Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 19 oktober 2018, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Myelom (multipelt myelom, myelomatos)

Uppdaterad: 2018-01-30
Docent Ulf-Henrik Mellqvist, Hematologsektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Medicinkliniken Södra Älvsborgs sjukhus Borås

Granskad av: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Myelom är en hematologisk malign sjukdom som uppkommer i det lymfatiska B-cellssystemet, där myelomcellen utgörs av en malignt omvandlad plasmacell som infiltrerar benmärgen.

Symtomen härrör oftast från skelettet beroende på att myelomcellerna producerar cytokiner som stimulerar en urkalkning av skelettet, med såväl generell osteopeni som fokala osteolytiska destruktioner som följd. I regel är dock sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk i flera år innan symtom tillstöter.

I Sverige rapporteras ca 600 nya fall av myelom varje år. Vanligen insjuknar äldre personer (över 65 års ålder), men sporadiska fall ända ner i 20-årsåldern förekommer. Sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor.

Modern myelombehandling har medfört att prognosen vid sjukdomen har förbättrats påtagligt de senaste 2 decennierna och långtidsöverlevnad är inte längre ovanligt.

 

Orsaker
 

Etiologin är okänd men sannolikt föregås sjukdomen alltid av ett stadium med endast M-komponent (MGUS).


 

SYMTOM
 

Myelomsjukdomen är, som ovan nämnts, ofta asymtomatisk i tidigt skede och upptäcks inte sällan en passent (i förbigående) i samband med annan provtagning vid fynd av mycket hög SR.

  • Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben) är det vanligaste symtomet.
    - kotkompressionsfrakturer, oftast lumbalt
    - patologiska revbensfrakturer
    - patologiska frakturer i långa rörben (mindre vanligt)

  • Trötthet (p g a bl a anemi).

  • Feber och infektioner (p g a neutropeni och/eller brist på normala polyklonala immunglobuliner).

  • Blödningsbenägenhet (p g a trombocytopeni).

  • Törst, intorkning, förvirring (bl a p g a hyperkalcemi).

  • Neurologiska symtom
    - Rhizopathi med sensoriska eller motoriska symtom (p g a kotfraktur)
    - Myelopathi med t ex parapares (p g a kotbågsfraktur)
    - Polyneuropathi med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna

  • Oliguri/anuri (mindre vanligt.)


UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

  • SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig.

  • Hb, LPK, TPK och B-celler - anemi är relativt vanligt vid debuten medan leukopeni/neutropeni och trombocytopeni ses mer sällan.

  • S-kreatinin, S-urea, S-Na och S-K - njursvikt ses hos ca 20 % av patienterna vid diagnos.

  • S-albumin kan vara sänkt.

  • S-Calcium och albuminkorrigerat S-Calcium kan vara förhöjda.

  • S-beta-2-mikroglobulin -viktig prognosfaktor!

  • S-urat

  • LD ingår oftast inte i utredningen men förhöjt värde tyder på sämre prognos

  • Bilddiagnostik från röntgen helkroppsskelett (skallsida, hela ryggraden, bäcken, thorax, långa rörben bilateralt) visar på; enstaka eller multipla osteolytiska förändringar som kan sitta i alla skelettdelar, generaliserad osteopeni, kotkompressioner och andra patologiska frakturer. Datortomografi är den rekommenderade metoden och de flesta röntgenenheter har en standardundersökning för "DT myelomskelett". Magnetisk resonanstomografi är av stort värde vid osäkra fynd i kotpelaren, vid tecken på medullapåverkan samt för upptäckt av så kallad extramedullära sjukdomsmanifestationer. PET-scan är ännu inte en allmän rutinundersökning vid myelom i Sverige. Skelettscintigrafi har ingen plats i myelomdiagnostiken och bör därför endast göras vid differentialdiagnostiska problem gentemot skelettmetastaser från annan cancer, se "Differentialdiagnoser" nedan.

  • Benmärgsundersökning (cristapunktion) för morfologisk bedömning och cytogenetisk undersökning visar på ökade mängder plasmaceller som ofta har patologisk morfologi. Cytogenetisk undersökning med t ex FISH (fluorescense in-situ hybridization) kan påvisa kromsomförändringar, i första hand t (4:14), t (14:16) eller del 17p , i ca hälften av fallen, och sådana förändringar är prognostiskt ogynnsamma.

  • Serum-proteinelektrofores: monoklonalt immunoglobulin (M-komponent, oftast av IgG- eller IgA-subtyp) ses hos ca 90 % av patienterna. Ofta ses också sänkta halter av polyklonalt immunglobulin.

  • Urin-proteinelektrofores: fria, lätta kappa- eller lambda-kedjor ses hos ca 10 % av patienterna (vilka i regel saknar komplett M-komponent i serum). OBS: Ca 5 % av myelompatienterna har ett icke-sekretoriskt myelom med avsaknad av M-komponent i både serum och urin!

  • Fria lätta kedjor i serum: Metoden kan med fördel användas tillsammans med serum-elfores vid screening av misstänkt myelom och den ersätter i dessa fall urin-elfores. Vidare har den övervägande majoriteten av patienterna som saknar M-komponent en patologisk kvot av fria lätta kedjor vilket minskar andelen med icke sekretorisk sjukdom till 1 %.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Skelettmetastaser från annan cancer (bröst, prostata).

  • Monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS)/Benign monoklonal gammopati (BMG) utgör differentialdiagnos mot symtomfritt myelom i tidigt skede. Vid detta tillstånd ses M-komponent i låg koncentration utan symtom eller andra kliniska fynd enligt ovan.

  • Non-Hodgkinlymfom med M-komponent av typ IgG eller IgA.

  • Annan plasmacellssjukdom såsom AL amyloidos.

  • Mb Waldenström. Vid denna sjukdom kan man också se anemi och hög sänka men M-komponenten är alltid av typ IgM vilket är mycket sällsynt vid myelom.

BEHANDLING
 

Myelomsjukdomen är oftast mycket cytostatikakänslig, men svår, kanske i dagens läge omöjlig, att helt eliminera. Behandlingsmål är därför i de flesta fall bästa möjliga kontroll av persisterande sjukdom. Behandling ges endast vid symtomgivande sjukdom och/eller objektiva kliniska fynd. Tidig sjukdom med förekomst endast av paraprotein i serum eller urin utan andra kliniska fynd behandlas således ej; då tillämpas istället aktiv expektans med regelbundna kontroller, t ex varje till var 3:e månad.


Första linjens behandlingar

Det finns idag flera olika behandlingskombinationer att välja på idag. Valet styrs av patientens biologiska ålder, komorbiditeter, biverkningsprofil samt behandlingskostnad. Eftersom nivån på M-komponenten avspeglar sjukdomsaktiviteten är målet med behandlingen att minska denna så mycket som möjligt.

 

  • Förstahandsbehandlingarna för patienter som inte kommer att bli aktuella för högdosbehandling (se nedan), d v s i första hand för patienter över ca 65-70 års ålder, är MPV-regim:Melfalan (Alkeran) 0,25 mg/kg/dag p.o. + prednisolon (eller annan typ av kortison i motsvarande dos) 2 mg/kg/dag p.o. (s k MP-regim) i 4-dagarscykler som upprepas var sjätte vecka + bortezomib (Velcade), en proteasominhibitor, i dosen 1,3 mg/m2 som s.c. injektion dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 och 32 i varje sexveckorscykel i upp till fyra sådana cykler. Fr o m femte cykeln ges bortezomib en gång per vecka på dag 1, 8, 22 och 29. Till sköra patienter är det vanligt att man behandlar med bortezomib en gång per vecka med kortison i två dagar, givet i fyra veckor följt av en veckas uppehåll.

  • Lenalidomid (Revlimid) 25 mg en tablett dagligen i tre veckor följt av uppehåll en vecka kombinerat dexametason 20-40 mg en dag per vecka.

  • MP-kurer enligt ovan kan också ges tillsammans med talidomid 50-200 mg till natten kontinuerligt (s k MPT-regim).

  • MP-regim, d v s enbart melfalan (Alkeran) och prednisolon är mindre effektivt och övervägs enbart vid mer pallativt inriktad behandling t ex vid hög ålder eller komorbiditet. Oftast kan dessa patienter tolerera reducerad bortezomib-behandling enligt ovan. För att minska benmärgspåverkan av cytostatika kan man i samtliga kurer byta ut melfalan mot cyklofosfamid (Sendoxan). Behandling med de beskrivna regimerna pågår till dess paraproteinet sjunkit till en platåfas eller försvunnit. Därefter kan behandlingsuppehåll göras till dess paraproteinet åter stiger signifikant. Lenalidomid skall dock ges fram tills progress eller icke tolererbar toxicitet.

  • Kombinationsterapi innefattande bortezomib (Velcade) någon immunmodulerare (talidomid eller lenalidomid) eller cyklofosfamid (Sendoxan) samt högdossteroider är förstahandsbehandling till patienter som kan bli aktuella för högdosbehandling, d v s i första hand patienter upp till 65-70 års ålder utan komorbiditet.

  • Efterföljande högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation tillgår så att autologa blodstamceller skördas efter förbehandling med kemoterapi (vanligast cyklofosfamid (Sendoxan) i intermediär eller hög dos) + granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF). Därefter administreras högdos melfalan (Alkeran), vanligen 200 mg/m2, följt av reinfusion av de autologa stamcellerna. Dosen av melfalan (Alkeran) reduceras till 140 mg/m2 för patienter med njursvikt. Immunmodulerande läkemedel (IMID) såsom talidomid 50-100 mg tn eller lenalidomid (Revlimid)10-15 mg givet som underhållsbehandling efter högdosbehandling kan förlänga tiden med sjukdomskontroll.

  • Om patienten inte uppnår minst mycket god partiell respons, M-komponenten minskad med > 90 %, kan konsolideringsbehandling med en andra högdosbehandling eller ytterligare cykler med kombinationer enligt ovan bli aktuellt. Underhållsbehandling med lenalidomid kan också ges.

Övrig behandling

  • Bisfosfonater bör ges till alla patienter med behandlingskrävande myelom. Dessa preparat motverkar skelettnedbrytningen och minskar på lång sikt risken för skelettrelaterade besvär, såsom patologiska frakturer och smärtor. Perorala preparat är sannolikt mindre effektiva varför intravenös beredning rekommenderas.
    - zoledronsyra 4 mg som i.v. infusion på 10-15 min var fjärde vecka
    - pamidronat 30mg som 30 min i.v. infusion var fjärde vecka

  • Vid hyperkalcemi ges sedvanlig behandling med rehydrering etc + pamidronat (Aredia) 30-90 mg i.v. eller zoledronsyra (Zometa) 4 mg i.v. som engångsdos.

  • Njurinsufficiens handläggs på sedvanligt sätt. Det är extra viktigt att upprätthålla en hög diures vid njurpåverkan till följd av myelom, eftersom detta motverkar att lätta kedjor skall faller ut i tubuli och orsakar så kallad ”cast nephropathy” Vid grav uremi görs ställningstagande till hemodialys. Injektionsbehandling med erytropoietin är effektivt mot anemi vid samtidig njurpåverkan för myelompatienter.

  • Strålbehandling - myelommanifestationer är strålkänsliga och palliativ strålbehandling har en mycket god smärtlindrande effekt vid skelettskada till följd av sjukdomen. Oftast ges då doser på 4-5 Gray upp till 20 Gray.

Senare linjers behandlingar
 

  • Bortezomib (Velcade) är indicerat för behandling efter terapisvikt på minst en behandlingsregim, t ex progress efter autolog stamcellstransplantation. Behandlingen bör alltid kombineras med steroider vilket förstärker effekten. Dosering enligt ovan.

  • Nya proteasominhibitorer, carlfilzomib (Kyprolis) och ixazomib (Ninlaro) har båda godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, och den förstnämnda är godkänd i Sverige vid relapsbehandling.

  • Lenalidomid (Revlimid) doserat enligt ovan är också en vanlig behandling vid progress.

  • Talidomid används även vid terapisvikt. Medlet är speciellt lämpligt till patient med cytopenier eftersom det har ringa benmärgspåverkan.

  • Bendamustin (Ribovact) är ett cytostatikum som räknas till gruppen alkylerare. Det togs fram redan på 60-talet i dåtidens Östtyskland. På senare år har preparatet fått stor användning vid behandling av sjukdomar som lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. Bendamustin är godkänt som första linjens behandling vid myelom men används oftast vid sjukdomsprogress. Biverkningarna påminner om de som orsakas av andra alkyerande medel, illamående, cytopenier etc, men förefaller vara mer tolerabla.

  • Pomalidomid (Imnovid) är ett läkemedel besläktat med talidomid och lenalidomid och det är godkänt som behandling för patienter som erhållit både bortezomib och lenalidomid och som progredieratunder senaste linjens behandling.

  • Daratumumab (Darzalex) är en monoklonal antikropp riktad mot CD38 som finns bl a på plasmaceller. Den är godkänd av EMA och LMV men ännu ej av TLV.

  • Elotuzumab ((Empliciti) är en monoklonal antikropp riktad mot SLAMF7 vilket uttrycks starkt på myelomceller. Preparatet är godkänt i kombination med lenalidomid och dexametason till patienter som erhållit minst en tidigare linjes behandling.

  • Panobinostat (Farydak) är en histondeacetylas (HDAC)-inhibitor som i kombination med bortezomib och dexametason är godkänd för behandling av patienter med myelom som erhållit minst två linjers tidigare behandling.

  • Allogen stamcellstransplantation utförs endast i utvalda fall eller inom ramen för kontrollerade studier p g a stor risk för letala komplikationer (i synnerhet efter högdos cytostatika + helkroppsbestrålning). Icke-myeloablativ allogen transplantation ("mini-transplantation") med låga cytostatika- och stråldoser är mindre komplikationsfyllt, men effekten i jämförelse med annan alternativ behandling är omdiskuterad och studieresultat är tvetydiga. Metoden är föremål för utvärdering i kliniska studier.

Biverkningar
 

  • Alyklerare (melfalan, cyklofosfamid) kan ge benmärgspåverkan med framför allt neutropeni som följd. Cyklofosfamid ger oftast mindre påverkan på blodvärden.

  • Då melfalan ges i högdos i samband med autolog stamcellstransplantation ses uttalad pancytopeni. Det är också vanligt med mucosit. Man kan lindra effekterna i munhålan genom att låta patienten suga på is i samband med melfalaninfusionen.

  • Proteasominhibitorer (bortezomib, carlfilzomib, ixazomib) ger ökad risk för reaktivering av virus från herpesgruppen och därför ges acikovir som profylax vid denna typ av behandling. Dessutom kan man se neuropati vid användning av bortezomib, kardiell påverkan av carlfilzomib respektive magbesvär av ixazomib.

  • Immunmodulerare (talidomid, lenalidomid, pomalidomid) är teratogena. De ökar också risken för tromboembolism vilket gör att man måste ge antikoagulantiaprofylax. Neuropati är en vanlig biverkan av talidomid. Lenalidomid och pomalidomid kan ge leukopeni.

  • Steroider används ofta i höga doser vid myelombehandling. Detta kan leda till uttalad effekt på stämningsläget, oftast en förhöjning, samt hyperglykemi.

  • Bisfosfonater kan orsaka osteonekros i underkäken. Man kan minska risken för detta påtagligt genom att låta tandläkare undersöka och åtgärda eventuella tandskador innan start av behandling.


UPPFÖLJNING
 

Myelom är en kronisk sjukdom som kräver livslång, regelbunden uppföljning.

Vid rutinkontroller följes Hb, LPK, TPK, S- och U-proteinelfores, S-Calcium och njurfunktionsprover. Bilddiagnostik utförs årligen, vid nytillkomna symtom eller andra tecken på sjukdomsprogress ännu oftare. Benmärgsundersökning behöver inte göras regelbundet utan endast vid primärdiagnostik eller vid särskild frågeställning; t ex om en upptäckt cytopeni beror på grundsjukdomen eller cytostatikaorsakad benmärgsdepression.

I de flesta fall uppkommer en smärtproblematik och inställning av analgetikamedicinering blir nödvändig. Inte sällan krävs opiater, med användning av perorala depåpreparat eller preparat för transdermal administrering.

 

ICD-10

Multipelt myelom C90.0

 

Referenser

Rajkumar SV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15:538-48. Länk

Anderson KC, Alsina M, Bensinger W. Multiple Myeloma, Version 1.2013. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:11-17. Länk

Kyle R, Durie B, Rajkumar S. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Leukemia. 2010;24:1121-7. Länk

Myelom. Nationella riktlinjer på Svensk förening för hematologis hemsida (PDF)

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:691