Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 16 november 2019, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Sarkoidos, extrapulmonell

Uppdaterad: 2019-05-27
Seniorprofessor Anders Eklund, Tema Inflammation och Infektion, Lung, Allergi/Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet, Solna

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Sarkoidos

Sarkoidos brukar kallas den gåtfulla sjukdomen. Varje år insjuknar cirka 1 200 personer i Sverige i sarkoi...

Ladda ned PDF




BAKGRUND
 

Icke-nekrotiserande epiteloidcellsgranulom karakteriserar histopatologin i sarkoidosdrabbade organ. Lungor och intrathorakala lymfkörtlar är vanligen involverade, men det förekommer inte sällan manifestationer också i andra vävnader. Ibland dominerar sådana förändringar symtombilden.


 

LÖFGRENS SYNDROM
 

Startar ofta under senare delen av vintern och karakteriseras av plötslig debut med feber, knölros (erythema nodosum) som oftast bara drabbar underbenen och/eller tecken på fotledsartrit/tendovaginit. Knölros (blåröda, ömmande, värmeökade, olikstora fläckar) är vanligast hos kvinnor, artrit/tendovaginit är vanligast hos män. Konventionell lungröntgen visar bilaterala hiluslymfom (stadium I), och hos ca 20 % föreligger även parenkyminfiltrat (stadium II).

Diagnosen ställs med hjälp av symtombild och vanlig lungröntgen helst bekräftad även genom granulom påvisade i biopsier från bronkslemhinna och/eller intrathorakala körtlar tagna vid bronkoskopi. En CD4+/CD8+ T-cellskvot > 3,5 i bronkoalveolär lavage (BAL) vätska anses stödja diagnosen. Biopsier från knölrosförändringar är vanligen inte motiverade då granulom normalt inte påvisas i dessa.

Prognosen är hos patienter med skandinaviskt ursprung som regel mycket god med spontan läkning i nästan alla fall inom två år om patienten är HLA-DRB1*03-positiv, vilket flertalet av dessa patienter är. HLA-DRB1*03-negativa patienter löper däremot i ca 50 % av fallen risk att få mer utdragen sjukdom. Återinsjuknande i Löfgrens syndrom är mycket sällsynt (3-4 %). Ledbesvären brukar klinga av inom några veckor, i synnerhet om patienten är HLA-DRB1*03-positiv.

Löfgrens syndrom behandlas med antiflogistika vid behov. Vid uttalade besvär i fotlederna ges eventuellt lokala steroidinjektioner. Bara undantagsvis är några veckors peroral steroidbehandling med prednisolon motiverad för att dämpa fulminanta symtom (i avtrappande dos från t ex 30 mg/dag). Dosen och behandlingstidens längd får i dessa fall anpassas till graden av symtom.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer


 

ÖGONMANIFESTATIONER
 

Akut debuterande ljuskänslighet, värk i ögonen och viss dimsyn karakteriserar den främre uveit (irit), som ger röda ögon (figur 1, Främre uveit). Symtomen kan komma och gå under flera års tid. Främre uveit uppträder ibland samtidigt med parotisförstoring, en- eller dubbelsidig facialispares och lätt temperaturstegring (Heerfordts syndrom). Ögonengagemang är speciellt vanligt hos individer som är HLA-DRB1*04-positiva.

Ögonspecialist ska konsulteras vid misstanke om ögonpåverkan. Mydriatikum och glukokortikoidterapi lokalt med droppar är förstahandsval. Terapi med kortikosteroider administrerade lokalt alternativt peroralt (prednisolon) i individualiserad dos kan också bli aktuell. Torra ögon, som dock inte är särskilt frekvent vid sarkoidos, kan behandlas med tårsubstitut.

Bakre uveit (som ofta är kronisk), blödningar i retina, papillödem och noduli i ögonbottnarna förekommer (figur 2, Nodulära ögonbottenförändringar). Även konjunktiva och tårkörtlar kan vara engagerade.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer
ev även H22.1 Iridocyklit vid andra sjukdomar

Visa figur 1: Främre uveit
Visa figur 2: Nodulära ögonbottenförändringar




LEVERENGAGEMANG
 

Patologiskt förhöjda leverenzymvärden är inte ovanliga vid sarkoidos. Vanligen rör det sig om lätt stegrade, något fluktuerande ASAT-, ALAT- eller ALP-värden.

Annan genes (t ex hepatit) än sarkoidos till de förhöjda värdena ska uteslutas. Metoder i utredningen kan vara ultraljud, CT och i tveksamma fall leverpunktion.

Vid granulombildning p g a primär biliär cirros brukar mitokondrieantikroppar finnas. Infektiös orsak till påvisade granulom, exempelvis schistosomiasis, histoplasmos, mykobakterier och svamp, ska uteslutas.

Lätt stegrade leverenzymvärden kräver i sig inte terapi, vid progressiv bild får peroral steroidterapi övervägas. Mot klåda kan ursodeoxycholsyra prövas.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer


 

LYMFORETIKULÄRA SYSTEMET
 

Förstoring av perifera lymfkörtlar är ganska vanligt förekommande. De kan kännas som små, fasta, mot hud och underlag rörliga, icke-ömmande resistenser. Hos enstaka patienter sker en kraftig körtelförstoring. Punktion eller biopsi av körtlar kan ge cytologiskt/histologiskt stöd för diagnosen och prov bör även skickas för uteslutande av infektiös genes såsom tbc.

Mjältförstoring noteras ibland palpatoriskt som följd av kraftig hypersplenism. Trombo- eller pancytopeni kan föreligga. Ultraljud och CT kan liksom punktion av mjälten underlätta eller säkra diagnostiken. Endast i mycket sällsynta fall är splenektomi motiverad, men görs ibland vid uttalad blodbildspåverkan samt för att minska risken för ruptur vid trauma.

Körtelengagemang (gäller även spott- och tårkörtlar) kan påvisas med FDG-PET-CT för detektion av inflammatorisk aktivitet. Stor restriktivitet med isotoprelaterade tekniker förordas p g a strålbelastningen.

Om förstorade mediastinala körtlar iakttas på CT av thorax erbjuder ultraljudsledd punktion via bronkoskop (EBUS) eller gastroskop (EUS) goda alternativ för histologisk diagnostik. Speciellt värdefulla blir undersökningarna om materialet också kan analyseras med flödescytometri för att utesluta klonal expansion och lymfom. Material bör även sändas för tbc-diagnostik.

ICD-10 D86.1 Lymfkörtelsarkoidos; D86.2 Lung- och lymfkörtelksarkoidos



 

HUDMANIFESTATIONER
 

Sarkoidos i huden kan komma till uttryck på ett flertal olika sätt. Dels förekommer icke-specifika manifestationer som knölros och dels specifika som lupus pernio. Vid den senare uppstår kosmetiskt ofta störande förändringar över näsrygg och kinder. Tillståndet är svårbehandlat och prognostiskt ogynnsamt, men dessbättre ovanligt hos patienter med skandinaviskt ursprung.

Betydligt vanligare är spridda, bruna, icke-kliande granulomatösa plaque, liksom bruna infiltrat i existerande ärrvävnad (figur 3, Bruna sarkoidosplaque). Vid utläkning bleknar infiltraten och förändringarna ter sig nästan lite urgröpta. En annan, mindre vanlig typ av förändringar är papulära infiltrat (figur 4, Papulära sarkoidosinfiltrat). Vidare kan vitiligo och lokal alopeci förekomma.

Behandling av hudförändringar är sällan framgångsrik. Små lesioner lämnas utan åtgärd eller behandlas med lokala steroider, gärna under ocklusionsförband. Mer utbredda förändringar kan motivera att försök görs under några månader med i första hand perorala steroider (Prednisolon - initialdos förslagsvis 25 mg/dag), eller med hydroxiklorokin 200 mg/dag p.o. Visus och färgseende ska följas. Ett annat alltmer prövat alternativ är metotrexat 7,5-15 mg/vecka p.o. Vid metotrexatbehandling ska subsitution med folsyra ges, förslagsvis en tabl á 5 mg ett respektive två dygn efter metotrexatdos. Hud- eller lungmedicinsk specialist bör vara konsulterad.

I aggressiva fall kan behandlingsförsök göras med TNFα-blockad. Denna terapi ska handläggas av specialist.

ICD-10 D86.3 Hudsarkoidos
 

Visa figur 3: Bruna sarkoidosplaque
Visa figur 4: Papulära sarkoidosinfiltrat



 

HJÄRTSARKOIDOS
 

Granulom i hjärtat kan orsaka överledningshinder, arytmier och svikt. Diagnostiken blir oftast sannolikhetsbaserad efter det att sarkoidos påvisats i annat organ. Vilo-EKG bör ingå i rutinutredningen vid nydebuterad sarkoidos. Om EKG är patologiskt rekommenderas i första hand att bandspelar-EKG registreras och att ultraljudsundersökning utförs. MR alternativt FDG PET-CT kan komplettera utredningen och ”late gadolinium enhancement (LGE) MR kan prediktera förloppet. Hjärtmuskelbiopsier brukar inte förespråkas generellt bla på grund av att negativa biopsier inte utesluter diagnosen. Denna inställning kan dock komma att ändras. Scintigrafi har låg upplösningsförmåga och rekommenderas därför inte. Förhöjda nivåer av NT-proBNP är vanliga vid hjärtengagemang och även troponin kan vara förhöjt, men sjunker snabbt under steroidterapi. Många andra orsaker än hjärtsarkoidos kan dock finnas till förhöjda troponinnivåer.

Förnyat vilo-EKG bör tas om patienten under sjukdomsförloppet beskriver palpitationer eller presynkopesymton eller om synkope förekommit. Hjärtpåverkan kan uppträda i senare sjukdomsfas.

Rytmrubbningar kan vara livshotande och kardiolog ska konsulteras. Elektrofysiologisk utredning kan bli aktuell. Medikamentell antiarytmisk behandling liksom insättande av pacemaker (eventuellt med defibrilleringsfunktion, ICD) utgör terapialternativ. Steroidterapi är ofta motiverad även om indikationen ännu baseras på retrospektiva studier. Behandlingen tycks förbättra AV-överledningen medan effekten på vänsterkammarfunktionen verkar vara avhängig av när i sjukdomsförloppet som terapin sätts in. Dosen prednisolon bör inledningsvis vara den som ges vid lungsarkoidos, 30 mg/dag p.o. och behandlingen bör fortgå minst 9-12 månader, men flerårig medicinering föreslås av vissa. Sedvanlig sviktbehandling ges vid behov med diuretika, ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockerare och betablockare. Kompletterande immunsuppression med metotrexat eller azatioprin bör övervägas i synnerhet vid AV block II och III, vid rikligt med ektopiska VES eller kort självterminerande ventrikulär arytmi, samt vid dysfunktion av vänster kammare. Biologiska läkemedel kan övervägas i enstaka fall, men risken av försämring vid hjärtsvikt måste beaktas. Behandlingseffekten bör utvärderas med ovannämnda metoder inklusive MR och/eller FDG-PET-CT. Transplantation kan bli aktuell vid behandlingsrefraktära tillstånd.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer
ev även I41.8 Myokardit vid andra sjukdomar


 

NEUROLOGISKT ENGAGEMANG
 

Diagnostiken kan vara problematisk och liksom vid hjärtsarkoidos får den ofta baseras på sannolikhet. Symtomen varierar kraftigt ifrån asteni och depression till kranialnervspareser (oftast facialis), encefalopati och perifer neuropati.

Misstanke om CNS-engagemang bör föranleda analys av ACE-aktiviteten i likvor. I likvor kan pleocytos, lymfocytos och stegrat proteininnehåll föreligga. Gadoliniumförstärkt MR är värdefullare än CT i diagnostiken.

CNS-engagemang är svårbehandlat. Neurologisk expertis skall konsulteras. Höga perorala kortikosteroiddoser under lång tid kan krävas, eventuellt i kombination med metotrexat. Erfarenheterna av behandling med nya biologiska läkemedel som TNF-hämmare är ännu begränsade, men ger ibland goda resultat. Hydroxiklorokin har provats liksom strålbehandling, cyklofosfamid och ciklosporin.

Perifer neuropati och fatigue är svårdiagnostiserade tillstånd då bilden kan vara ospecifik och diffus. Vid dessa tillstånd föreligger säkert en underdiagnostik. Fatigue kan påtagligt påverka livskvalitén. Temperatur- och sensibiltetstester kan göras och stansbiopsier tas från underbenen. Biopsierna analyseras med avseende på nervfibertäthet, men innan prov tas bör patologavdelning ha informerats och ställt sig positiv till att tolka bilden.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer
ev även G53.2 Multipla kranialnervspareser vid sarkoidos


 

NJURSARKOIDOS
 

Hos cirka var fjärde sarkoidospatient påvisas hyperkalciuri vid mätning i dygnsmängd urin. Samtidig hyperkalcemi är betydligt mindre vanlig. Parathyreoideaadenom ska uteslutas. Enbart hyperkalciuri, utan samtidig serumkreatininpåverkan eller ökad mängd albumin i dygnsmängd urin föranleder i första hand råd om rikligt vätskeintag och undvikande av kalkrik föda.

Finns tecken på njurfunktionspåverkan (kontrollera serumkreatinin, e-GFR, dygnsmängd urinalbumin samt eventuellt cystatin-C, iohexolclearance och urat) övervägs peroral prednisolonbehandling.

Njursten förekommer ibland vid sarkoidos och likaså nefrokalcinos. En annan typ av njurengagemang är den interstitiella granulomatösa nefrit som ibland påvisas med hjälp av ultraljudsledd punktion.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer


 

MUSKELENGAGEMANG
 

Proximal muskulatur kan drabbas med åtföljande kraftförlust. Vid biopsi kan granulom påvisas.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer
ev även M63.3 Myosit vid sarkoidos


 

REPRODUKTIONSORGAN
 

Sarkoidosförändringar har rapporterats från olika delar av reproduktionssystemet. Påverkan på fertiliteten är dock knappast visad.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer


 

ÖVRE LUFTVÄGAR
 

Granulombildning kan leda till exempelvis nästäppa. Differentialdiagnostiskt används analys av c-ANCA för att skilja från Wegeners granulomatos.

ICD-10 D86.8 Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer

 

BLOD

CRP/SROfta förhöjda vid Löfgrens syndrom. Annars sällan.
LymfopeniOfta perifer lymfopeni vid aktiv sjukdom, sannolikt pga rekrytering av lymfocyter till alveolerna och/eller granulombildning. Kan vara bestående vid kroniskt förlopp.
Serum-CaHögt hos < 10 % (som regel behandlingskrävande).
Serum-ACEOfta, men inte alltid, förhöjt vid kliniskt aktiv sjukdom utom i nära anslutning till debut av Löfgrens syndrom. Sjunker inom vecka-veckor efter inledd steroidbehandling. Lågt vid terapi med ACE-hämmare (meningslöst prov då). Enbart förhöjt S-ACE motiverar inte terapi. Kontrollera att sjunkande s-ACE också åtföljs av klinisk förbättring (symtom/lungfunktion/röntgen).
IgIgG ofta stegrat, ibland även IgM och IgA.
AutoakVanligt med lätt stegrade titrar (t ex RF, ANA).
ASAT, ALAT, ALPKan vara lätt och lite fluktuerande förhöjt.



 

UPPFÖLJNING
 

Den kliniska uppföljningen av patienter med tecken på extrapulmonellt engagemang måste individualiseras. Ofta utgör de extrapulmonella manifestationerna inte något större problem och fordrar då inte heller speciella åtgärder. Vid symtomgivande eller allvarliga förändringar (t ex i ögon, hjärta, CNS) bör organspecialist alltid konsulteras.

 

ICD-10

Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer D86.8
Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer D86.8
H221 Iridocyklit vid andra sjukdomar som klassificeras ...

Sarkoidos i lymfkörtlar D86.1
Lungsarkoidos med sarkoidos i lymfkörtlar D86.2
Sarkoidos i huden D86.3
Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer D86.8
I418 Myokardit vid andra sjukdomar som klassificeras an...

Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer D86.8
G532 Multipla kranialnervspareser vid sarkoidos

Sarkoidos med andra och kombinerade lokalisationer D86.8
M633 Myosit vid sarkoidos


 

Referenser

Vårdprogram för Sarkoidos, Svensk Lungmedicinsk förening (2018) Länk

Hunninghake G, Costabel U, Ando M et al. Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55. Länk

Eklund A, Rizzato G. Skin manifestations in sarcoidosis. I: Sarcoidosis, Drent M, Costabel U. Eur Respir Monograph 2005; 32: 150-63.

Darlington P, Tallstedt L, Padyukov L, Kockum I, Eklund A, Grunewald J. HLA-DRB1* alleles and symptoms associated with Heerfordt's syndrome in sarcoidosis. Eur Respir J 2011; 38(5): 1151-7. Länk

Beegle SH, Barba K, Gobunsuy R, Judson MA. Current and emerging pharmacological treatment of sarcoidosis. Drug Des Devel Ther 2013; 12(7): 325-38. Länk

Eklund A, du Bois RM. Approaches to the treatment of some of the troublesome manifestations of sarcoidosis. J Intern Med 2014: 275(4): 335-49. Länk

Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, Vihinen T, Miettinen H, Ylitalo K, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015; 131 (7):624-32. Länk

Eklund A, Cederlund K, Gabrielsson S, Wahlström J, Grunewald J. Sarkoidos. I: Lungmedicin, Sandström T, Eklund A, red. Studentlitteratur. Lund. 2015; 117-36.

Arkema EV, Grunewald J, Kullberg S, Askling J. Sarcoidosis incidence and prevalence: a nationwide register-based assessment in Sweden. Eur Respir J 2016; 48(6): 1690-9. Länk

Birnie DH, Kandolin R, Nery PB, Kupari M. Cardiac manifestations in sarcoidosis: diagnosis and management. Eur Heart J 2017; 38(25): 2663-70. Länk

Culver DA, Neto MLR, Moss BP, Willis MA. Neurosarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2017; 38(04): 499-513. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:726