Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 16 februari 2020, vecka 7
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Kronisk myeloisk leukemi (KML)

Uppdaterad: 2019-12-12
Professor, överläkare Leif Stenke, PO Hematologen/Karolinska Universitetssjukhuset, NKS

Granskad av: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Kronisk myeloisk leukemi

Ett liv med blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom behöver inte vara ett sämre liv, men det är ett ann...

Ladda ned PDF




BAKGRUND/DEFINITION
 

Kronisk myeloisk leukemi (KML) tillhör sjukdomsgruppen kroniska myeloproliferativa neoplasier (MPN). Den karaktäriseras av en uttalad ökning av antalet myeloida celler av varierande mognadsgrad, i såväl benmärg som blod. Merparten av dessa celler uppvisar en förvärvad specifik kromosomförändring, en s k Philadelphiakromosom.

 

Etiologi, patofysiologi

Etiologin bakom KML är nästan helt okänd, men höga doser av joniserande strålning (såsom vid atombomberna i Japan 1945) har noterats öka risken för insjuknande.

Leukemicellerna vid KML uppvisar en translokation, t(9;22), som medför en förminskad kromosom nr 22 - den s k Philadelphiakromosomen (Ph). Förändringen leder till uppkomst av en fusionsgen, BCR-ABL1, som i sin tur kodar för ett konstitutivt påslaget tyrosinkinas. Denna enzymaktivitet leder till ökad proliferation och minskad apoptos hos leukemicellerna, och är därvid huvudförklaringen till sjukdomsbilden med kraftigt expanderad myelopoes. Samtidigt utgör BCR-ABL1 en specifik måltavla för riktad terapi (se nedan). Utan behandling inträffar ytterligare mutationer i den maligna cellklonen, vilket medför försämrad cellutmognad och slutligen övergång till s k blastfas (eller blastkris), ett svårbehandlat akutleukemi-liknande sjukdomstillstånd.

I nästan alla fall av KML föreligger, åtminstone vid diagnostillfället, en normal hematopoes som dock är hämmad och undanträngd bredvid den maligna. I samband med gott svar på den anti-leukemiska terapin återhämtar sig gradvis den normala hematopoesen.

 

Förekomst

Varje år diagnostiseras i Sverige ca 100 personer med KML (incidens). Idag finns ca 1200 personer med sjukdomen i landet (prevalens), men tack vare förbättrade behandlingsresultat är antalet i stigande. Medianåldern vid diagnos är knappt 60 år, med tio procent av patienterna under 20 år.


 

SYMTOM
 

KML upptäcks ofta i samband med en blodprovstagning föranledd av andra tillstånd, ca hälften av patienterna är asymtomatiska vid KML-diagnos. När symtom förekommer är dessa som regel måttliga och ospecifika och inkluderar bl a:
 

  • Trötthet
  • Avmagring
  • Svettningar
  • Skelettömhet
  • Fyllnadskänsla i buken (p g a mjältförstoring)
  • Synförändringar (p g a ögonbottenblödning)
  • Ev feber
  • Hyperviskositetssymtom kan förekomma vid uttalad leukocytos


LABORATORIEFYND
 

  • I blodet är leukocytantalet nästan alltid förhöjt, i hälften av fallen är LPK över 100 x 109/l. Alla mognadsstadier av granulocytopoesen är representerade. I kronisk fas är andelen eosinofila och basofila granulocyter ofta något ökad, medan andelen blaster definitionsmässigt understiger 10-15 %.

  • En måttlig anemi är vanlig och ca hälften av patienterna uppvisar trombocytos, dock få med TPK över 1000 x 109/l. Ibland kan en isolerad trombocytos, utan leukocytos, utgöra initialfynd vid KML, varvid cytogenetisk och/eller molekylärgenetisk analys då bekräftar diagnosen. LAP-score är i flertalet fall lågt. Andra patologiska fynd är förhöjda serumvärden av urat, kobalamin och LD.

  • Benmärgen är hypercellulär och fettfattig med dominans av vänsterförskjuten granulocytopoes. Det föreligger ofta också ökat antal megakaryocyter, vilka vid KML är små.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

I inväntan på svar från cytogenetisk och molekylärbiologisk analys (för påvisande av Ph-kromosom/BCR-ABL1) kan differentialdiagnostiken ibland vara svår:
 

  • Leukemoid reaktion med kraftig vänsterförskjuten granulocytopoes. Vanligen förekommer denna reaktion vid svåra infektioner, inflammationer samt vid tumörsjukdomar som metastaserat till benmärg. S-ALP och LAP-score brukar vara förhöjda vid metastaserande tumör.

  • Andra MPN såsom essentiell trombocytemi, polycytemia vera och idiopatisk myelofibros. Här kan molekylär analys av JAK2, CALR och MPL ge vägledning. Bland mycket ovanliga MPN kan nämnas atypisk, BCR-ABL-negativ KML.


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Svenska KML-gruppen har utarbetat riktlinjer för utredning och behandling av KML, tillgängliga på KML-gruppens hemsida och via Regionala Cancercentrum i samverkan (RCC) (ref nedan). Diagnosen KML ställs genom morfologisk bedömning av blod- och benmärgsutstryk, samt påvisande av Ph-positiva celler och BCR-ABL1-fusionen i celler från benmärg eller blod med hjälp av kromosomanalys och FISH eller kvantitativ RT-PCR.


Sjukdomsstadier och riskgrupper

Vid diagnos befinner sig mer än 90 % av patienterna i kronisk fas, enstaka procent i s k blastfas och övriga i den mellanliggande accelererad fas (kriterier enl WHO-ref nedan). Vid diagnos bör prognosbedömning av patienter i kronisk fas ske enligt s k Sokal och ELTS risk-scorer (Länk).

Nydiagnostiserade fall av KML skall registreras i det nationella KML-registret (blankett kan laddas ner från KML-gruppens hemsida), isolerade blod- och/eller benmärgsceller bör om möjligt sparas i lokal/regional biobank (enl gällande biobanksföreskrifter).


 

BEHANDLING
 

Detaljerad information om rekommenderad behandling och uppföljning, samt om pågående kliniska studier, kan erhållas från Nationella KML-vårdprogrammet respektive KML-gruppens hemsida (referens nedan).

Modern kontinuerlig peroral terapi med tyrosinkinasinhibitorer (TKI), som hämmar BCR-ABL, har medfört revolutionerande förbättringar för patienter med KML. Den viktigaste målsättningen med behandlingen är att förhindra att sjukdomen någonsin går över till det livshotande tillståndet blastfas. Risken att avlida i KML har då radikalt minskats. För den minoritet av patienterna som efter flera års TKI-behandling svarar exceptionellt bra, d v s uppnår långvarig s k djupt molekylär respons, finns möjlighet att pröva behandlingsuppehåll, i vissa fall utan tecken på att sjukdomsprogress då uppträder. Huruvida detta tillstånd innebär långsiktig bot är ännu oklart. Behandlingssvaret på TKI följs med kontinuerliga analyser av främst BCR-ABL1 i perifert blod med kvantitativ PCR. KML är idag den cancerform med den mest känsliga, internationellt ackrediterade PCR-analysen att mäta minimal kvarvarande sjukdom, en känslighet motsvarande 6-log.

Läkemedelsverket har godkänt fem olika TKI för behandling av KML. Av dessa har TLV inkluderat tre i läkemedelsförmånen för nydiagnostiserade patienter i kronisk fas: imatinib (Glivec och ett flertal s k generiska preparat), nilotinib (Tasigna) och bosutinib (Bosulif). Dasatinib (Sprycel och generika) ges ofta som 2:a linjens TKI, medan ponatinib (Iclusig) huvudsakligen är förbehållet patienter med mer uttalad behandlingssvikt, inklusive de med s k T315I-mutation.

Interferon-alfa (IntronA, Roferon-A), tidigare 1:a-handsbehandling av KML före TKI-eran, kan i vissa fall och i låg dos läggas till TKI vid behandlingssvikt samt v b under graviditet, då TKI är kontraindicerat. Ges parenteralt.

Peroralt hydroxykarbamid (Hydrea, Hydroxyurea Medac), som även är indicerat vid flera andra typer av MPN, ger ofta snabb reduktion av hyperleukocytos och trombocytos vid KML. Medlet används därför många gånger initialt vid misstanke om KML, i inväntan på klar diagnos då terapibyte till TKI bör ske. Hydroxykarbamid, i motsats till TKI, minskar inte påtagligt KML-sjukdomens grundläggande tendens att progrediera från kronisk fas till blastfas.

Allogen stamcellstransplantation (allo-SCT): Före introduktionen av TKI kring millenniumskiftet utgjorde KML vid många centra den vanligaste diagnosen/indikationen för denna behandlingsmodalitet. Vissa av patienterna anses ha blivit botade. Mot bakgrund av de goda resultaten, samt den utmärkta tolerabiliteten med TKI har användningen av allo-SCT minskat dramatiskt och förbehålles idag främst för KML-patienter i avancerade sjukdomsstadier, inkl blastfas.


 

SJUKDOMSFÖRLOPP
 

Tack vare introduktionen av TKI har överlevnaden vid KML ökat dramatiskt och närmar sig nu den för jämngamla individer utan blodsjukdom. Bara imatinib beräknas hittills ha räddat livet på mer än 350 000 patienter globalt. Flera kliniska problem återstår dock att lösa:
 

  • Progress till blastfas, med fortsatt dyster prognos, har radikalt minskat men förekommer alltjämnt.

  • TKI, som måste ges dagligen under många år, ger ett flertal biverkningar som medför morbiditet, ibland t o m mortalitet.

  • Många patienter utvecklar resistens och/eller intolerans mot given TKI.

  • Trots mångårig TKI-behandling uppvisar majoriteten av patienterna tecken på kvarvarande leukemisjukdom, sannolikt i form av resistenta leukemistamceller.

  • TKI-behandling medför betydande kostnader för individ och samhälle. Priset på imatinib sjönk kraftigt i Sverige i anslutning till utgånget patent 2016, men övriga TKI kostar idag ca 300 000-500 000 kr per patient och år.



Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C92 Myeloisk leukemi

  ICD-10

Kronisk myeloisk leukemi [KML], BCR/ABL-positiv C92.1

 

Referenser

Nationellt vårdprogram för KML, främst för vårdpersonal, skrivet av Svenska KML-gruppen/Svensk Förening för Hematologi, utgivet av RCC (version juni 2019): sfhem.se alternativt cancercentrum.se

Kronisk myeloisk leukemi, informationsskrift för patienter och anhöriga, utgiven av Blodcancerförbundet 2017. Länk

Svenska KML-gruppens hemsida. Länk

WHO-kriterier: Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-405. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2020, Internetmedicin AB
ID:693