Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 18 februari 2018, vecka 7
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Akut diarré hos barn

Uppdaterad: 2018-01-14
ST-läkare Peter Eisenlauer,  /Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset
Med dr, överläkare Malin Rydh Rinder, Akutvårdssektionen/Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset

Granskad av: Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND


Akut diarré är en vanlig orsak till att barn uppsöker sjukvård. Sjukdomen det rör sig om är oftast viral gastroenterit1,2. I de allra flesta fall behöver man inte ta blodprover eller utföra faecesanalyser. Vid kraftigare dehydrering kan dock inneliggande sjukhusvård behövas.

Tillståndet definieras som tre eller fler lösa eller vattniga avföringar per dygn, alternativt som att avföringskonsistensen är lösare eller vattnigare än normalt3. Diarré som pågår längre än 14 dagar benämns kronisk och avhandlas inte i detta PM.


 

ETIOLOGI


Virus är betydligt vanligare än bakterier. Tidigare var rotavirus den dominerande patogenen men på platser där rotavirusvaccin införts är norovirus nu vanligare. Medan virus är vanligare hos barn under 2 år drabbar bakteriell gastroenterit oftast äldre barn där cirka hälften av fallen beror på utlandssmitta.


Virus
 

Bakterier
 


Exponering för toxiska ämnen såsom växter och svampar kan ge diarré. Clostridium perfringens och enterotoxinbildande E. coli (ETEC) är vanliga orsaker till matförgiftning med diarré. Parasitinfektioner är ovanliga i vår del av världen men bör beaktas vid nedsatt immunförsvar eller efter vistelse i tropiskt land.


 

SYMTOM


Viral genes
 

  • Diarré som inte är blodtillblandad beror hos barn i de allra flesta fall på virus.

  • Viral gastroenterit kan förutom diarré ge symtom i form av kräkningar, feber, tenesmer, uppspändhet och ömhet i buken.

  • Rotavirus särskiljer sig genom att ha en allvarligare sjukdomsbild, med initialt hög feber och därefter kraftiga och frekventa diarréer. Även dubbelinfektion (med flera agens samtidigt) ger kraftigare symtom med en ökad risk för dehydrering.6

  • Inkubationstiden för virus är vanligen 1-5 dagar. Symtomdurationen är 1-4 dagar för calicivirus och 5-9 dagar för övriga.


Bakteriell genes
 

  • Om diarrén är blod- eller slemtillblandad och barnet har feber är den ofta bakterieorsakad.

  • Sjukdomsbilden för bakteriella tarminfektioner varierar från person till person. Vissa har asymtomatiskt bärarskap medan andra har kolit med blodig avföring, feber och buksmärta.

  • För bakterier är inkubationstiden oftast kortare än en vecka och de flesta läker ut spontant på 1-2 veckor.


Icke-infektiös genes
 

  • Vid akut diarré utan feber bör man överväga icke-infektiös orsak såsom förstoppningsdiarré och invagination.


KOMPLIKATIONER

  • Dehydrering och chock
  • Hypo- eller hypernatremi
  • Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) efter EHEC-infektion och shigella
  • Sepsis och fokala infektioner i samband med salmonellainfektion
  • Toxisk megakolon vid infektion med yersinia eller Clostridium difficile
  • Febril kramp
  • Benigna afebrila kramper kan ses vid viral gastroenterit (rota- och norovirus). Kramperna kommer i större utsträckning i kluster d v s flera kramper samma dygn. Dessa barn har normala elektrolyter och ett normalt EEG. Behöver inte utredas vidare7.
  • Encefalopati kan ibland ses vid svår rotavirusinfektion8.


DIFFERENTIALDIAGNOSER

  • Infektioner
    I samband med febrila infektioner, såsom t ex influensa, otit, pneumoni och tonsillit, förekommer kräkning och diarré i högre utsträckning hos barn än hos vuxna.

  • Sepsis
    Diarré kan även förekomma som delsymtom vid allvarliga infektiösa tillstånd.

  • Appendicit
    Appendicit ger nästan alltid symtom från magtarmkanalen i form av matleda, illamående, kräkning och/eller lös avföring/diarré. Smärtan brukar dock vara kraftigare och så småningom mer lokaliserad än vid gastroenterit och diarréerna är oftare små och slemtillblandade 9.

  • Förstoppningsdiarré
    Vid distala fekalom kan lös avföring passera fekalomet och därför ge upphov till diarré.

  • Invagination
    Vanligast från 3 månaders ålder till 2 års ålder. Presenterar sig vanligtvis med intervallsmärta och allmänpåverkan men blodtillblandad diarré kan vara del av bilden.

  • IBD
    Oftast barn i tonåren med blodtillblandad diarré och smygande insjuknande.

  • Toxic shock syndrome (TSS)
    Ovanlig diagnos hos barn. Beror på utsöndring av exotoxiner från streptokocker och stafylokocker. Kan bland annat uppkomma efter sårinfektioner eller användande av tampong. Rikliga vattniga diarréer tillsammans med ett hastigt influensalikt insjuknande kan vara tecken till TSS. Inom det närmaste dygnet från symtomdebut går patienten in i chock. Mortaliteten är hög och tidig upptäckt är viktig för prognosen.


UTREDNING


Anamnes
 

  • Epidemiologi: Magsjuka i omgivningen? Utomlandsvistelse?
  • Symtom: Diarréfrekvens? Blod? Kräkningar? Feber? Buksmärta? Vätskeintag? Födointag? Urinmängder?
  • Andra sjukdomar (nedsatt immunförsvar, diabetes)
  • Tidigare anamnes på diarré (blodtillblandad) och viktnedgång
  • Antibiotikabehandling nyligen?

Status

Översiktligt status

Bedömning av vitalparametrar, allmäntillstånd, hjärta, lungor, buk samt inspektion av hud. Vid IBD-misstanke bör anus åtminstone inspekteras. Vid feber bör man undersöka lymfkörtlar, öron samt mun och svalg.


Bukstatus

Oftast normalt vid gastroenterit. Ibland lätt ömhet utmed kolon, framförallt på vänster sida. Vid appendicit mer distinkt smärta över McBurneys punkt, ibland med indirekt och direkt släppömhet. Vid peritonit eller palpabel resistens bör, förutom appendicit, även invagination och toxisk megakolon övervägas som tänkbara diagnoser.


Dehydreringsbedömning

Dehydrering indelas i lindrig (3-5 % vätskefölust), måttlig (6-9 %) och svår (≥ 10 %). Bästa måttet är att jämföra aktuell vikt med tidigare vikt (exempelvis så innebär en viktnedgång på 1 kg hos ett barn nyligen vägt 10 kg en dehydrering på 10 %). Ibland saknas dock tidigare vikt och man får då uppskatta dehydreringen med hjälp av kliniska tecken.

Att bedöma dehydrering kan vara svårt. Symtomen tilltar gradvis ju mer intorkat barnet blir. När barnet har > 5 % dehydrering brukar de kliniska tecknen bli tydligare och fler. De mest användbara för måttlig dehydrering är förlängd kapillär återfyllnad på fingret efter 5 sekunders måttligt tryck, reducerad hudturgor (testas bäst på sidan av buken genom att man gör ett brett nyp i huden och ser om den har tendens att tälta, d v s inte återgå till normalt utseende) och förändrat andningsmönster (djupare eller snabbare) "Gorelick scale" kan underlätta bedömningen av dehydreringsgrad (för barn i åldern 1 månad till 5 år): 11, 12

 

FyndIngen eller lindrig dehydreringMåttlig till svår dehydrering
AllmäntillståndPiggRastlös, letargisk, medvetslös
Kapillär återfyllnadNormal> 2 sekunder
GråtTårarInga tårar
MunslemhinnaFuktigTorr till väldigt torr
ÖgonNormalInsjunkna till djupt insjunkna
AndningNormalDjup till djup och snabb
PulsNormalTunn, svag eller saknas
TurgorNormalÅtergår långsamt efter tältning
HjärtfrekvensNormalTakykardi
UrinmängdNormalMinskad till anuri


Förenklad bedömning (de fyra översta parametrarna i kursiv stil):
 

  • ≥ 2 fynd i högra kolumnen innebär en måttlig dehydrering (6-9 %)
  • ≥ 3 fynd i högra kolumnen innebär en svår dehydrering (≥ 10 %)


Fullständig bedömning (alla parametrar):
 

  • ≥ 3 fynd i högra kolumnen innebär en måttlig dehydrering (6-9 %)
  • ≥ 7 fynd i högra kolumnen innebär en svår dehydrering (≥ 10 %)


Hyperton dehydrering (S-Na > 150) drabbar framförallt barn under 18 månader som då har uttalad törst samt allmänpåverkan med omväxlande somnolens och irritabilitet. Patienten kan ge ett falskt opåverkat intryck med bibehållen turgor, men är ofta dehydrerad till minst 10 % av kroppsvikten och nära chock.

 

Lab

Kapillär/venös blodgas
 

  • Vid allmänpåverkan

  • Vid måttlig till svår dehydering

  • Hos barn under 18 månader med stora förluster eller klinisk misstanke om dehydrering/viktnedgång bör man vara mer frikostig med provtagning för att utesluta hyperton dehydrering.

  • Inför och under behandling med intravenös vätska.

  • Vid EHEC-infektion bör blodgas tas tillsammans med njurfunktionsprover.

  • Ett normalt S-bikarbonat talar starkt emot måttlig till allvarlig dehydrering men för övrigt kan man inte använda blodgas för att avgöra dehydreringsgrad.3

  • Den acidos som ses vid mild till måttlig dehydrering korrigeras med sedvanlig uppvätskning. Vid hypertoni dehydereringar kan det uppkomma en grav acidos som kan behöva korrigeras med buffert.


Mikrobiologisk provtagning
 

  • Avföringsodling vid utlandsvistelse, blodig avföring, specifik epidemiologi, nedsatt immunförsvar eller osäker diagnos.

  • EHEC vid blodig avföring.

  • Clostridium difficile-toxin om patienten nyligen behandlats med antibiotika och ingen annan uppenbar orsak till diarrén finns.

  • Cystor och maskägg vid specifik epidemiologi eller resa till endemiskt område.

  • Virusprover behövs sällan men kan tas vid inneliggande vård, osäker diagnos eller för epidemiologisk övervakning.


Övriga prover
 

  • CRP och blodstatus med B-celler rekommenderas vid blodiga diarréer, misstänkt epidemiologi (såsom utlandsresa) eller vid fokal buksmärta. Vid appendicit är förhöjda inflammationsmarkörer som vita med neutrofil dominans och CRP viktiga för diagnostik utöver statusfynd.13

  • Septisk insjuknande skall leda till bredare provtagning där infektionsprover och blod-, urin- och faecesodling ingår.


Bilddiagnostik
 

  • Ultraljud buk vid misstanke om appendicit eller invagination.
  • Buköversikt om misstanke om fekalom som kan ge upphov till förstoppningsdiarré eller vid misstanke om toxisk megakolon.


BEHANDLING


Vätskeersättning (ORS, oral rehydration solution)

Grunden i behandlingen är vätskeersättning som finns att köpa på apotek eller dagligvaruhandeln. Vid kraftiga kräkningar ges små mängder (cirka 5 ml) varannan minut med spruta mot kindens insida eller med sked. Målet är att ersätta den beräknade vätskeförlusten (enligt viktförlust eller dehydreringstabellen ovan) på fyra timmar. Därefter övergår man till underhållsvätska.

Beräknad mängd underhållsvätska (enligt Holiday Segar14):

KroppsviktDygnsvätskebehov
0-10 kg100 ml/kg/d
11-20 kg1000 ml + 50 ml/kg/d för varje kg > 10 kg
> 20 kg1500 ml + 20 ml/kg/d för varje kg > 20 kg


Utöver detta korrigerar man för förlusterna. Om dessa inte kan mätas (genom vägning) kan man ge 10 ml/kg extra för varje lös avföring och 2 ml/kg extra för varje kräkning. Om man behandlar i hemmet kan man trots att man inte får i sig angiven mängd fortsätta behandla hemma så länge allmäntillståndet är bra och barnet fortfarande kissar.


Inläggningsorsaker
 

  • Svår dehydrering eller chock.
  • Elektrolytrubbning.
  • Det går inte att få i barnet vätskeersättning i tillräcklig mängd.
  • Påverkat allmäntillstånd inklusive neurologisk påverkan.
  • Ytterligare utredning/observation behövs för att säkerställa diagnos.


Inneliggande vätskebehandling
 

  • Uppvätskning via nasogastrisk sond är att föredra framför intravenös vätskebehandling.15, 16, 17, 18 Vanligen ges 50 ml/kg på 4 timmar. Om patienten fortsatt inte kan få i sig ORS övergår man till underhållsbehandling enligt beräkningen ovan.

  • Skäl till intravenös vätskebehandling är chock, medvetandepåverkan, svår elektrolytrubbning, utebliven förbättring eller försämring vid behandling med ORS samt persisterande kräkningar trots behandling med ORS.

  • Det finns många olika regimer för intravenös rehydrering. Det saknas större randomiserade studier för optimal rehydreringsterapi för barn varför PM oftast baseras på mindre studier, lokala rutiner och klinisk erfarenhet. Generellt ges en isoton vätska, exempelvis Ringer-acetat, Natriumklorid 9 mg/ml eller buffrad glukoslösning 25 mg/ml. I internationella guidelines rekommenderas vanligen en infusionstakt på 20 ml/kg/h i 2-4 timmar.3 I Sverige ges vanligen 50 ml/kg på 4 timmar (d v s 12,5ml/kg/h) som en första behandling som sedan kan behöva upprepas. Vid hotande chock ges bolus Ringer-acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml i dosen 20 ml/kg. Grava elektrolytrubbingar behandlas inte i detta PM.


Kost
 

  • Återgång till fast föda så snart som möjligt efter initial rehydrering rekommenderas.3 Svält som behandling av kräkning och diarré skall undvikas.

  • Väldigt sockerrik föda kan förvärra diarréerna (osmotisk diarré).

  • Den laktosintolerans som kan uppkomma i samband med gastroenterit är oftast mild och kortvarig. Det finns ingen evidens för att laktosfri kost förkortar förloppet vid diarré som kan behandlas i hemmet. Vid kraftig diarré som kräver sjukhusvård har man sett att diarrédurationen minskas med 18 timmar genom att utesluta laktos under den akuta fasen 18.

  • Amning kan fortsätta men vid kräkningar kan man behöva ge mindre mängder oftare.

  • Probiotika (L rhamnosus GG och S boulardii) kan övervägas som behandling då en del studier visar på att detta kan förkorta sjukhusvistelsetiden med ett knappt dygn.3 I övrigt har man inte sett att någon speciell föda kunnat förkorta sjukdomsperioden.


Racekadotril (Hidrasec)

Hos spädbarn (äldre än 3 månader) samt vid kraftiga diarréer där det inte går att ge vätskeersättning i tillräckliga mängder för att täcka förlusterna kan behandling med racekadotril övervägas. Detta läkemedel minskar den hypersekretion i tarmen som gastroenteriten gett upphov till, vilket ger en minskad avföringsmängd, avföringsfrekvens och ger en snabbare återhämtning20. Dosen är 1,5 mg/kg 3 gånger dagligen tills två normala avföringar erhållits. Behandla i max 7 dagar. Andra stoppande läkemedel såsom loperamid ska inte ges till barn.

 

Ondansetron

Ondansetron bör inte användas rutinmässigt vid gastroenterit men kan ges som engångsdos 0,15 mg/kg p.o. till barn med mild till måttlig dehydrering som inte klarar av per oral uppvätskning p g a persisterande kräkningar. Efter medicinering kan nytt försök med peroral uppvätskning göras på akuten. Studier har visat minskad risk för fortsatta kräkningar, minskat behov av i.v. vätska samt minskad risk för sjukhusinläggning21. Nackdelen är att diarréerna kan förvärras. Kontraindikation är långt QT-syndrom.

 

Antibiotika

Rekommendationer kring antibiotikabehandling nås genom att klicka på bakterierna under rubriken etiologi.


 

UPPFÖLJNING


Smittskyddsanmälan ska göras vid:
 

  • Entamoeba histolytica
  • Enterobacteriaceae som producerar ESBL
  • Enterohemorragisk E. coli (EHEC)
  • Giardia
  • Kolera
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia

De flesta gastroenteriter behöver inte ha någon uppföljning eller kontroll. För anmälningspliktiga infektioner följer man de smittskyddsråd som finns för respektive bakterie. Patienter med EHEC skall alltid följas upp vid barnklinik med avseende på njurfunktion och blodstatus då hemolytiskt uremiskt syndrom kan tillstöta som komplikation.

 

Patient- och föräldrainformation
 

  • Tvätta händerna ordentligt efter toalettbesök, innan livsmedelshantering och före måltid
.

  • Använd flytande tvål och egen handduk eller engångshandduk.
 Handsprit har otillräcklig effekt mot exempelvis norovirus.

  • Håll toalettstol och tvättställ rengjorda.

  • Om blöjbarn är smittbärare, tvätta händerna noga efter blöjbyten. Håll skötbordet väl rengjort. Använda blöjor paketeras i plastpåse, som slängs med vanliga sopor.

  • Patienten ska inte bada i pool/bassäng förrän två veckor efter senaste diarré.

  • Om barnet går i förskolan eller i familjedaghem kan det gå tillbaka dit när de har ätit normalt och inte har haft vattentunna diarré eller kräkts på två dygn.

  • Om barnet går i skolan ska det vara hemma tills det inte har haft diarré eller kräkts på minst ett dygn.


OBS! Vid EHEC och shigella krävs negativa avföringsprover innan återgång till förskola.


 

ICD-10

Enterit orsakad av rotavirus A08.0
Akut gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor A08.1
Enterit orsakad av adenovirus A08.2
Enterit orsakad av annat specificerat virus A08.3
Enterit orsakad av icke specificerat virus A08.4
Andra specificerade tarminfektioner A08.5
Annan och ospecificerad gastroenterit och kolit av infektiös orsak A09.0
Gastroenterit och kolit av icke specificerad orsak A09.9

 

Referenser
 

  1. Denno DM, Shaikh N, Stapp JR, et al. Diarrhea etiology in a pediatric emergency department: a case control study. Clin Infec Dis 2012; 55:897. Länk.

  2. Pang XL, Honma S, Nakata S, et al et al. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community, J Jnfect Dis 2000; 181 Suppl 2:S288-94. Länk.

  3. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:132-52. Länk.

  4. Hemming M, Rasanen S, Huhti L, et al. Major reduction of rotavirus, but not norovirus, gastroenteritis in children seen in hospital after the introduction of RotaTeq vaccine into the National Immunization Programme in Finland. Eur J Pediatr 2013;172:739–46. Länk.

  5. Osborne C, Montano A, Robinson C, et al. Viral gastroenteritis in children in Colorado 2006-2009. J Med Virol. 2015; 87(6): 931-939. Länk.

  6. Valentini D, Vittucci AC, Grandin A, et al. Coinfection in acute gastroenteritis predicts a more severe clinical course in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:909–15. 
Länk.

  7. Verrotti A1, Tocco AM, Coppola GG, et al. Afebrile benign convulsions with mild gastroenteritis: a new entity? Acta Neurol Scand. 2009 Aug;120(2):73-9. 
Länk.

  8. Shai S, Perez-Becker R, von Konig CH, et al. Rotavirus disease in Germany—a prospective survey of very severe cases. Pediatr Infect Dis J 2013;32(2):e62–7. Länk.

  9. Horwitz JR, Gursoy M, Jaksic T, et al. Importance of diarrhea as a presenting symptom of appendicitis in very young children. Am J Surg 1997; 173:80-2. Länk.

  10. Steiner MJ. Is the child dehydrated? JAMA 2004; 291:2746-54. Länk.

  11. Pringle K, Shah S, Umulisa I, et al. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. Int J Emerg Med 2011;4:58. Länk.

  12. Freedman S, Vandermeer B, Milne A, et al. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-anysis. J Pediatr 2015; 166(4):908-U20. Länk.

  13. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan; 91(1):28-37. Länk.

  14. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19(5):823-32. Länk

  15. King C, Glass R, Bresee J, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52:1-16. Länk.

  16. Mackenzie A, Barnes G. Randomised controlled trial comparing oral and intravenous rehydration therapy in children with diarrhoea. BMJ 1991;303:393-6.

  17. Gremse D. Effectiveness of nasogastric rehydration in hospitalized whildren with acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21(2):145-148. Länk.

  18. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasograstric and intravenous methods of rehydration in pediatric patientes with acute dehydration. Pediatrics 2002; 109(4):566-572. Länk.

  19. MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD005433. DOI: 10.1002/14651858.CD005433.pub2. Länk.

  20. Leherr P, Chéron G, Calatayud G, et al. Alimentary Tract: Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Dig Liver Dis 2011; 43:707-13. Länk.

  21. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systemic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in Bayesian framework. BMJ Open 2012;2. Länk.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6601