Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 27 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Krupp (pseudokrupp, falsk krupp)

Uppdaterad: 2017-03-28
Professor Inge Axelsson, Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet

Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Krupp är en virusinfektion i larynx. Den är särskilt vanlig på hösten och vintern och drabbar främst barn i åldrarna 3 mån - 3 år.

Föräldrar blir lätt förvirrade av beteckningarna "pseudokrupp" och "falsk krupp" som är föråldrade namn på krupp. "Äkta krupp" var namnet på difteribakteriens fruktade laryngit. På engelska säger man "croup" (ev. "viral croup") respektive "diphteric croup". Vi bör ansluta oss till det internationella språkbruket och säga krupp (viruskrupp) respektive difterisk krupp.


Tabell med jämförelse av de två sjukdomar som benämns krupp:

ICD-10Äldre namnNyare namnEngelskt namnAgens
J05.0 Akut obstruktiv laryngitFalsk krupp, pseudokruppKrupp, viruskruppCroup, viral croupLuftvägsvirus
A36.2 LarynxdifteriÄkta krupp, stryparsjukaDifteriDiphtheriaCorynebacterium diphtheriae, en fakultativt anaerob bakterie


År 2011 dog en tonårig pojke av krupp. Åren 1998-2014 dog inget annat barn i Sverige av krupp enligt Dödsorsaksregistret. Däremot dog 0-4 personer/år i vardera epiglottit och laryngotrakeit, de flesta medelålders eller äldre.

 

Orsaker
 

Luftvägsvirus (oftast parainfluensavirus) infekterar näsa och nasofarynx och förorsakar snuva. Virus sprids sedan distalt så att slemhinnorna i larynx och trakea svullnar. Ödemet i stämbanden och det subglottiska rummet ger stridor, heshet och skällhosta.



SYMTOM
 

  • Prodromalsymtom: snuva, halsont, hosta och måttlig feber i några dagar
  • Heshet
  • Nattetid, efter några timmars sömn, vaknar barnet med:
    - andnöd
    - skällhosta (som en hund)
    - ångest och gråt


KLINISKA FYND
 

  • Inspiratorisk stridor
  • Andningssvårigheter
  • Indragningar i jugulum och interkostalt
  • I svåra fall takypné, takykardi, cyanos, tecken till att vara uttröttad


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • I amerikansk litteratur delar man upp krupp i laryngotracheitis och spasmodic croup men i Sverige kallar vi båda för krupp. Spasmodisk krupp finns inte heller i ICD-10.

  • Främmade kropp: Sällsynt men måste övervägas vid atypiskt förlopp eller avvikande auskultationsfynd. Röntgenläkare genomlyser lungorna och tittar efter pendling av mediastinum.

  • Bakteriell trakeit: Efter några dagar med krupp försämras barnet med högre feber, allmänpåverkan och tilltagande andningssvårigheter, ofta både på in- och utandning. Viruskrupp har då komplicerats av bakterieinfektion, oftast stafylokocker. Svarar dåligt på inhalation av adrenalin. En ovanlig men allvarlig komplikation. Ofta pseudomembraner, mikroabscesser och pus i trakea som vid difteri. IVA-fall med beredskap för intubation.

  • Retrofaryngeal abscess: En bakteriell infektion i svalgets bakvägg. Sällsynt, men allvarlig.

  • Epiglottit: Barnet har sväljningssvårigheter och dreglar. Tryck ned tungbasen med spatel för att granska epiglottis, som ofta är röd vid virusfaryngit. Svullnad tyder på epiglottit. Risken för livshotande laryngospasm utlöst av tungspatel vid epiglottit är överdriven. Den allmänna vaccinationen mot Haemophilus influenzae typ B har gjort epiglottit till en raritet bland skandinaviska barn.

Tabellen nedan visar differentialdiagnoser vid stridor och dyspné hos barn:

Krupp
(viruskrupp,
laryngotrakeit)
Bakteriell trakeit
(laryngotrakeobronkit, laryngotrakeobronko-pneumonit)
Retrofaryngeal abscessEpiglottit
FörekomstVanligSällsyntSällsyntSällsynt
OrsakVirus: parainfluensa, influensa, RSVVirus först, sedan bakterier, vanligen Staf. aureus, ibland strep., H.i.Beta-strep., anaeroberH.i., staf., strep.
Ålder3 mån-3 år3 mån-3 år6 mån-3 år och vuxna2-7 år och vuxna
Symtom & teckenLåg feber
Snuva
Skällhosta
Heshet, stridor
Dreglar inte
Krupp som förbättras men plötsligt stigande feber, ökande stridor. Dreglar inte.Öli först, sedan dysfagi, matvägrar, dreglar, påverkat AT, stridorPlötsligt hög feber, dysfagi, stridor, dreglar, hostar inte
RöntgenRöntga ejPseudomembraner kan möjligen sesRetrofaryngeal mjukdelsförtätning och ev. vätskenivåRöntga ej
BehandlingAdrenalin
Steroider
Antibiotika
Ev. intubation
Kirurgiskt dränage
Antibiotika
Intubation
Antibiotika

H.i. = Haemophilus influenzae, staf.=stafylokocker, strep.=streptokocker
Källor: Cherry 2005 m fl.

 

UTREDNING / PROVTAGNING
 

  • Tag inga prover i typiska fall. Provtagning är kontraindicerad då det ofta gör barnet upprört varvid andningsbesvären ökar.

  • Pulsoximeter bör användas för att övervaka svåra fall.


BEHANDLING
 

Var lugn! Upprör inte barnet med onödiga undersökningar. Låt det sitta upprätt i mammas eller pappas knä så minskar svullnaden i halsen och barnet lugnar sig. Ofta har barnet blivit bättre av att sitta upp under bilfärden till doktorn.

 

Effektiv behandling av krupp enligt Clinical Evidence (Johnson 2014).

Krupp:
Svårighetsgrad
MildMåttlig - SvårSvår med hotande
andningssvikt
Effektiv behandlingDexametason poBudesonid (inhalerat)

eller

Dexametason
(im eller po)
Kortikosteroider
Troligen effektiv behandling-Syrgas

Adrenalin (inhalerat)
Adrenalin (inhalerat)

Syrgas



Behandling som är bevisat effektiv:
 

  • Dexametason p.o. i dosen 0.15 mg/kg är den steroid som är bäst dokumenterad och har en snabb effekt (inom en halvtimme, Dobrovoljac 2012). Dosen kan upprepas efter 12-24 timmar. Dexametason används mycket internationellt men har inte funnits på svenska marknaden men finns nu i form av Dexametason Rosemont oral lösning 0,4 mg/ml. Således slipper man ge, enligt FASS, omotiverat höga doser betametason (Axelsson 2013).

  • Alternativ till dexametason är budesonid (Pulmicort) 2 mg (2 x 2 ml av inhalationsvätska 0,5 mg/ml) för inhalation. Effekt efter 2-24 timmar ). Använd Laerdahl andningsmask nr 2 till de minsta barnen, munstycke till de större barnen. Volymen 4 ml är arbetsam att inhalera så dexametason oral lösning är oftast att föredra – se dock nedan om lägre dos Pulmicort.

  • Man kan också ge budesonid (Pulmicort) suspension med inhalationsspray i Nebunette i upprepade doser till sammanlagt 2 mg. Detta upplevs av barn och föräldrar eller barnsköterska ofta som lättare än den tidsödande inhalationen av inhalationsvätska. En pilotstudie med 2 mg flutikason från spray med spacer visade emellertid ingen tendens till att vara bättre mot krupp än placebo (Roorda 1998) så det finns ännu ingen evidens för att astmaspray fungerar mot krupp.

  • Budesonid (Pulmicort) är godkänt från 6 månaders ålder. Dosen ovan är högre än FASS-dosen men det rör sig om engångsdoser. NNT ("number needed to treat") = 5-7, d v s i medeltal 5-7 krupp-patienter måste behandlas med steroider för att 1 patient ska bli signifikant bättre. En liten, randomiserad studie (15 barn i varje grupp) tyder på att även dosen 0.5 mg inhalerat Pulmicort är signifikant bättre än placebo och inte sämre än dexametason 0,6 mg/kg per os eller intramuskulärt. Är det svårt att få barnet att inhalera 2 mg Pulmicort går det alltså troligen bra med 0,5 mg också (Cetinkaya 2004).

Behandling som troligen är effektiv:
 

  • Adrenalin (epinefrin) nebuliserat och inhalerat. Använd "Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml" för inhalation. Ge 1-2 mg (= 1-2 ml som spädes med NaCl 9 mg/ml till slutvolymen 2 ml). Maximal effekt efter ca 30 minuter. Dosen kan upprepas efter 30 minuter. Använder du racemiskt adrenalin (Micronefrin, Vaponefrin - licenspreparat) krävs dubbel dos.

  • I USA m fl länder ges betydligt högre doser racemiskt adrenalin under övervakning med kardioskop och blodtryck. Det finns ingen studie av god kvalitet som jämfört effekten av olika doser adrenalin. De försiktiga doserna ovan är en svensk tradition och inte grundat på kliniska prövningar.

  • År 2014 ändrade Clinical evidence sin bedömning av adrenalin från “beneficial” till “likely to be beneficial” (Johnson 2014).

  • Kontraindikationer för adrenalin:
    – Fallots tetrad och andra tillstånd med försämrat blodutflöde från hjärtats kammare.
    – Puls > 200/minut.

  • Oxygen som ska vara anfuktad och hålla SaO2 > 92 %.

  • Intubation och respiratorvård tillgrips extremt sällan i Sverige. Tuben ska ha 0,5-1 mm mindre diameter än förväntat utifrån barnets vikt.

  • Betametason (Betapred) tabletter (0,5 mg) p.o. (lösta i dryck) har varit den mest anända steroiden mot krupp i Sverige. Doserna i FASS är för höga. Eftersom dexametason är bättre studerat och nu finns på svenska marknaden bör vi överge betametason och ge dexametason istället.

Behandling som är vanlig men sannolikt verkningslös eller skadlig:
 

  • Dimma, ånga

  • Salbutamol (Ventoline) och andra beta-2-stimulerare

  • Difenhydramin (Desentol, antihistaminikum m m), Lepheton (hostmedicin m m). Innehåller vardera ett tiotal ämnen. Krupp är ingen godkänd indikation. Medicinerna är inte längre berättigade till rabatt. ”På grund av den ökade CNS-toxiciteten av morfinpreparat hos spädbarn är användningen [av Lepheton] kontraindicerad för barn under 2 år” (FASS). Dessa mediciner har få positiva verkningar, men många biverkningar. Deras främsta effekt är förmodligen rogivande och sövande. Sömnmedel är dock olämpliga för barn med andningsbesvär. Använd dem inte!

Öppen eller sluten vård?
 

  • Om barnet andas fint och inte har vilostridor 3 timmar efter inhalation kan barn och förälder åka hem (Macdonald 1997).

  • Övriga fall bör läggas in på barnklinik.

Uppföljning
 

Behövs i de flesta fall ej.

 

ICD-10

Akut obstruktiv laryngit J05.0

 

Referenser
 

Meta-analyser

Bjornson C et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews October 2013

Johnson DW. Croup. I: Clinical Evidence. Web publication 2014, based on 2013 search. (Clinical Evidence ingår i Eira och är därmed tillgänglig från alla landstingsdatorer.)

Russell K et al. Glucocorticoids for Croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1.

Kliniska prövningar och riktlinjer

Axelsson I, Högberg C, Kjellberg M. (Pseudo)krupp, luftanfuktning och steroidval. Läkartidningen 2001; 98(12):1432.

Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Apr;68(4):453-6.

Cherry JD. State of the Evidence for Standard-of-Care Treatments for Croup: Are We Where We Need to Be? Pediatr Infect Dis J 2005;24:S198-S202.

Dobrovoljac M, Geelhoed GC. How fast does oral dexamethasone work in mild to moderately severe croup? A randomized double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas. 2012 Feb;24(1):79-85.

Hedin K, Axelsson I. Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna. I: Läkemedelsboken 2016. Uppsala: Läkemedelsverket, planerad utgåva 2016.

Macdonald WB, Geelhoed GC. Management of childhood croup. Thorax. 1997;52(9):757-9.

Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone proprionate administered with
metered dose inhaler and spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary
report. Pediatr Pulmonol 1998;25:114-7.

Wersäll J, Söderman LH, Kuylenstierna R. Kortikosteroider effektiva vid behandling av pseudokrupp. Metaanalys bekräftar svensk behandlingstradition. Läkartidningen 2000;97(44):4950-1.

Axelsson I, Nasta F. Nygamla mediciner mot krupp och krampanfall hos barn. Läkartidningen. 2013;110:CIC4. Länk.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:723