3: Exempel på Mohsoperation


Figur 3. Exempel på operation med Mohs kirurgi. A) PAD-verifierad cirka 8 mm stor basalcellscancer av morfeatyp vid höger nasolabialfårans övre del. B) Excisionsmarginaler ritas upp runt tumören plus små markeringar för orientering klockan 3, 6 och 9. C) Efter tre seanser av Mohs kirurgi är samtliga marginaler äntligen tumörfria. Defektens storlek och djup visar att tumörens utbredning var betydligt större än man kunde ana kliniskt. D) Enkel primärslutning av huddefekten med kännedom om att patienten är botad.

 


INDIKATIONER
 

Mohs kirurgi anses vara ”gold standard” vid BCC i ansiktet i följande fall:
 

  • Högaggressivt växtsätt (morfealik, finkolvigt infiltrativ, mikronodulär eller metatypisk/basoskvamös cancer).

  • Recidiv av BCC.

  • Oklar avgränsning kliniskt och dermatoskopiskt.

  • Stora tumörer > 2 cm.

  • Lokalisation där det är viktigt att bevara så mycket frisk hud som möjligt (särskilt i den så kallade ”H‐zonen” i närhet av eller på öron, ögonlock, ögonbryn, näsa, nasolabialfåror och läppar).

Internationellt är MMS även indicerat vid perineural växt. MMS kan också övervägas vid icke-radikal excision av BCC men egentligen skall MMS användas för att garantera radikalitet och inte som ”räddningsteknik” när vanlig kirurgi har misslyckats.


 

RESULTAT
 

Studier har visat att vanlig excision av primära högaggressiva BCC med 5 mm marginal endast resulterar i radikal excision i 50–80 % av fallen. Vid MMS är förstås denna siffran 100 % eftersom metoden är skapad för att garantera just detta.

Vad gäller den 5-åriga recidivfriheten så har retrospektiva studier visat värden på 2,1–3,2 % för primära BCC och 5,2–6,7 % för recidiv BCC. En prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie som jämförde MMS med vanlig excision för BCC i ansiktsregionen visade en 10-årig recidivfrihet för primära BCC på 4,4 % med MMS jämfört med 12,2 % med vanlig excision (p=0,100) samt 3,9 % respektive 13,5 % för recidiv av BCC (p=0,023). I denna studie var dock drygt hälften av de inkluderade fallen ej aggressivt växande tumörer vilket kan ha spelat till favör av gruppen med vanlig excision.
 

Figur 4: För- och nackdelar med Mohs kirurgi


Figur 4. Fördelar och nackdelar med vanlig excision jämfört med Mohs kirurgi. Att förutse utbredningen av en högaggressiv basalcellscancer kan vara väldigt svårt. Mohs kirurgi är enda metoden som intraoperativt tillåter kartläggning av eventuella tumörrester och som därmed kan garantera radikalitet före komplex rekonstruktion. Metoden tillåter också minsta möjliga marginaler vilket innebär att man bevarar så mycket frisk hud som möjligt vilket ökar chanserna för att kunna erbjuda rekonstruktion med bästa möjliga funktionellt och kosmetiskt resultat. Vid vanlig kirurgi är det mycket sannolikt att en komplex rekonstruktion behöver göras om på grund av icke-radikalitet och eventuella recidiv kan innebära stora konsekvenser för patienten.

 


UPPFÖLJNING
 

Efter MMS är recidiv ytterst ovanligt men ändå rekommenderas enstaka uppföljningsbesök i cirka 5 år för att säkra kvaliteten på denna högspecialiserade vård. På Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses patienterna på 3 besök efter 1, 3 och 5 år.


 

REMISS
 

Alla läkare, oavsett specialitet, som träffar patient med indikation för MMS kan och bör remittera till klinik som erbjuder tekniken direkt. Utöver sedvanlig klinisk information bör remissen innehålla kopia på PAD-svar och helst kliniskt foto som visar tumörens lokalisation och utbredning.


 

Referenser

Svenska sällskapet för dermatologi och venereologi (SSDV) - Sektionen för dermatologisk kirurgi och onkologi (SDKO): Riktlinjer för handläggning av skivepitelcancer och basalcellscancer. Länk

Trakatelli M, Morton C, Nagore E, et al. Update of the European guidelines for basal cell carcinoma management. Eur J Dermatol 2014; 24: 312-29. Länk

van Loo E, Mosterd K, Krekels GA, et al. Surgical excision versus Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: a randomised clinical trial with 10 year follow-up. Eur J Cancer. 2014; 50: 3011-20. Länk

Paoli J, Daryoni S, Wennberg AM, Mölne L, Gillstedt M, Miocic M, Stenquist B. 5-year recurrence rates of Mohs micrographic surgery for aggressive and recurrent facial basal cell carcinoma. Acta Derm Venereol. 2011; 91: 689-93. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:8211