Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 23 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Intoxikation - Fentiazinderivat

Uppdaterad: 2019-02-24
Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Fentiaziner är en grupp äldre neuroleptika med antipsykotiska egenskaper som kan ge allvarliga förgiftningar. Till denna grupp hör läkemedel som:
 

Tidigare hörde även läkemedel som Hibernal, Mallorol och Esucos till denna grupp men dessa är numera avregistrerade.

Fentiaziner är närbesläktade med tricykliska antidepressiva läkemedel och kan vid överdosering ge upphov till livshotande tillstånd med koma och allvarliga hjärtarytmier.

 

Fentiazinderivat

Fentiazinderivat är en typ av neuroleptika som används för systemiskt bruk med sedativa, antikolinerga och antihistaminerga egenskaper. Fentiazinderivat är vanligt förkommande vid läkemedelsförgiftning, ofta i kombination med andra preparat som används mot ångest och oro.

Fentiazinderivat är derivat av fentiaziner där en del preparat saknar egentliga antipsykotiska effekter som Theralen, Lergigan och Propavan, medan andra preparat har tydliga antipsykotiska effekter (de med piperazinring). Fentiazinderivat används ofta mot:
 

  • Ångest
  • Orostillstånd
  • Sömnsvårigheter
  • Sjösjuka
  • Illamående
  • Allergiska reaktioner

Kemiskt kan de indelas i substanser med alifatisk sidokedja som:
 

Eller de med piperazinring som:
 

Fentiazinderivat ger i regel mindre allvarliga förgiftningar jämfört med fentiaziner men har blivit fler i antal.

Tioxanter är andra närbesläktade preparat som ger liknande symtomatologi vid förgiftning, t ex:
 

Läkemedlen förekommer som tabletter, orala droppar och oral lösning. Tidigare fanns prometazin även för injektionsbruk men det är avregistrerat. Utomlands finns fentiazinderivat i flera andra läkemedel i olika beredningsformer som ibland dyker upp i Sverige i samband med förgiftningstillbud.

De vanligaste fentiazinderivaten är:
 

Epidemiologi

Förskrivningen av prometazin (Lergigan) har ökat kraftigt i Sverige under senare år liksom antalet förgiftningsfall trots att detta är ett äldre läkemedel. År 2017 inträffade mer än 600 förgiftningsfall. De flesta förgiftningsfall har milda eller måttliga symtom men dödsfall förekommer. I Toxnet (Toxicology Data Network) anges att det finns fall av andningsdepression, sömnapné och plötslig spädbarnsdöd rapporterat hos ett antal spädbarn eller småbarn. Det anges vidare att plötsliga och oväntade dödsfall har inträffat hos patienter som fått fentiaziner, särskilt vid långvarig administrering.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

Fentiaziner kan efter överdosering ge förlängd QT-tid och allvarliga hjärtarytmier, varför EKG alltid måste tas med bestämning av QT-tiden (kan behöva upprepas).

Hjärtklappning, takykardi och oregelbunden hjärtrytm förekommer men är inte särskilt vanligt. Dock bör man vara observant på att förlängd QT-tid förekommer och att maligna arytmier kan uppträda som ventrikeltakykardi och Torsade de Pointes-arytmi. I många fall är QT-förlängningen mycket begränsad och saknar klinisk relevans. Den absoluta risken att drabbas får nog ses som mycket liten, men det är svårt att bedöma risken hos en enskild patient. Andra riskfaktorer måste beaktas som, t ex kardiovaskulär sjukdom, hög eller låg ålder, och hereditet för hjärtinfarkt/stroke.

I kombinationspreparat ingår förutom prometazin även koffein och efedrin som kan ge en annan förgiftningsbild. De huvudsakliga effekter som syns vid överdosering och förgiftning med fentiazinderivat är trötthet, somnolens samt i tilltagande grad vakenhetssänkning och koma. Den sedativa effekten potentieras av andra sedativa, hypnotika eller alkohol.

Propiomazin (Propavan) är ett centralt verkande fentiazinderivat där förgiftningsbilden främst karaktäriseras av sänkt vakenhet eller koma med andningssvikt i uttalade fall. Komaperioden kan bli långdragen (> 24 timmar) vid kraftig överdosering.

Toxiciteten hos fentiazinderivat varierar med intagen dos, patientens ålder och kondition samt samtidigt intag av andra substanser. De flesta tillbuden ger endast måttliga symtom.
Intag av 20-100 mg kan ge toxicitet hos barn under ett års ålder. Intag av 100-1000 mg kan ge måttlig intoxikation till barn mellan 1-10 år. Intag av 1-2,5 g hos vuxen ger i regel måttlig intoxikation om samtidigt intag av andra substanser inte förekommit. Intag över 2,5 g bör betraktas som allvarligt men symtomatologin kan variera kraftigt.


Vanliga symtom vid förgiftning
 

  • Sänkt medvetandegrad
  • Förvirring
  • Hallucinationer
  • Nedsatt syn
  • Ljuskänslighet
  • Rastlöshet
  • Motorisk oro
  • Aggressivitet

Vanliga kliniska fynd
 

  • Hypertermi
  • Förlängd QT-tid
  • Torra slemhinnor
  • Torr varm hud
  • Stora ofta ljusstela pupiller
  • Sinustakykardi
  • Nedsatta tarmljud
  • Urinretention
  • Normalt – förhöjt blodtryck
  • Kontraktioner i sträckmuskulaturen
  • Opistotonus, positiv Babinski

Antikolinergt syndrom

Fentiazinderivat har kraftiga antikolinerga egenskaper som kan ge patienten karaktäristiska symtom vid överdosering. Symtom som präglar bilden kan vara oro, förvirring, stora pupiller, takykardi, muntorrhet, hallucinationer och ibland ett fullskaligt delirium. Kramper är mer ovanligt men spastiska muskelkontraktioner förekommer. I enstaka fall ses även opistotonus samt märkliga ryckningar i bål och större muskelgrupper, symtombilden kan vara svårtolkad. Den engelska minnesramsan för det antikolinerga syndromet beskriver symtomen väl:

"Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as Hades (or hot as a hare), dry as a bone, the bowel and bladder lose their tone, and the heart runs alone."

Det antikolinerga syndromet kan behandlas med fysostigmin intravenöst avseende de centralnervösa effekterna som yttrar sig som ett delirium. Vid behandling med fysostigmin kan en orolig och förvirrad patient plötsligt vakna till, bli mentalt klar och orienterad vilket ter sig som ett uppvaknande som dramatiskt förbättrar den kliniska bilden och lugnar alla närvarande.

Utöver de akut toxiska effekterna av fentiaziner är det också värt att nämna att fentiaziner kan orsaka idiosynkratisk agranulocytos och ikterus.


 

DIAGNOS
 

Diagnostisering av förgiftning av fentiazinderivat baseras på anamnes och ev fynd av tablettaskar, förpackningar eller läkemedel. Vanligen görs ingen läkemedelsbestämning i blod eller urin. Diagnos och behandling av antikolinergt syndrom styrs utifrån den kliniska bilden. Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk. Antidotbehandling med fysostigmin kan vara effektivt i vissa fall med huvudsakligen centralnervösa symtom.


 

BEHANDLING
 

Det viktigaste i de flesta fall av förgiftning med fentiazinderivat är att:
 

  • Identifiera toxiskt agens

  • Noggrant övervaka vakenhet och andning

  • Understödja andning och cirkulation vid behov

  • Genomföra aktiv elimination när så är indicerat, t ex genom ventrikeltömning, och tillförsel (instillation) av medicinskt kol

  • Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt

  • Antidotbehandling med fysostigmin när tydlig indikation föreligger och nyttan överväger riskerna som vid antikolinergt syndrom med delirirum

  • Behandling av hjärtsvikt och hypotension med sedvanliga inotropa droger som noradrenalin eller adrenalin

  • Behandling med intravenös fettemulsion (ILE, Intralipid) kan prövas som sista utväg vid kardiovaskulär kollaps

  • Lägga in patienten på en avdelning med rätt vårdnivå och undvika för låg vårdnivå när medvetandet är sänkt eller andningen är nedsatt

  • Ordna en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

Ventrikelsköljning och installation av aktivt kol är indicerat om stor dos intagits och patienten inkommer inom en till två timmar efter intag. Vanligen ges 50 g kol uppslammat i vatten per os via en grov sond.

Om patienten är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil men orolig och deliriös kan man pröva fysostigmin intravenöst, oftast med god effekt. Kontraindikationer är blandintoxikation med andra kardiodepressiva läkemedel såsom tricykliska antidepressiva medel eller läkemedel som ger sänkt kramptröskel. Man bör inte heller ge fysostigmin om patienten har breddökade QRS-komplex, bradykardi (puls < 50 slag/min) eller andra hjärtarytmier.

Vid misstanke om antikolinergt syndrom bör fysostigmin provas före bensodiazepiner. Bensodiazepiner har endast måttlig effekt vid antikolinergt syndrom. Dock sänker fysostigmin kramptröskeln varför risk finns för kramper om läkemedel intagits som kan provocera kramper, exempelvis så som TCA.


Fysostigmin

Fysostigmin (Anticholium) är ett licensläkemedel som lagerhålls på de flesta akutsjukhus i Sverige som injektionsvätska 0,4 mg/ml i förpackningar om 5 x 5 ml.


Dosering av fysostigmin

1-2 mg ges långsamt i.v. till vuxna och 0,02-0,04 mg/kg i.v. till barn. I uttalade fall kan även en infusion prövas. Effekt kan förväntas inom några minuter, och durationen är ca 90 minuter. Dosen kan ibland behöva upprepas med någon timmes intervall om uttalade symtom återkommer, men den kliniska erfarenheten är att man sällan behöver ge någon ytterligare dos senare än 8 timmar efter den första. Patienten bör vid fysostigmininjektionen vara uppkopplad till kardioskop och atropin bör finnas tillgängligt.


 

UPPFÖLJNING
 

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin, beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör skrivas. Vid ett livshotande missbruk (alkohol, opioider eller illegala droger) skall socialtjänsten alltid kontaktas, skriftligen eller muntligen.

Fall med ungdomar under 18 år ska anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras och omhändertagande enligt LVU (lagen om vård av unga < 20 år) eller LVM (lagen om vård av missbrukare) tas under övervägande. Anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig eller skriftlig.


 

PROGNOS
 

En läkemedelsöverdosering med fentiazinderivat ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som:
 

  • Apné
  • Aspirationspneumoni
  • Allvarliga arytmier
  • Akut leversvikt
  • Akut njursvikt
  • Uttalad generell hypoxi

Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är:
 

  • Magont
  • Koncentrationssvårigheter
  • Nedstämdhet
  • Ångest
  • Impotens

Många patienter upplever låg livskvalitet under lång tid efter att ha vårdats för en akut förgiftning. Risken finns alltid för en ny förgiftning eller överdosering under närmaste året.


 

ICD-10

Antipsykotiskt och neuroleptiskt verkande läkemedel av fentiazintyp T43.3
Antipsykotiskt och neuroleptiskt verkande läkemedel av fentiazintyp Y49.3

 

Referenser

Höjer J, Tellerup M. Renässans för Lergigan med kraftig ökning av intoxikationsfall. Läkartidningen. 2018;115:E9EZ. Länk

Owczuk R, Twardowski P, Dylczyk-Sommer A, Wujtewicz MA, Sawicka W, Drogoszewska B, Wujtewicz M. Influence of promethazine on cardiac repolarisation: a double-blind, midazolam-controlled study. Anaesthesia. 2009 Jun;64(6):609-14. Länk

Nachimuthu S, Assar MD, Schussler JM. Drug-induced QT interval prolongation: mechanisms and clinical management. Ther Adv Drug Saf. 2012 Oct;3(5):241-53. doi: 10.1177/2042098612454283. Review. Länk

van Noord C, Eijgelsheim M, Stricker BH. Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol. 2010 Jul;70(1):16-23. Länk

Phenergan produktresumé FDA. Länk

Kondou N, Hiasa Y, Kishi K, Fujinaga H, Ohishi Y, Ohtani R, Wada T, Aihara T [A case of life-threatening ventricular arrhythmias probably due to psychotropic drugs]. Kokyu To Junkan. 1993 Nov;41(11):1117-20. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:7972