Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 22 april 2019, vecka 17
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Retinala venocklusioner

Uppdaterad: 2018-12-22
Överläkare Grete Garberg, Ögonkliniken/Skaraborgs sjukhus

Granskad av: Professor, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Retinala venocklusioner är embolisering av retinas vener som också ofta engagerar den arteriella cirkulationen, med efterföljande retinal ischemi. Man kan inte påverka risken för ytterligare embolisering eller förbättra den retinala cirkulationen med insättande av trombosprofylax. Däremot bör man behandla eventuella bakomliggande orsaker för att minska risken för nya embolier.


Epidemiologi

Det är svårt att hitta exakta siffror för prevalens av retinala venocklusioner. Prevalensen stiger med åldern. Enligt en sammanställning i ögonläkarföreningens SOTA (State Of The Art)-dokument för 2016 var prevalensen i Sverige 0,7 % för personer under 60 år, 2,1 % mellan 60 och 70 år och 4,6 % bland personer över 80 år.

I Skaraborg med upptagningsområde på cirka 300 000, har incidensen för nydiagnostiserade venocklusioner legat mellan 30 och 50 de senaste tre åren, d v s lite drygt 1:10 000.


Riskfaktorer
 

  • Hjärt- och kärlsjukdomar, inklusive hypertoni
  • Rökning
  • Diabetes
  • Glaukom
  • Förhöjd S-homocystein


SYMTOM
 

Varierande grader av synnedsättning, ibland beskrivet som vattenfall. Mycket sällsynt söker patienterna med huvudvärk (vid sekundär tryckstegring).


Kliniska fynd

I ögonbotten ses varierande grad av:
 

  • Strimformiga blödningar
  • Mjuka exudat
  • Stas i venerna, slingriga kärl
  • Ödem i retina
  • Eventuellt inslag av hårda exudat
  • Påverkan på arteriell cirkulation

Mycket sällan kommer patienterna med symptom på högt ögontryck (ensidig huvudvärk), i så fall kan man eventuellt se irisrubeos.

Tidigare delade man in i ischemiska eller icke-ischemiska venocklusioner, detta är numera mindre intressant då behandling och indikationer för behandling är oberoende av ischemigraden. Man har tre kliniska varianter efter omfattningen av ocklusionen:
 

  • Grenvensocklusion (BRVO): engagerar delar av övre eller nedre temporala kärlbågen. Utgör största delen av venocklusionerna, cirka 2/3 enligt SOTA 2016. Har bäst prognos. Nasala grenvensocklusioner, eller resttillstånd efter, är ofta ett bifynd.

  • Hemitrombos: omfattar övre eller nedre halva av näthinna.

  • Centralvensocklusion (CRVO): engagerar alla 4 kvadranter.

Figur 1. Grenvensocklusion

Retinal_ocklusion2.jpg


Figur 2. Centralvensocklusion

Retinala_ocklusioner.jpg




UTREDNING
 

Ögonkliniken remitterar oftast patienterna till primärvården för utredning av eventuella kardiovaskulära riskfaktorer. Koagulationsutredning är sällan indicerad, endast vid hereditet, då man sällan hittar något patologiskt hos i övrigt friska. I regel har koagulationsrubbningar gett sig till känna tidigare. För ögonkliniken gäller att utesluta glaukom.


Status

Visus, tryckmätning och eventuellt OCT (Optical Coherent Tomography, ”tvärsnittsbilder av retina”) för diagnos av makulaödem. Fluorescinangiografi gjordes ofta tidigare för att utvärdera graden av ischemi men det är sällan indicerad då graden av ischemi inte längre är behandlingsindikation.


Lab

I primärvården görs en lättare screening med blodsocker och eventuellt HbA1c för att utesluta diabetes, P-Homocystein och blodtryckskontroll.


 

BEHANDLING


Indikationer för behandling
 

  • Ödem som omfattar makula och ger synnedsättning
    Vid grenvensocklusioner kan man tillåta sig att avvakta ett par månader, men vid hemitrombos eller centralvensocklusion bör man behandla snarast.

  • Utvecklad irisrubeos eller retinala proliferationer.


Behandlingsmetod

Intravitreal injektion

Oftast förstahandsbehandling. I princip finns det två grupper med lite olika biverkningsprofiler och indikationer:
 

  • Anti VEGF-behandling: inleds med 3 injektioner med 1 månads mellanrum, därefter följer man antigen principen Treat & Extend (patienten fortsätter injektionsbehandling med förhoppningsvis längre och längre intervaller) eller behandling vid behov.

  • Steroidinjektion: (alternativt implantat) har oftast längre duration, cirka 4 månader och kan upprepas var 3–4:e månad.


Laserbehandling

Kan i vissa fall komplettera injektionsbehandling, eller ersätta denna om patienten motsätter sig injektionsbehandling. Laser i form av retinal scatter-behandling är förstahandsalternativ vid utvecklad irisrubeos eller retinala proliferationer, eventuellt i tillägg av injektionsbehandling.

Tidigare var laserbehandling enda alternativ, som grid (lätt, begränsad) laser vid ödem, eller som scatter profylaktisk vid stora konfluerande ischemiska områden eller efter utvecklad proliferationer i näthinna/på papill eller irisrubeos. I dag används laser sparsamt, eventuellt som supplement till injektionsbehandling.


Risker med behandling
 

  • Alla injektionsbehandlingar kan ge infektion (endoftalmit), skada på linskapsel (risk för katarakt) och näthinneavlossning.

  • Steroider kan skynda på utveckling av katarakt och glaukom.

  • Laserbehandling kan ge skotom, scatterbehandling kan påverka mörkerseende och synfält.


Övrigt
 

  • Man avslutar behandling om synskärpa går under 0,1 trots insatt behandling.

  • Retinala venocklusioner är inte relaterat till andra venocklusioner och är aldrig indikation för insättande av trombosprofylax, då sådan behandling inte förebygger nya retinala tromboser.


KOMPLIKATIONER


Ischemi sätter igång en kaskadreaktion i retina med inflammatoriska komponenter. Sista led i reaktionen är produktion av Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). VEGF bryter ner tight junctions i blodkärl som kan leda till ödem i makula och stimulerar utveckling av proliferationer i retina/på papillen. Spontant kan grenvensocklusioner gå i regress, men ofta recidiverar de. Obehandlade iskemiska centralvensocklusion (med lågt utgångsvisus) utvecklar i stor grad irisrubeos med efterföljande högt tryck i ögat. Detta kan komma så tidigt som inom 1 månad, men oftast inom 3–6 månader.


 

UPPFÖLJNING
 

Primärvården

Behandlar och följer upp eventuella riskfaktorer som hypertoni och diabetes.


Ögonklinik
 

  • Synkontroll
  • OCT (Optical Cherent Tomography = “tvärsnittsbilder” av centrala retina)
  • Ögontryck
  • Eventuellt gonioskopi vid risk för irisrubeos (CRVO med låg visus efter avslutad behandling)


PROGNOS
 

Behandling och kontroller pågår ofta under lång tid, ibland under flera år. Risk finns för sena recidiv efter att behandlingen avslutas. De flesta behåller en relativ god central synskärpa, med större eller mindre skugga i synfältet. Mycket liten andel utvecklar irisrubeos med högt ögontryck som följd. Risken ökar vid ischemiska centrala venocklusioner där man avslutar behandling p g a låg visus.


 

REMISS
 

Få patienter kommer på remiss från primärvården med venocklusioner. Vid misstanke om venocklusion bör remissen innehålla:
 

  • Anamnes (hastig synnedsättning?)
  • Blodtryck
  • Helst aktuell synskärpa och aktuellt ögontryck
  • Information om eventuell känd diabetes

De flesta patienter söker på remiss från optiker med uppgift om syn och ögontryck.


 

ICD-10

Centralocklusion av retinalven H34.8A
Grenocklusion av retinalven H34.8B
Andra specificerade retinala vaskulära ocklusioner H34.8
Incipient retinalvensocklusion H34.8C
Ospecificerad form av retinalvensocklusion H34.8X

 


Referenser

SOTA-dokument 2016: Retinala venocklusioner. Länk

VGR Barium: Rutin: retinala venocklusioner. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:7813