Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
fre 17 augusti 2018, vecka 33
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Vätsketerapi hos vuxna

Uppdaterad: 2017-12-09
Överläkare Johan Bjarby, Anestesi / IVA/Skaraborgs sjukhus

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

KORTA RÅD

Ringer-Acetat kan användas i princip i alla akuta situationer samt vid dehydrering.
Natriumklorid kan användas istället för Ringeracetat när rikliga kloridförluster föreligger såsom vid ileus. Natriumklorid kan även användas istället för Ringeracetat när det är önskvärt att S-Natrium inte skall ligga för lågt, t ex hos patienter med intrakraniell patologi såsom stroke, hjärnblödning och meningit.
Chockbehandling: 30 ml/kg i bolus om 500 ml. Undantag blödningschock, lungemboli med hemodynamisk påverkan och kardiogen chock.
SFAIs (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) officiella rekommendation gällande vätsketerapi vid livshotande cirkulationssvikt förordar i första hand kristalloider framför kolloider.
Vid tillstånd där det är välkänt att vätskedeficit ofta föreligger (exempelvis vid sepsis, pankreatit eller ileus) kan man som grov regel sikta på minst 5 % dehydrering (av totalt kilokroppsvikt)
Glukoslösningar vars syfte är basunderhåll skall inte användas för att behandla hypovolemi.
Oliguri/anuri hos dehydrerad patient behandlas i första hand med intravenös vätska, inte diuretika.
Om patienten kommer behöva större vätskebehov och/eller transfusion framöver sätt minst gröna nålar om möjligt. Se rubrik "Infarter" nedan för vidare information.
Ringer-Acetat innehåller 0 (noll) kalorier och kan därför inte användas som nutritionslösning.
Om patienten blöder: tänk på blodprodukter.



 

BAKGRUND


Intravenös vätsketerapi är en av de vanligaste åtgärderna hos akut sjuka patienter, något som de flesta läkare inom slutenvården måste ta ställning till vid åtskilliga tillfällen.

Basen i vätsketerapi gällande val av vätska och hur man behandlar är i grunden enkel men ökar i komplexitet vid fördjupad analys. Det råder ingen generell konsensus i val av vätska i vätsketerapi och det går därmed inte att beskriva riktlinjer som passar för alla patienter i alla situationer. Dels på grund av variationer i rutiner, åsikter och evidens men även på grund av variationen mellan patienter och den kliniska situationen.

Syftet med denna text är att ge läsaren en överblick kring basal vätsketerapi samt ett verktyg att hantera vardagliga situationer gällande vätskor på inneliggande, vuxna, patienter. Barn berörs ej.

 

Typer av lösningar
 

  • Kristalloider
    - Ringer-Acetat
    - Natriumklorid

  • Kolloider
    - Hydroxyetylstärkelse (HES)
    - Gelatin
    - Dextran
    - Albumin
    - Plasma

  • Underhåll och nutrition
    - Glukos (varierande koncentration; buffrat; med/utan elektrolyter)
    - Total parenteral nutrition (TPN)

  • Övrigt
    - Blodprodukter
    - Buffertlösningar (Tribonat/Natriumbikarbonat)
    - Tillsatser
    - Övrigt


Kristalloider

Lösning med små partiklar (oftast elektrolyter) vars primära syfte är uppvätskning av den extracellulära vätskan (plasmavolym och interstitiell vätska). Används initialt vid all typ av chock och dehydrering. Glukos klassificeras egentligen som en kristalloid men har fått egen rubrik då dess syfte, sammansättning och fysiologiska egenskaper skiljer sig från de ”rena” kristalloiderna såsom Ringer-Acetat och Natriumklorid. Internationellt används Natriumklorid och Ringer-Laktat (Hartman Solution), men även den mer fysiologiska, och kanske mest ideala lösningen, Plasmalyte.

I Sverige används mest Ringer-Acetat i klinisk praxis. Denna lösning går bra att använda i de flesta situationer. Undantaget vid större blödning då valet bör falla på blodprodukter.

Acetatet i Ringer-Acetat (30 mmol/liter) (samt i buffrade glukoslösningar) kommer omvandlas till bikarbonat.

 

Kolloider

Lösningar med samma elektrolytsammansättning som ”rena” kristalloider med tillsatta molekyler över 30 000 Dalton. Typ av molekyl bestämmer gruppindelning. Tanken med kolloider är att dessa enbart skall expandera plasmavolymen (blodbanan). I vilken grad kolloider stannar i plasmavolymen är omtvistat och beror på en rad faktorer, se "Kristalloider vs kolloider" nedan.

Alla kolloider har i någon grad en allergen effekt, vissa absoluta eller relativa kontraindikationer samt en ökad kostnad jämfört med kristalloider. Kolloider används huvudsakligen i IVA-/operationssammanhang och den som ordinerar dessa vätskor bör ha viss erfarenhet.

Syntetiska kolloider (HES, Gelatin, Dextran) är associerade med försämrad koagulationsförmåga.

Den för tillfället enda rekommenderade kolloiden i IVA-sammanhang är albumin.

Alla kolloider är dock i kliniskt bruk i varierande grad beroende på land, sjukhus, klinik och ordinatörens personliga preferenser. En klinik kan till exempel använda en typ av kolloid inom operation (till exempel gelatin), men en annan typ av kolloid på IVA (där albumin i nuläget är den enda rekommenderade kolloiden).
 

  • HES
    Hydroxietylstärkelse. Omtvistad kolloid vars användningsområde har krympt då flera studier påvisat risk för njursvikt och dialysbehov. Exempel på lösningar: Voluven, Volulyte, Venofundin, Teraspan, Hesra.

  • Gelatin
    Bovint gelatin. Finns i Sverige sedan 2004, mer använt internationellt. Mindre kolloid med högre risk för allergi, möjligen även njurpåverkan. Exempel på lösning: Gelofusine

  • Dextran
    Hög allergirisk om inte förbehandlad med Promiten innan administration (20 ml Promiten före administration minskar risken för allergi från 1/2 000 till 1/70 000). Exempel på lösningar: Macrodex, Plasmodex, Rheomacrodex.

  • Albumin
    Humant albumin. Finns i koncentrerad form (20 %) och utspädd form (4-5 %), volymexpandereffekten är större för den koncentrerade formen. Enda kolloiden rekommenderad vid sepsisbehandling på IVA. Exempel på lösningar: Albumin, Flexbumin

  • Plasma
    Humant plasma. Ingen egentlig indikation att använda plasma som volymexpander annat än vid blödning då man önskar ge koagulationsfaktorer.


Underhåll/nutrition
 

  • TPN
    Total parenteral nutrition. Används för full nutrition av patient genom intravenös administration. Indikation är när full nutrition inte kan tillgodoses på annat sätt, t ex vid total tarmparalys. Storlek på påse bestäms efter det totala kilokaloribehovet (se "Lathund - TPN") Exempel på lösning: SMOF-kabiven

    TPN finns för centralt och perifert bruk. TPN för centralt bruk har större mängd kilokalorier och därmed också högre osmolaritet. Dessa lösningar kräver därmed central infart. Lösningar för perifert bruk har mindre mängd kilokalorier/ml och därmed lägre osmolaritet och kan därmed användas i perifer infart.

  • Glukoslösningar
    Glukoslösningars huvudsakliga syfte är att ge basalbehov av vatten, socker och elektrolyter till en fastande patient, inte för att behandla chock/hypovolemi. Näringsinnehållet är inte tillräckligt för att tillgodose det totala näringsbehovet, därmed är glukoslösningar inte tänkt att användas under längre tid hos fastande. Om patienten fastar mer än ett par dagar och inte kan tänkas få i sig nutrition annat än intravenöst bör TPN övervägas efter ett par dagars glukosbehandling.

    Det finns två huvudsakliga komponenter som är av intresse: glukoshalten och elektrolytsammansättningen. Namn på vätska kan variera beroende på producent. De buffrade lösningarna skall inte förväxlas med renodlade buffertlösningar som Tribonat och Natriumbikarbonat vars syfte är att behandla svår metabol acidos. Buffrade glukoslösningar innehåller 25 mmol acetat vilket är ungefär samma mängd som Ringer-Acetat. De enda lösningar som tillgodoser basalbehov i elektrolyter är glukoslösningar med elektrolyter (ej buffrade). Dessa innehåller 40 mmol Na och 20 mmol Kalium, alternativ 50 respektive 25 mmol.

    OBS! Då samtliga glukoslösningar är hyponatrema i relation till patienten löper de risk att ge behandlingskrävande hyponatremi.


Tabell 1. Glukoslösningar

Typ av lösningKilokalorier (kcal)Glukosmängd (gram)Volym (ml)Elektrolyter (mmol/l)
2,5 % Glukos buffrad100251000Na 70, Cl 45, AC 25
5 % Glukos buffrad200501000Na 70, Cl 45, AC 25
5 % Glukos utan elektrolyter2005010000
5 % Glukos med elektrolyter200501000Na 40, K 20 / Na 50, K 25
10 % Glukos utan elektrolyter40010010000
10 % Glukos med elektrolyter4001001000Na 40, K 20 / Na 50, K 25


Övrigt

Under denna kategori faller vätskor som inte berörs djupare av denna artikel. I denna grupp ingår bland annat tillsatser såsom magnesium och fosfat, mannitol och hypertona vätskor. Blodprodukter och buffertlösningar berörs endast kortfattat.

Exempel på glukoslösningar (2,5 %): Glucos 25mg/ml buffrad, Rehydrex

Exempel på glukoslösningar (5 %): Glukos 50mg/ml buffrad, Glucose-Na-K 50mg/ml, Glucos 50mg/ml med Na 40 + K 20, Glukos-N-K 50 mg/ml

Exempel på glukoslösningar (10 %):Glucos 100mg/ml med Na 40 + K 20, Glucose-Na-K 100mg/ml


 

FYSIOLOGI


Basalbehov

En fastande patient behöver en behandling som tillgodoser dennes basalbehov. Att beakta är vatten, glukos (för de organ som försörjer sig på rent glukos), natrium, kalium och energiinnehåll. Behov styrs bland annat av ålder, komorbiditet och katabol/anabol fas. En akut sjuk patient har lägre kilokaloribehov än en frisk, anabol patient. Kilokaloribehovet kan därmed variera beroende på svårighetsgrad av sjukdom. Se LATHUND. I detta exempel används 25 kcal/kg/dygn.

Tabell 2. Basalbehov

DygnsbehovDygnsbehov, vikt=70 kg
Vatten30 ml/kg/dygn2100 ml
Natrium1,1-1,4 mmol/kg80-100 mmol
Kalium0,6-0,7 mmol/kg40-50 mmol
Glukos2 g/kg140 g
Kilokalorier (kcal)25 kcal/kg1750 kcal



Vätskerum

Kroppen är i princip uppdelad i två vätskerum: det intracellulära och det extracellulära. Tillsammans utgör de cirka 60 % av den totala kroppsvikten. Det största rummet är det intracellulära. Avskiljningsväggen är cellmembranet som är genomsläppligt för vatten men inte de laddade natriumpartiklarna. En lösning med låg eller ingen halt natrium kommer därmed fritt fördela sig över vätskerummen (glukoslösningar).

Det extracellulära rummet är grovt uppdelat i det större interstitiella (ISV) rummet samt den mindre plasmavolymen (blodbanan) (PV). Väggen mellan dessa skiljs åt av kärlepitelet som är i varierande grad läckande beroende på bland annat grad av inflammation i kroppen, kärlskada och endotelets egna egenskaper (jämför fenestrerade kapillärväggar med blod-hjärn-barriären). Endotelets egenskaper kan också förändras; t ex kan intrakraniell blödning och meningit påverka blod-hjärn-barriärens permeabilitet.

 

Kristalloider vs kolloider

Det finns en stående kontrovers mellan förespråkare för kristalloider och de som förespråkar kolloider där ingen konsensus har uppnåtts. Kolloider är i teorin tänkta att huvudsakligen hamna i plasmavolymen, rena kristalloider (Ringer-Acetat, Natriumklorid) kommer fördelas över hela extracellulära volymen och glukoslösningar över samtliga vätskerum.

Bild 1. Teoretisk fördelning av respektive vätska över vätskerummen.

vatskerum2.jpg


Problemet är att förloppet med vätskor och dess fördelning är beroende av flera olika faktorer såsom vilken vätska som används när, var och hur, dos och infusionshastighet, under vilka omständigheter och kärlens inflammatoriska status. Kortfattat kan debatten sammanfattas med att kristalloider kanske inte alls, under rätt omständigheter, vandrar ut i ISV i samma grad som tidigare argumenterats utan i större grad stannar i PV. Samtidigt kan kolloider under fel omständigheter vandra ut i ISV i större grad. Förespråkarna för kristalloider kan hävda att lösningarna är ofarligare, billigare och stannar i blodbanan i större utsträckning än vad man tidigare trott. Kolloidförespråkarna kan hävda att kolloider ändå stannar i blodbanan i större grad än kristalloider och ger mindre, för patienten ogynnsamma, ödem.

Diskussionen kan bero på typ av patientkategori och om/när kristalloid/kolloid skall användas, i vilken mängd och vilken subtyp av kolloid. Indikation för val av kolloid inom IVA behöver inte vara, men kan vara, samma som på operation.

Val av vätska vid olika situationer kan därmed skilja sig mycket mellan länder, sjukhus, kliniker och personlig övertygelse. Om det verkar förvirrande är det för att det är förvirrande.

Ovanstående bild illustrerar den teoretiska fördelningen av vätskor. Kolloider stannar huvudsakligen i blodbanan (PV), rena kristalloider fördelas över hela den extracellulära volymen, d v s större mängd total volym krävs för att ge samma PV expansion med efterföljande ödem (ansamling av vätska i interstitiella utrymmet) som följd. Det är dock en förenklad variant och den faktiska fördelningen av kristalloider och kolloider är omtvistad.

Glukosvätskor däremot kommer fördelas över både intracellulära och extracellulära volymen då glukos metaboliseras intracellulärt samt eftersom vätskan som regel har låg natriumhalt. Vatten fördelas jämlikt över vätskerummet. Av 1000 ml glukoslösning kommer därmed endast en mindre del av volymen hamna intravasalt. I teorin skulle därmed hos en normal 5 % 1000 ml glukoslösning endast ca 80 ml stanna i blodbanan.

Glukoslösningar skall därmed EJ användas för akut behandling av hypovolemi


 

INDIKATION


Kristalloider

De rena kristalloiderna (Natriumklorid, Ringer-Acetat) kan användas vid all typ av dehydrering, hypovolemi och chock. Vid blödningschock ges de enbart initialt innan valet av vätska bör gå över till blodprodukter. Exempel är sepsis, pankreatit, ileus, diarré, kräkningar, hög feber.

Ringer-Acetat är förstahandsval och kan användas i princip i alla lägen då dess sammansättning till stor del stämmer överens med den extracellulära vätskevolymen. Natriumklorid bör inte användas på grund av dess höga kloridinnehåll. Natriumklorid som ges intravenöst är associerat med hyperkloremisk acidos som i sin tur är associerad med sämre njurfunktion, hyperkalemi och lägre pH.

Natriumklorid kan användas som förstahandsval vid rikliga magsaftförluster (t ex ileus) då dessa patienter kan utveckla hypokloremisk alkalos. Natriumklorid kan även användas istället för Ringer-Acetat till patienter med intrakraniell patologi för att undvika relativ hyponatremi (t ex vid meningit och intrakraniell blödning), vilket är ogynnsamt för denna kategori av patienter. Hyponatremi ger vätskeöverträde till intracellulärvolymen och ökar svullnad. Ringer-Acetat har 130 mmol Na/l jämfört med natriumkloridens 154 mmol/liter (0,9 %).

Det är inte sällsynt att natriumklorid används som kristalloid vid diabetisk ketoacidos, troligen på grund av relativ hyponatremi. Natriumklorid som val av vätska vid diabetisk ketoacidos är dock associerat med högre kaliumvärde, mindre urinproduktion och långsammare regress av acidos. En mer fysiologisk lösning såsom Ringer-Acetat förefaller rimligare som val av vätska även i dessa situationer. Plasmalyte har 140 mmol Na per liter och är därmed den mest fysiologiska kristalloiden.


Kolloider

Kort sammanfattat finns det inga riktigt säkra indikationer för kolloider och ämnet är fyllt av kontroverser. Används mest inom IVA och operation. Inom IVA är i nuläget albumin första handsval om man väljer att använda kolloider. Val av vätska och indikation kommer variera mellan länder, sjukhus, klinik och vem som ordinerar.


Glukoslösningar

Används för att tillgodose basalbehov av socker, elektrolyter och vatten till fastande patienter de första dygnen. Företrädesvis glukos med elektrolyter (ej buffrad). Används EJ för chockbehandling/hypovolemi. Efter ett par dagar överväg TPN.


TPN (Total Parenteral Nutrition)

För den som fortsätt är oförmögen att försörja sig peroralt kan hela näringsbehovet ges parenteralt. Storlek på dos beror på antal kilokalorier som önskar uppnås och behöver justeras efter hur många kilokalorier patienten får i sig på annat sätt.

För kort doseringsmall om TPN se "Lathund - TPN".


Blodprodukter

Kortfattat utgörs gruppen av erytrocytkoncentrat, plasma samt trombocyter. Erytrocyter väljs vid större blödning samt hos patienter där lågt Hb behöver korrigeras. Gränsen för när transfusion behövs, så kallad transfusionstrigger, beror på patientens övriga tillstånd och bakgrund och berörs inte närmare i denna text. Gränsen brukar grovt variera mellan 70-100 beroende på patientens tillstånd.

Plasma figurerar främst som val av infusion vid större blödning där syftet är att tillföra koagulationsfaktorer.

Trombocyter ges oftast vid större blödning för att upprätthålla koagulationsförmåga eller vid symtomgivande blödning vid svår trombocytopeni.


Buffertlösningar

Buffertlösningars syfte är att korrigera svår metabol acidos och kan fungera som komplettering till övrig behandling till svårt sjuka patienter. Indikationen kan variera men är som regel vid mycket svår acidos (ca pH 7,0 och lägre). (Natriumbikarbonat är också aktuellt vid behandling av intoxikation med t ex tricykliska läkemedel. Detta i syfte att bland annat påverka interaktionen med natriumkanaler och efterföljande aktionspotentialen). Grundorsaken till acidosen måste alltid identifieras och behandlas.

Det finns huvudsakligen två buffertlösningar: Natriumbikarbonat samt Tribonat. Natriumbikarbonat kommer bilda koldioxid genom att vätejoner reagerar med bikarbonat vilket förutsätter en god ventilationsförmåga.

Tribonat är en kombination av tre beståndsdelar: Trometalol, bikarbonat samt acetat. Bikarbonat omvandlas till koldioxid, acetat till bikarbonat och därefter till koldioxid. Trometalol (THAM) är en organisk buffert som sänker arteriella koldioxidtensionen. Trometalol utsöndras via njurar vilket gör den till ett sämre val av buffert hos de med njursvikt.


 

UTREDNING


Inför beslut av val av vätska för behandling bör ordinerande läkare beakta syftet med terapin.
 

  • Är syftet med vätsketerapin att ersätta förlust på grund av hypovolemi/cirkulatorisk chock?

  • Är syftet med vätsketerapi att ersätta förlust på grund av dehydrering?

  • Är syftet med vätsketerapin att ge basalt underhåll?


Hypovolemi/chock

Vid cirkulatorisk påverkan kommer den akuta utredningen baseras på status och anamnes för att definiera typ av chock då behandlingen skiljer sig åt beroende på orsak. Vid kardiogen chock, lungemboli med chockbild samt okontrollerad inre blödning begränsas vätsketerapin vad gäller preparat samt mängd vätska som kan ges.

I utredningen ingår:
 

  • Anamnes för insjuknande
  • Blodtryck
  • Puls
  • Bedömning av halsvenstas, kapillär återfyllnad samt om kliniska tecken till vasokonstriktion finns. En kardiogen, obstruktiv och hypovolem chock kommer ha generell vasokonstriktion med perifer kyla. En distrubitiv chock (såsom sepsis, anafylaxi och neurogen) är varm perifert. En septisk chock kommer senare i förloppet också vara vasokonstriktiv.

OBS! hypovolemi kan vara relativt uttalad (cirka 1 000 ml) utan att patienten nödvändigtvis behöver få puls över 100 eller systoliskt tryck under 100 mmHg.
 

Behandlingsöversikt: Blödning och blödningschock

Behandlingsöversikt: Svår sepsis och septisk chock

Behandlingsöversikt: Kardiogen chock

Behandlingsöversikt: Lungemboli

Behandlingsöversikt: Anafylaxi, vuxna


Dehydrering

Den dehydrerade patienten har ett totalt vätskedeficit men inte nödvändigtvis hypotension. Gradering av vätskeförlust kan göras i % av total kroppsvikt utifrån symtom. Labb-värden av intresse är Hb, Na, K och kreatinin för att bedöma framförallt prerenal njurpåverkan och risk för hyperkalemi.

Tabell 3. Vätskeförlust med associerade symtom och kliniska fynd.

Vätskeförlust (% av total kroppsvikt)Symtom och kliniska fynd
2 %Torra slemhinnor, törstig
5 %Takykardi, uttalad törst, oliguri
10 %Kognitiv påverkan, oliguri/anuri, vasokonstriktion, uttalad ortostatism



Basalt underhåll

Är syftet att ge basalt underhåll väljs glukoslösning, vilket framförallt kan orsaka hyponatremi samt hyperkalemi vid njursvikt. Prover att ta ställning till: Hb, Na, K, kreatinin.


 

BEHANDLING


Vätska är ett läkemedel och skall användas som ett sådant. Det innebär att användare måste ta ställning till indikation, dos och utvärdera resultaten. Nedanstående redovisningar är förslag och kan variera beroende på patient och eventuella andra sjukdomar såsom hjärtsvikt och njursvikt. Doser berör endast vuxna.

 

Hypovolemi/chock

Val av vätska: Ringer-Acetat (vid blödning - tänk blod)


Strategi

30ml/kg som startdos för evaluering (i bolus om 200-500 ml åt gången, så snabbt som infarten tillåter, med utvärdering däremellan). Sträva efter MAP 65 eller högre. Behandla grundorsaken till chock. MAP = medelartärtryck = diastoliskt blodtryck + 1/3 av pulstrycket (Syns inom parantes på den automatiska blodtrycksmätningen).

(30 ml/kg har varit framförallt varit den rekommenderade dosen vid septisk chock men kan grovt generaliseras till de flesta chocker, se dock undantag. En kort reservation som kan nämnas är att denna dos är under vetenskaplig diskussion, där somliga förordar mindre vätskedoser till förmån för tidigare vasopressorbehandling vid t ex septisk chock).


Undantag
 

  • Vid ileus och/eller vid misstanke om intrakraniell tryckstegring kan natriumklorid användas för att undvika relativ hyponatremi.

  • Vid blödning gäller blodprodukter (se kapitel om blödning). Initialt vid behandling innan blodprodukter har kommit fysiskt på plats eller om blödningen är mindre kan kristalloider användas.

    200 ml bolus ges i små volymer för att undvika för hög/snabb tryckstegring och därmed mer aggressiv blödning. Bolusdoser ges endast när pulsationer i radialis försvinner eller patienten blir kognitivt påverkad. Optimal vätska är blod men om detta inte finns ges Ringeracetat.

  • Vid inre, ej kontrollerad, blödningskälla gäller permissiv hypotension där ingen volym ges om radialispulsation är palpabel och/eller patienten är vid medvetande (cirka 90 mmHg systoliskt). Vid samtidig intrakraniell skada är måltryck 100 mmHg systoliskt tills dess att blödningskällan är under kontroll. Måldosen 30 ml/kg gäller inte vid inre, ej kontrollerad, blödningskälla.

  • Vid kardiogen chock kan små bolusdoser av Ringer-Acetat testas vid försök att optimera blodtrycket i syfte att t ex ge behandlingsutrymme för t ex nitrobehandling. Måldosen 30 ml/kg gäller inte vid kardiogen chock. Vid kardiogen chock ges mindre bolusdoser om 200 ml för att försöka undvika att överbelasta cirkulationen. Blir patienten mer påverkad av bolusdos skall inte mer vätska ges. Högerkammarsvikt behöver vätskefyllnad. Vid vänsterkammarsvikt kommer 10-20 % av patienter vara i behov av extra volym. Undvik vätska vid fulminant lungödem.

  • Lungembolier med cirkulatorisk påverkan är även dessa potentiellt känsliga för stor volymsbelastning.

  • Behandlingsöversikt: Kardiogen chock


Tabell 4. Översikt av vätsketerapi vid hypovolemi/chock

Val av vätskaDosBolusstorlekMålvärdeExempel, vikt=70kg. Måldos för evalueringUndantagBolus vid undantag
Ringer-Acetat30 ml/kg200-500 mlMAP 652100 ml (30 ml/kg)Okontrollerad inre blödning/kardiogen chock/lungemboli med chockbild200 ml


Bolus innebär att vätskan ges fort för att snart kunna evaluera effekten. Den mest avgörande faktorn för infusionshastighet är storleken på infarten (se infarter nedan).

 

Dehydrering

Val av vätska: Ringer-Acetat

(Om rikliga förluster av magsaft, t ex ur ventrikelsond vid ileus, kan natriumklord övervägas som del av behandling; alternativt som enda kristalloid. Ett behandlingsförslag är t ex att de första 2 000 ml är natriumklorid och därefter Ringer-Acetat.)


Strategi

2/3 ges inom 4 timmar. Därefter utifrån kliniskt svar. Önskad diures är 0,5-1 ml/kg/timme.

Variationer förekommer om val av vätska och infusionshastigheter. Rekommendationen skall ses som behandlingsförslag.

Diuretika skall inte ges rutinmässigt. Oliguri/anuri är prerenal svikt tills motsatsen är bevisad. Fortsatt vätsketerapi efter initiala timmar måste bedömas individuellt och efter svar på den initiala terapin.

Tabell 5. Översikt av vätsketerapi vid dehydrering.

% deficit av total kroppsviktSymtomExempel, vikt=70 kg4 timmar (2/3 av behovet)
2 %Torra slemhinnor, törstig1,4 liter0,9 liter
5 %Takykardi, uttalad törst, oliguri3,5 liter2,3 liter
10 %Hypotension, vasokonstriktion, kognitiv påverkan, uttalad ortostatism7 liter5 liter



Basalt underhåll

Val av vätska: 5 % Glukos med elektrolyter alternativt 10 % Glukos med elektrolyter.

Tabell 6. Basalbehov

BasalbehovDygnsbehovDygnsbehov, vikt=70kgExempel: 2 x 1000 ml Glukos 5 % med elektrolyter på 24 timmar
Vatten30 ml/kg/dygn2100 ml2000 ml
Natrium1,1-1,4 mmol/kg80-100 mmol80-100 mmol
Kalium0,6-0,7 mmol/kg40-50 mmol40-50 mmol
Glukos2 g/kg140 g100 g
Kilokalorier (kcal)25 kcal/kg1750 kcal400 kcal


Glukoslösningar för basalt behov ges helst parallellt med de vätskor som ges för dehydrering/hypovolemi. Endast glukoslösningar med elektrolyter ger basalbehovet. Buffrade glukoslösningar är inte utformade för att ge basalbehov och bör därför ej användas för detta syfte. (1000 ml 2,5 % Buffrad Glukos ger 70 mmol Na, 0 mmol K, 25 g Glukos och 100 kcal.)

10 % Glukoslösningar ger mer kalorier än 5 % men kan vara mer kärlretande på grund av sitt höga glukosinnehåll. Lösningen är gjord för perifert bruk men kan hos vissa patienter upplevas som obehagligt att få perifert och kan i större grad orsaka irritation i kärlväggen jämfört med 5 %.

[Na] i droppen är 40-50 mmol/l vilket är mycket lägre än kroppens fysiologiska 135-145 mmol/l. Risk föreligger för utveckling för hyponatremi (se hyponatremi). För att förebygga en hyponatremi-utveckling hos fastande patient kan extra natrium tillsättas vid behov (cave hjärtsvikt). Till exempel 100 mmol extra Na per dropp då [Na] därmed stiger till 140 mmol/l i glukosdroppet.

Exempel på patienter där det kan vara lämpligt att tillsätta extra natrium är de som ligger på gränsen att utveckla en behandlingskrävande hyponatremi (Na 130-135 mmol/l) och som kommer vara i behov av fortsatt glukosbehandling under de kommande dygnen. Annars ligger patienten i riskzonen för att utveckla iatrogen hyponatremi. I övrigt se länk om hyponatremi.

Behandlingsöversikt: Hyponatremi


 

UTVÄRDERING


Hypovolemi/chock

Syftet med behandling är att häva den cirkulatoriska chocken/hypovolemin där vätsketerapin endast är en del. Beroende på genes till chocken kommer övrig behandling att skilja sig. Blödningschock kräver som regel kirurgi. Övriga patienter som kvarstannar i chocktillstånd trots vätskebehandling och övrig, för chocktillståndet lämplig, behandling behöver oftast bedömas av narkos/IVA-läkare. Exempel på patienter som behöver bedömas är kvarstående hypotension hos septiska patienter som inte svarar på vätskebehandling, anafylaxi som kvarstår trots adrenalin-injektion och intravenös vätska etc.

Om chocken hävs med given vätsketerapi behöver behandlande läkare ta ställning till eventuell fortsatt vätsketerapi. Vanliga tillstånd som kräver fortsatt relativt generös vätsketerapi efter initial chockbehandling är sepsis, pankreatit och ileus. Gör bedömning av vätskebehov efter grad av dehydrering.

 

Dehydrering

En dehydrerad patient skall svara på given vätsketerapi i form av förbättrat kliniskt status och tilltagande diures där behandlingsmålet är 0,5-1 ml urin/kg/timme.

Diuretika är inte inducerat om patienten är dehydrerad. Dessa patienter skall behandlas med intravenös vätska. Om patientens status har förbättrats efter intravenös vätskebehandling, t ex med bättre kapillär återfyllnad, bättre blodtryck, mindre törst etc, och fortfarande inte har fungerande diures kan diuretika testas

OBS! Patienter med 10 % dehydrering kräver som regel högre vårdnivå än ”vanlig” vårdavdelning. Ofta krävs att högre grad av monitorering är möjlig, såsom på IVA- eller intermediärvårdsavdelning.

 

Basalt underhåll

Behandlande läkare behöver ta ställning till eventuell tillsats av natrium beroende på risken för utveckling av hyponatremi. Om patienten fortsätter fasta utan försörjning per os kommer vederbörande doktor efter ett par dagar behöva ta ställning till TPN då fullt nutritionsbehov inte kan tillgodoses med glukosdropp. Har patienten hyperkalemi, väljs lämpligen glukoslösningar utan elektrolyter där förskrivaren kan välja att tillsätta enbart natrium för att tillgodose basbehoven.


 

INFARTER


Lämpliga infarter är nödvändigt för att kunna administrera intravenösa vätskor fort. Flödet är framförallt beroende av diametern på nålen. Flödet i en PVK är som regel större än i en CVK. ”Bättre kort och tjock än lång och smal”. En bra grundregel: när du tror att patienten kan behöva större mängd vätska/kan utveckla chock; välj minst grön nål.

När litteraturen syftar på ”grov nål” hänvisas ofta till 16G nål, d v s grå.

Grön nål är också ofta det som efterfrågas för att kunna ge kontrast i.v. vid DT-undersökningar.

Tabell 7. Översikt av infarter.

NålfärgStorlek (Gauge)Diameter (mm)Flöde ml/minFlöde l/h
Orange142,227016,2
Grå161,723614,2
Vit171,51338
Grön181,31036,2
Rosa201,1674
Blå220,9422,5




 

ICD-10

Minskad vätskevolym E86.9
Läkemedel som påverkar elektrolyt-, värme- och vattenbalansen T50.3
Andra elektrolyt- och vätskerubbningar som ej klassificeras annorstädes E87.8
Hypovolemisk chock R57.1

 




Referenser

Babiker AG et al Mortality after fluid bolus in African Children with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-2495 Länk

Bayer, Ole et al, Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis, Critical Care Medicine: Sep 2012, V 40, (9), 2543-2551 Länk

Chua HorngRey et al, Plasma-Lyte 148 vs 0,9% Saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis. Journal of Critical Care (2012), 27, 138-145 Länk

Finfer S et al, Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010;14:R 185 Länk

Hjortrup P et al, Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial, Intensive Care Medicine, Nov 2016 , Vo 42:11, 1695-1705 Länk

Konrad Reinhart et al Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients, Intensive Care Medicine, March 2012, Volume 38, Issue 3, pp 368–383 Länk

Miller, Ronald D, Edwards Mark R, Grocott, Michael P.W et al, Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy, Miller's Anesthesia, 8 ed, 2010

Maitland K et al Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-2495 Länk

McDermid, RC, Raghunathan Karthik, Romanovsky Adam, Shaw AD, Bagshaw SM, Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity, World J Crit Care Med 2014, feb 3;3(1):24-33 Länk

McGee et al, Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281:1022-1029 Länk

Moritz ML et al Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill patients, N Engl J Med 2015, Okt 1, 373:14 1350-1360 Länk

Svennerholm K et al, Akut lungemboli med hemodynamisk påverkan, Läkartidningen 2014 (111):669-72. Länk

Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011 Länk

Perner A et al, Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis, New England Journal of Medicine, 2012 367: 124-134 Länk

Perner A et al, Scandinavian clinical practice guideline on choice of fluid in resuscitation of critically ill patients with acute circulatory failure, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59 (2015), 274-285 Länk

Rhodes, A et al, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Intensive Care Medicine, Mar 2017, Vol 43 (3), 304–377 Länk

The Cases of Cholera Sucessfully Treated. Lancet 1832:18:284

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas: Vårdprogram för hemostas vid allvarlig blödning. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6752