Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 16 november 2019, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Kolorektalcancer

Uppdaterad: 2019-04-02
Docent, överläkare Annika Sjövall, Patientområde bäckencancer, kolorektalcancerflödet/Karolinska Universitetssjukhuset
Med dr, överläkare Caroline Staff, Onkologiska kliniken/Capio St Görans sjukhus

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
ILCO är till för dig

IILCO är en ideell intresseorganisation vars målgrupp är alla med en sjukdom eller missbildning i urinvägar ...

Ladda ned PDF




BAKGRUND
 

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor i Sverige, efter bröstcancer och prostatacancer. I Sverige diagnostiseras drygt 6000 personer med kolorektalcancer årligen, varav två tredjedelar i kolon och en tredjedel i rektum. 5-årsöverlevnaden i hela diagnosgruppen är kring 65 %. Överlevnaden är starkt beroende av tumörstadiet.

Medianåldern är 72 år. Diagnosen är mycket ovanlig före 40 års ålder. Man bör dock vara observant på hereditet för kolorektalcancer då ärftliga former ofta debuterar tidigare.

En ungefärlig anatomisk gräns mellan tjocktarm och ändtarm går cirka 15 cm från anus.


 

ORSAKER
 

Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för kolorektalcancer. Ärftliga faktorer och kostens sammansättning påverkar risken. Övervikt och rökning ger ökad risk.


Ärftliga sjukdomar
 

  • Familjär adenomatös polypos (FAP)
    Nedärvs autosomalt dominant via APC-genen och karaktäriseras av tidig uppkomst av hundratals adenomatösa polyper i tarmen. Obehandlat leder tillståndet alltid till kolorektalcancer, oftast före 40 års ålder.

  • Lynchs syndrom
    Är ett multitumörsyndrom som orsakas av mutationer i DNA-reparationsgener, med särskilt höga risker för kolorektal- och endometriecancer. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk för kolorektalcancer (70 %).

Även individer med två eller fler nära släktingar som haft kolorektalcancer löper en ökad risk även om de exakta genetiska defekterna ännu ej är klarlagda. Forskningen är dock mycket intensiv inom detta område. Information kring detta område finns i vårdprogrammet från Svensk Förening för Medicinsk Genetik.


Kostens sammansättning

Ett högt fettintag, lågt fiberintag och högt intag av kött, framför allt charkuteriprodukter, har ett samband med ökad risk för kolorektalcancer liksom låg fysisk aktivitet. Mekanismerna för kostens karcinogena effekt är oklara, men man har spekulerat i att viss föda ger upphov till cancerframkallande ämnen som påverkar slemhinnan i tarmen.


Kolit

Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) ökar risken för kolorektalcancer om sjukdomen varat i mer än 10-15 år. Dessa patienter ska därför kontrolleras. Beroende på sjukdomens aktivitet ska patienten koloskoperas med vissa intervall med provtagning från tarmslemhinnan. Om cellförändringar uppträder bör proktokolektomi övervägas.


 

SCREENING
 

Flera randomiserade studier visar att populationsbaserad screening med hjälp av undersökning beträffande förekomst av blod i avföringen minskar dödligheten i kolorektalcancer. Genom att koloskopera individer med positiva test kan man hitta tumörer i tidigare stadium och polyper med cancerpotential avlägsnas innan cancer hinner utvecklas.

Frågan om screening för kolorektalcancer har debatterats flitigt i Sverige under senare år. Landstingen i Stockholm och på Gotland har infört screening av individer mellan 60 och 69 år. En svensk multicenterstudie om kolorektalcancerscreening, SCREESCO, håller nu på att slutföras. Studien avser att undersöka vilken screeningmetod som bäst förebygger och hittar tarmcancer i ett tidigt skede. Socialstyrelsen har rekommenderat att nationell organiserad screening för kolorektalcancer bör införas då SCREESCO har slutat inkludera patienter, vilket beräknas infalla 2019.


 

SYMTOM
 

I ett tidigt skede av kolorektalcancer, när tumören är liten, upplever patienten ofta inga symtom. I takt med tillväxten orsakar tumören mer och mer symtom. Tumörer i högerkolon ger ofta upphov till anemi och därmed trötthet och ju närmare anus tumören sitter desto mer blir avföringsrubbning ett tydligt symtom (förstoppning eller diarré) och ibland synligt blod.
 

  • Anemi p g a ockult eller synlig blödning från tumören är vanligt.

  • Ändrade avföringsvanor med omväxlande hård och lös avföring är vanligt.

  • Blod och slem blandat med avföringen är också ett vanligt symtom.

  • Trängningar till avföring och en känsla av ofullständig tarmtömning med täta toalettbesök beskrivs av många patienter om tumören sitter i rektum.

  • Buksmärta kan förekomma men är mindre vanligt och ett senare symtom, t ex på att tumören är obstruerande eller växer över på andra organ.

  • Anorektal smärta är ett relativt ovanligt symtom vid rektalcancer och är oftast ett tecken på att tumören sitter nära anus eller att den är lokalt avancerad, d v s att tumören växer igenom tarmväggen och infiltrerar andra organ eller strukturer såsom sakrum, bäckenbotten, prostata.

  • Obstruktionssymtom såsom förstoppning, gasutspänning av buken och smärtor som tecken på ileus uppkommer om tumören strikturerar tarmlumen.

  • Allmänsymtom som aptitlöshet, avmagring, anemi och ascites är ofta tecken på avancerad sjukdom med metastaser.

  • Cirka 20 % av patienterna debuterar akut, oftast med kolonileus.


PRIMÄR UTREDNING
 

Alla patienter med tarmsymtom, anala besvär, blödning och/eller slem per rektum eller smärtor från anus och rektum måste undersökas med rektalpalpation, proktoskopi och rektoskopi. Unga patienter utgör inget undantag från denna regel, rektalcancer kan förekomma även vid 20 års ålder.

Även om en potentiell blödningskälla, t ex i form av hemorrojder, upptäcks vid palpation och proktoskopi så måste en rektoskopi göras för att utesluta cancer.

Om patienten har tarmsymtom, anamnes på blod per rektum och ingen blödningskälla upptäcks vid prokto- och rektoskopi så måste koloskopi beställas.

Förutom en noggrann undersökning av analkanal och rektum skall patienten genomgå en allmänundersökning avseende:
 

  • Hjärt- och lungstatus
  • Bukstatus
  • Palpation av lymfkörtelstationer

Standardiserat vårdförlopp för kolorektalcancer infördes 2016, vilket innebär att vissa alarmsymtom har definierats som ger ”Välgrundad misstanke” och ska föranleda utredning med koloskopi inom 10 dagar. Förloppet har reviderats och en ny version började gälla 1:a januari 2019.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
 

  • Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)

  • Blödningsanemi utan annan uppenbar orsak

  • Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer

  • Fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektalcancer

Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp.

Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektalcancer.

Fekalt Hb har lågt prediktivt värde för kolorektalcancer. Positivt fekalt Hb hos en frisk symtomfri individ utanför organiserat screeningprogram, ska utredas enligt rutin, oftast innefattande koloskopi, men inte enligt standardiserat vårdförlopp.

Individer som i övrigt har symtom som väcker misstanke om kolorektalcancer men inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.


Bukstatus är oftast normalt hos patienter med kolorektalcancer, men vid en stor tumör kan denna vara palpabel och vid levermetastaser kan dessa ibland palperas. Vid obstruktion av tarmen kan utspänd tarm, tympanism och ökade tarmljud föreligga. Vid spridd sjukdom kan ibland lymfkörtelförstoring som tecken på lymfkörtelmetastaser palperas, särskilt i ljumskarna.

Om patologiskt fynd och misstanke på tumör i rektum påträffas vid undersökningen så måste vävnadsprov tas för mikroskopisk undersökning. Detta görs via rektoskopet med en så kallad px-tång. Minst 4-5 biopsier skall tas från olika delar av tumören. Vid fynd av misstänkt tumör vid koloskopi ska endoskopisten ta vävnadsprov.


Högriskpatient

Som högriskpatienter för att få kolorektalcancer räknas individer med något av följande i anamnesen:
 

  • har haft kolorektalcancer eller ingår i polypuppföljningsprogram
  • har haft kolit i minst 20 år
  • har två förstagradssläktingar med kolorektalcancer
  • har någon släkting som har insjuknat i kolorektalcancer eller endometriecancer före 50 års ålder


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Alla tumörliknande förändringar i tarmen skall misstänkas vara cancer tills motsatsen bevisats!
 

  • Differentialdiagnoserna är främst adenomatösa polyper och andra icke-maligna tumörer. Dessa förändringar kan ofta behandlas med lokal exstirpation, antingen via koloskop eller transanalt.

  • Divertikulos, fr a i kolon sigmoideum, som kan ge såväl avföringsrubbning som smärtor och blödning är vanligt.

  • Hemorrojder kan ge färsk blödning. Hemorrojder är dock så vanligt att förekomst av sådana inte utesluter utredning med rektoskopi, då hemorrojder och rektaltumör kan föreligga samtidigt.

  • IBS är en vanlig orsak till avföringsrubbning och buksmärta.

  • Inflammatorisk tarmsjukdom

  • Gynekologisk malignitet

  • Analcancer utgår från skivepitel i analkanalen eller perianalt och kan vara omöjlig att makroskopiskt skilja från rektalcancer

  • Solitärt sår i rektum är en annan differentialdiagnos till rektalcancer som kliniskt kan vara svårt att skilja från cancer, men där den histologiska bilden är typisk.


UTREDNING EFTER KOLOREKTALCANCERDIAGNOS
 

Då man upptäckt en kolorektalcancer ska patienten omedelbart remitteras till kirurgklinik för utredning och bedömning.

Fullständig koloskopi eller, som andrahandsalternativ datortomografi (DT) kolon, ska utföras för att utesluta fler synkrona tumörer. Om detta inte kan utföras före operation (t ex p g a obstruerande tumör som inte går att passera) görs det inom några månader efter operation.

Koloncancer: DT-thorax och buk för kartläggning av primärtumörens utbredning vid koloncancer samt kartläggning av eventuell metastasering.

Rektalcancer: DT-thorax och buk för kartläggning av eventuell metastasering samt magnetresonanstomografi (MR) av lilla bäckenet för kartläggning av den lokala tumörutbredningen.

Vid misstänkta metastaser eller lokalt avancerad tumör kan ytterligare undersökningar bli aktuella, såsom PET-DT, kontrastförstärkt ultraljud eller MR av levern.

Om potentiellt operabla metastaser påträffas är grundregeln att dessa inte skall finnålspunkteras, för att inte riskera att sprida tumörceller. Om det föreligger multipel metastasering som inte bedöms möjlig att behandla kurativt och primärtumörens ursprung är osäker kan punktion för morfologisk diagnostik vara indicerad.

Efter initial utredning diskuteras alla patienter på multidisciplinär konferens (MDK) där kirurg, onkolog, radiolog, kontaktsjuksköterska och patolog deltar och en behandlingsstrategi rekommenderas.


 

BEHANDLING
 

Lokalt icke-avancerad sjukdom

Koloncancer: Vid lokalt icke-avancerad koloncancer utförs vanligen primär operation med resektion av det tumörbärande tarmsegmentet. Om PAD visar tumörspridning till lymfkörtlar eller andra histopatologiska riskfaktorer för tumöråterfall ges postoperativ cytostatika under sex månader för att förbättra överlevnaden. Sådan behandling erbjuds patienter som saknar samsjuklighet och har en biologisk ålder som inte motsäger behandling.

Rektalcancer: Patienter med en tidig tumör högt upp i rektum behandlas vanligen med primär operation. Vid lägre tumör eller mer avancerad tumör ges vanligen preoperativ strålbehandling, vilket minskar risken för lokalt återfall, och i utvalda fall cytostatika. Härefter opereras patienten med resektion av rektum med eller utan medtagande av anus, beroende på tumörläge och sfinkterfunktion. Vid anastomos får patienten vanligen en tillfällig (3-12 månader) avlastande loopileostomi. Om PAD visar spridning till lymfkörtlar eller andra riskfaktorer för återfall kan patienten erbjudas postoperativ cytostatika. Evidensen för detta är dock svagare och mer tvetydig än vid koloncancer. En mindre andel av patienterna (kring 15-20 %) får radiologisk och klinisk komplett respons av neoadjuvant behandling. Selekterade patienter med komplett respons kan erbjudas att ingå i ett strukturerat Watch and Wait-program, där man avstår från operation och patienten istället följs i ett intensivt uppföljningsprogram. Watch and Wait-programmen är centraliserade i varje region, i Stockholm-Gotland till Karolinska Universitetssjukhuset.

För kirurgisk behandling av koloncancer, se PM - Koloncancer, kirurgisk behandling.

För strålbehandling och kirurgisk behandling av rektalcancer, se PM - Rektalcancer.


 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING
 

  • Stadium 1 - tumören är begränsad till tarmväggen, utan tecken till spridning.

  • Stadium 2 - tumören växer igenom tarmväggen, fortfarande utan tecken till spridning.

  • Stadium 3 - tumören har satt metastaser i loko-regionala lymfkörtlar.

  • Stadium 4 - tumören har satt metastaser i andra organ, oftast lever, lungor eller peritoneum.

Förutom ovanstående tumörstadieindelning tittar man histopatologiskt även på andra prognostiska faktorer, där tumörinväxt i kärl, perineural tumörväxt och fria tumörhärdar (tumour deposits) utgör negativa prognostiska faktorer.


 

ONKOLOGISK MEDICINSK BEHANDLING
 

För närvarande finns fyra cytostatika registrerade för kolorektalcancer:
 

5-FU kan ges intravenöst som bolus eller infusion alternativt per oralt. Den perorala beredningen heter kapecitabin. Irinotecan och oxaliplatin ges intravenöst. Dessa används både i kurativt och palliativt syfte. En kombination av två eller tre cytostatika ger i allmänhet en bättre effekt på cancern än ett enstaka cytostatikum, men ger också fler biverkningar. S1 är ett kombinationspreparat bestående av tegafur (prodrog till 5-FU) och två modulatorer. Sammantaget reducerar den viss 5-FU-relaterad toxicitet och kan ses som ett alternativ till kapecitabin, men har enbart plats i den palliativa situationen.

Tre antikroppar finns i kliniskt bruk:
 

Bevacizumab är en VEGF-hämmare. Övriga två antikroppar är EGFR-hämmare. Behandling med EGFR-hämmare förutsätter att patientens cancer är KRAS, NRAS, BRAF-vildtyp. Samtliga antikroppar ges intravenöst. Cytostatika och antikroppar ges med två eller tre veckors intervall.

Därutöver finns i den palliativa situationen ett fusionsprotein, aflibercept, en tyrosinkinashämmare, regorafenib, samt Tas 102 registrerade. Tilläggsvärdet av targeted drugs är generellt mycket begränsad och är föremål för intensiv forskning. För en genomgång av dessa och dess indikationer hänvisas till GOFs riktlinjer.

 

Preoperativ, neoadjuvant, behandling

Koloncancer: Vid avancerad koloncancer där man misstänker att man inte kan åstadkomma en kirurgiskt komplett resektion kan det vara aktuellt med preoperativ cytostatika. Det är dock viktigt att den kirurg som bedömt tumören som ”inoperabel” är en kolorektalkirurg med stor vana av lokalt avancerade tumörer och multiorganresektioner. För att åstadkomma den tumörkrympning som krävs ges oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU under totalt tre månaders tid före en eventuell operation, följt av tre månaders ytterligare cytostatika postoperativt.

Rektalcancer: Preoperativ strålbehandling är vanlig och kombineras vid mer avancerad cancer med cytostatika, var god se PM - Rektalcancer.


Postoperativ, adjuvant, behandling

Målsättningen med adjuvant cytostatika är att eradikera den mikrometastasering som kan finnas hos patienter med radikalt opererad cancer. Inför beslut om adjuvant behandling är det särskilt viktigt att adekvat informera patienten om för- och nackdelar, så att de själva kan vara med i beslutet om behandling skall påbörjas och i så fall vilken. Cytostatika ges under cirka 6 månader och bör starta inom 6 och max 8 veckor efter kirurgin för att ge maximal behandlingseffekt. Undantagsvis kan det utifrån medicinska faktorer, ex post-operativa komplikationer, finnas anledning att starta efter 8 men inom 12 veckor efter operation. Patienterna ska därför diskuteras på MDK så fort PAD är klart.

Koloncancer: Adjuvant behandling med cytostatika till patienter efter radikal kirurgi av koloncancer har visats öka chansen till bot och bör erbjudas patienter som biologiskt är yngre än 75 år, samt vars risk för recidiv överstiger 20-30 %. Det är idag etablerat till patienter med tumörstadium 3. Rekommendationen är oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU alternativt kapecitabin, givet att patienten bedöms tolerera det med hänsyn till ålder, allmäntillstånd och övriga sjukdomar. Skörare och äldre patienter (biologisk ålder över 70 år) kan rekommenderas 5-FU alternativt kapecitabin som singelbehandling. Behandlingsvinsten av oxaliplatintillägget förefaller ha tveksam effekt om patienten är över 70 år.

I vissa fall ges adjuvant cytostatika även till patienter med tumörstadium 2, om andra negativa prognostiska faktorer föreligger vilka gör att tumören bedöms som så kallad högrisk tumörstadium 2. Faktorer som är associerade med högre risk för återfall utgörs av:
 

  • Tumörer som engagerar serosan eller växer över på andra organ (T4)
  • Låg differentieringsgrad
  • Perforerade tumörer
  • Akut kirurgi
  • Få undersökta lymfkörtlar (färre än 12 stycken)
  • Peritonealt engagemang
  • Kärlinväxt och nervinväxt

Huruvida adjuvant cytostatika förmår minska risken för återfall vid tumörstadium 2 – i närvaro av dessa negativa faktorer – är dock inte helt klarlagt. Patienter vars koloncancer klassats som tumörstadium 2 bör testas för förekomst av MSI (mikrosatellitinstabilitet), vilket kan vara vägledande i beslut om adjuvant cytostatika skall ges.

Tillägg av antikroppar såsom bevacizumab, cetuximab och panitumumab har inte visat någon tilläggseffekt i den adjuvanta situationen.

Rektalcancer: Vid rektalcancer är osäkerheten om eventuella vinster med adjuvant cytostatikabehandling mycket stor, framför allt om patienten förbehandlats med kemoradioterapi. Åsikterna går starkt isär i litteraturen och frågan är kontroversiell och föremål för flera studier. I dagsläget är situationen att adjuvant cytostatika kan övervägas till vissa patienter med stadium 3 eller högrisk tumörstadium 2, beroende på om och vilken neoadjuvant behandling som är given.


 

METASTASERANDE SJUKDOM FRÅN KOLON OCH REKTUM (mCRC), KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING
 

De vanligaste metastaslokalisationerna är:
 

  • Lever
  • Peritoneum
  • Lungor

Metastaserad sjukdom är i selekterade fall botbar om metastaserna är resektabla. Patienter med fjärrmetastaser måste därför bedömas på MDK avseende eventuell botbarhet. Om man i primärvården diagnostiserar nya fjärrmetastaser måste patienten remitteras till kirurg eller onkolog för diskussion på MDK kring bästa handläggning. Kirurgi krävs som regel för bot och vid noggrann patientselektion kan 5-årsöverlevnaden efter leverkirurgi uppgå till 40-60 %. Även lungmetastaserad sjukdom är potentiellt botbar om metastaseringen är begränsad. Samtidig lever- och lungmetastasering eller levermetastaser i kombination med peritonealcarcinomatos utesluter heller inte en botbar situation. Kirurgi kan även kombineras med ablativa tekniker i levern och precisionsstrålbehandling. Evidens för kemoterapi inför operation vid enbart lungmetastaser är låg.

Om patienten har primärtumören kvar kan ibland denna opereras samtidigt med metastaserna, gäller framför allt vid levermetastaser. Krävs separata operationer samt cytostatika sker behandling oftast i denna ordningsföljd: cytostatika, leverkirurgi, cytostatika, tarmkirurgi. Vid rektalcancer ges ofta strålbehandling, detta planeras då mellan cytostatika och leverkirurgi.

Sjukdomens utbredning, patientens symtom, ålder, medsjuklighet och egna önskemål avgör om och när cytostatikabehandling är aktuell vid levermetastaserad CRC. Sådan behandling sköts via onkologklinik.

Det finns två olika kliniska situationer vilka handläggs olika vid första linjens behandling:
 

  1. Levermetastaser hos patient vars tumör är resektabel:

    Neoadjuvant cytostatika (i 1:a hand 5-FU/oxaliplatin) under 3 månader följt av operation och ytterligare 3 månaders cytostatika. Maximal tumörcelldöd eftersträvas. 5-FU ges företrädesvis som infusion.

    Direktoperation följt av adjuvant cytostatika kan utföras vid en liten singelmetastas, normalt CEA, lång förfluten tid till eventuell tidigare adjuvant kemoterapi.

  2. Icke-resektabel levermetastasering – men resektion kan göras om regress uppnås, det vill säga patienten konverteras från palliativ till potentiellt kurativ situation:

    Konverteringscytostatika ges utifrån vad patienten tolererar, vid radiologisk utvärdering av behandlingen kan patienten ånyo värderas för kirurgi. Tidsmässigt liknar upplägget det för resektabla levermetastaser. 5-FU ges företrädesvis som infusion.

    Är tumören KRAS/NRAF/BRAF-vildtyp övervägs kombinationskemoterapi, företrädesvis oxaliplatin samt 5-FU + EGFR-hämmare. 5-FU/irinotecan/oxaliplatin, d v s trippelbehandling, kan övervägas men även 5-FU/irinotecan.

    Är cancern KRAS/NRAS/BRAF-muterad kan man växla till trippelbehandling med 5-FU/irinotecan/oxaliplatin men även 5-FU/irinotecan eller 5-FU/oxaliplatin kan användas.

    Studier visar att cancerns läge i tarmen har betydelse för respons på EGFR-hämmare. Vänstersidig koloncancer svarar i högre utsträckning på EGFR-hämmare och högersidig koloncancer svarar sämre på EGFR-hämmare. Detta medför att cancerns läge i tarmen kan ha betydelse för terapival i denna situation.


CYTOREDUKTIV KIRURGI (CRS) OCH HYPERTERM INTRAPERITONEAL CYTOSTATIKA (HIPEC)
 

Patienter med metastasering till enbart peritoneum och gott allmäntillstånd bör värderas för kurativt syftande direktkirurgi med peritonektomi med HIPEC. Målet med operationen är att ta bort all synlig tumörvävnad. Detta kan då innebära multipla organresektioner och att man skalar bort stora delar av bukhinnan. Efter att ingreppet utförts sköljs buken med varm cytostatika (oftast oxaliplatin eller irinotecan). 5-FU ges intravenöst parallellt under operationens gång. Ingreppets art och storlek gör att patienter bör selekteras noga då detta innebär en betydande påfrestning på kroppen. Som regel utförs denna kirurgi bara på patienter med isolerad metastasering till bukhinnan men det kan vara aktuellt även för patienter med annan begränsad metastasering, se kapitlet om mCRC kurativt syftande behandling.


 

METASTASERANDE SJUKDOM FRÅN KOLOREKTALCANCER (mCRC) PALLIATIVT SYFTANDE BEHANDLING
 

Den kliniska situationen styr behandlingen. Primärtumörer som förorsakar ileus och/eller anemi kan behöva avlastas med stomi alternativt reseceras trots förekomst av metastaser. Hos patienter där metastaserna är symtomgivande med exempelvis tumörfeber, viktnedgång, leverpåverkan är skyndsam cytostatikastart indicerat. I den rent palliativa situationen ska behandlingsstrategin således styras av symtombild, patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och tolerans för biverkningar.

Vid generaliserad rektalcancer är många gånger strålbehandling indicerat trots att bot ej kan uppnås. Strålbehandlingens syfte är då att minska på lokala symtom i bäckenet men ges även till patient där god cytostatikarespons motiverar rektalkirurgi.
 

  1. Möjlighet till bot saknas men behov av tumörregress är stort för att minska symtom:

    5-FU/oxaliplatin eller 5-FU/irinotecan. Tillägg bevacizumab kan övervägas då det kan förlänga tid till progression. Det kan övervägas i kombination med irinotecan men mera tveksamt i kombination med oxaliplatin. EGFR-antikropp används med fördel i senare behandlingslinjer.

  2. Möjlighet till bot saknas och behovet att krympa cancern är just nu begränsat alternativt att patienten inte bedöms tåla kombinationsbehandling:

    5-FU som singelbehandling eller i kombination med bevacizumab (med beaktande av riskfaktorer för bevacizumab) alternativt expektans och följa patienten. Vid terapisvikt finns möjlighet att lägga till irinotecan eller oxaliplatin.

Andra linjens behandling vid mCRC

5-FU är grundstenen i cytostatikabehandling vid mCRC och ges ofta i kombination med oxaliplatin eller irinotecan i första linjen. Vid progress eller oacceptabel toxicitet av given behandling byter man till den andra kombinationen. Om bevacizumab inte tidigare använts kan man lägga till det i andra linjen framför allt i kombination med irinotecan. Patienter med KRAS/NRAS/BRAF-viltypcancer vilka i första linjen erhöll oxaliplatin kan värderas för EGFR-antikropp i kombination med irinotecan.


Tredje linjens behandling vid mCRC

Patienter vars cancer är KRAS/NRAS/BRAF-vildtyp behandlas med EGFR-antikropp i kombination med irinotecan alternativt EGFR-antikropp enbart. För övriga patienter sonderas studiemedverkan alternativt targeted drugs.

Targeted drugs finns registerade vid mCRC men behandlingseffekten är antingen mycket liten och/eller till priset av svåra biverkningar. En nyligen uppdaterad genomgång av targeted drugs finns på GOF's hemsida.

Patienter som efter en behandlingsomgång (4-6 månaders behandling) uppvisar som minst stabil sjukdom erbjuds ofta paus i behandlingen med ny radiologisk och klinisk kontroll efter cirka två månader. Vid fortsatt stabil sjukdom förlängs pausen – vid progress efter paus återupptas den senast givna behandlingen. Huruvida vissa patienter under pausen ska erhålla en lindrigare underhållsbehandling, till exempel kapecitabin, studeras för närvarande men det kan övervägas till de få patienter som uppvisar ett mycket aggressivt sjukdomsförlopp.

Om patienten inte är aktuell för någon tumörspecifik behandling utan best supportive care, remitteras patienten till primärvård, alternativt till avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Onkologisk behandling i form av strålbehandling mot till exempel smärtsamma skelettmetastaser, symtomgivande rektalcancer eller vid hotande medullakompression m m, ges även det inom ramen för best supportive care. Eventuellt kan kirurgiska symtomlindrande åtgärder vara aktuella, till exempel stomiuppläggning, resektion av blödande tumöravsnitt m m.

 

Biverkningar av cytostatikabehandling och antikroppsbehandling

Singelbehandling med 5-FU eller kapecitabin ger relativt begränsade biverkningar. Akut ses slemhinnepåverkan med diarré som dominerande symtom samt ömmande händer och fötter. En liten andel av patienterna kan drabbas av ischemisk hjärtsjukdom under pågående behandling. Oxaliplatin ger upphov till perifer neuropati, biverkan är kumulativ i relation till given dos och neuropatin kan bli konstant med betydande funktionsnedsättning i händer och fötter om dosen inte reduceras eller preparatet seponeras. Oxaliplatin är förenat med allergiska reaktioner vid administreringen. Irinotecan adderar till risken att drabbas av diarréer och ger alopeci.

Samtliga cytostatika ger upphov till trötthet, ett visst illamående och hematologisk toxicitet med risk för neutropen sepsis, anemi och trombocytopeni.

Bevacizumab är associerat med hypertoni, proteinuri och en liten andel drabbas av tromboemboli. Inför kirurgi eller invasiva ingrepp bör preparatet sättas ut cirka 28 dagar innan då det försämrar sårläkningen. Tarmperforation förekommer men är sällsynt.

Cetuximab och Panitumumab ger ofta hudbiverkningar i form av erytem, torr hud och acne samt hypomagnesemi. Hudbiverkningarna, som är prediktiva för respons, är ofta smärtsamma och patienten bör utrustas med hudvårdsprodukter, solskydd och antibiotika. Cetuximab är förenat med allergiska rektioner vid administreringen.


 

PROGNOS
 

Möjligheten till botande behandling vid kolorektalcancer korrelerar starkt till tumörstadiet vid diagnos. Av patienter med tumörer i stadium 1 som är opererade med planerad, icke-akut, kirurgi blir nära 100 % botade, i stadium 2 strax över 90 % och i stadium 3 strax över 70 %. Hos patienter med metastaser (stadium 4) är möjligheten till botande behandling mycket mindre och drygt 20 % lever fem år efter diagnos. Om patienten opereras akut är prognosen generellt ungefär 10 % sämre per stadium.


 

UPPFÖLJNING
 

Värdet av uppföljning efter potentiellt botande behandling för kolorektalcancer har ifrågasatts. Det finns vissa studier som visar att uppföljning förbättrar överlevnaden, men flera studier visar ingen överlevnadsvinst hos patienter som genomgått ett intensivt uppföljningsprogram jämfört med glesare uppföljning. Med vilket intervall man bör följa patienterna är alltså inte vetenskapligt fastställt men det nationella vårdprogrammet anger att man bör utföra DT-thorax och buk efter 1 och 3 år som standard. Hos selekterade patienter, med hög recidivrisk och goda förutsättningar för behandling av tumöråterfall, utförs dock tätare kontroller, med DT var sjätte månad under två år och sedan efter 3 år. Efter 5 år rapporteras data om eventuella återfall in till Svenska Kolorektalcancerregistret, men radiologisk diagnostik efter 3 år sker endast i vissa subgrupper av patienter.

Någon idealisk blodprovsmarkör för recidiverande cancer som kan identifiera botbara patienter finns inte. Karcinoembryonalt antigen (CEA) är den mest kända, men hos 30-40 % av patienter med potentiellt botbara recidiv är nivåerna inte förhöjda.

Man rekommenderar också koloskopikontroller vart 5:e år upp till 75-80 års ålder för att se att inga nya tumörer uppstår.

Tanken bakom att följa upp symtomfria patienter är:
 

  • Att hitta lokala recidiv eller metastaser i tidigt, behandlingsbart skede för att öka möjligheterna till bot.

  • Att hitta metakrona polyper, d v s nya polyper som inte fanns primärt, eller tidiga nya tumörer i tarmen.

Dessutom kan uppföljningen vara en viktig del av det psykosociala omhändertagandet då den av många patienter upplevs som en trygghet. Vidare behövs också en regelbunden uppföljning som kvalitetsuppföljning och för att följa upp eventuella kvarstående funktionella besvär hos patienten efter behandlingen. Efter rektalcancerbehandling föreligger alltid viss funktionsrubbning, framför allt avföringsrubbning och sexuella problem.

De flesta recidiv uppkommer inom två år och nästan alla inom fem år. Efter fem års recidivfrihet anses därför patienter vara botade även om recidiv i enstaka fall kan upptäckas senare.

Patienter som på grund av hög ålder eller samsjuklighet inte skulle komma ifråga för aktiv antitumoral behandling vid ett eventuellt återfall ska inte röntgas eller provtas vid uppföljning utan endast följas kliniskt ur kvalitetsuppföljningsskäl, så att behandlande klinik har adekvat uppföljning av sina behandlingsresultat avseende eventuella tumöråterfall och att patientens eventuella funktionella symtom efter behandling kan behandlas.

Patienter som tidigare har haft kolorektalcancer och får blödning från tarmen ska undersökas med koloskopi, i enlighet med standardiserat vårdförlopp. Hos patienter som tidigare haft kolorektalcancer som får symtom i form av buksmärtor bör DT-thorax och buk med intravenös kontrast utföras, samt tumörmarkör CEA tas. Om patienten behandlats för sin kolorektalcancer inom 5 år från debut av symtom som inger recidivmisstanke ska kolorektalkirurgisk enhet rådfrågas. Om indikationen är tveksam eller symtomen oklara bör man rådfråga kolorektalkirurgisk enhet. Det är naturligtvis också av vikt att de radiologiska enheter som utför DT på dessa patienter är väl förtrogna med denna verksamhet och de protokoll som ska efterföljas vid undersökning på denna indikation.


Funktionella besvär efter kolorektalcancerbehandling

Patienter som behandlats för kolorektalcancer kan drabbas av biverkningar och följdsjukdomar. Dessa kan uppstå redan under pågående behandling men kan även uppstå efter avslutad behandling, ibland flera år senare. Patienter med kolorektalcancer kan såsom alla cancerpatienter drabbas av fatigue, oro, ångest och olika smärttillstånd. Efter behandling av framför allt rektalcancer kan patienten även drabbas av uttalade problem med avföring och urin samt sexuella besvär orsakade av kirurgi och/eller strålbehandling mot lilla bäckenet. Dessa problem kan ge påtagligt försämrad livskvalitet. Det finns en hel del hjälp att få mot denna typ av problem, i form av information till patienten, medicinering och egenvårdsråd. En nationell vägledning till vårdgivare om hur man handlägger funktionsproblem beträffande mag-/tarmkanal, urinvägar, sexualitet m m efter behandling av cancer i lilla bäckenet finns på cancercentrum.se (länk).


 

SVENSKA KOLOREKTALCANCERREGISTET
 

Data kring alla patienter som diagnostiseras med kolorektalcancer samlas i Svenska kolorektalcancerregistet (SCRCR) som etablerades för rektalcancer 1995 och koloncancer 2007. Registret innehåller data om tumörlokalisation, kön och ålder, radiologisk bedömning, typ av behandling given, väntetider, komplikationer, histopatologi, biverkningar och tumöråterfall. I Stockholm-Gotland inhämtades patientrapporterade mått 2013-17 och 2016 genomfördes en nationell punktmätning av såväl PREM (Patient Reported Experience Measures) och PROM (Patient Reported Outcome Measures). Varje år publicerar SCRCR en årsrapport med detaljerade data kring behandling och utfall med mätning av flera kvalitetsindikatorer.


Viktiga dokument
 

Svenska Kolorektalcancerregistrets årsrapporter

Vårdprogram för kolorektalcancer

Patientinformation som i utvalda delar ges till alla patienter med kolorektalcancer i Stockholm-Gotland och är fria att användas även i andra regioner

Vägledning om handläggning av funktionsproblem efter behandling


Länkar som kan vara till hjälp för patienter
 

www.eftercancern.se



ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Malign tumör i caecum C18.0
Malign tumör i colon ascendens C18.2
Malign tumör i colon transversum C18.4
Malign tumör i colon descendens C18.6
Malign tumör i sigmoideum C18.7
Malign tumör i ändtarmen C20.9

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:792