Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 februari 2018, vecka 8
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Axelledsinstabilitet och axelluxation

Uppdaterad: 2018-01-13
Specialistläkare Vasileios Sarakatsianos, Capio Artro Clinic/Sophiahemmet
Överläkare Anders Stålman, Capio Artro Clinic/Sophiahemmet

Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Axelluxation är en av de vanligaste skadorna i axelleden. Incidensen är cirka 2 %, män är överrepresenterade och står för 85 % av fallen (1). Axelleden luxerar vanligen framåt (> 90 %) och mer sällan bakåt (cirka 5 %). Axelleden kan också i ovanliga fall luxera nedåt och armen då fastna i ett abducerat och utåtroterat läge, så kallad luxatio erecta.

Axelleden är en strukturellt instabil led med hög grad av rörelseomfång och den är beroende av ett flertal statiska och dynamiska stabilisatorer (2).


Statiska stabilisatorer
 

  • Ledens anatomi - ledens kongruens och retroversion
  • Mjukdelar - labrum, ledband och kapsel

Dynamiska stabilisatorer
 

  • Ledens anatomi - negativt intraartikulärt tryck
  • Mjukdelar - rotator cuff och långa bicepssenan samt skuldrastabiliserande muskulatur

Indelning
 

Axelinstabilitet kan klassificeras utifrån tid, grad, direktion och orsak (Pollock och Flatow 1996) (3).
 

  • Tid
    - Akut
    - Recidiverande
    - Kronisk

  • Grad
    - Luxation
    - Subluxation
    - Ockult instabilitet där smärta dominerar

  • Riktning
    - Främre
    - Bakre
    - Nedåt
    - Multidirektionell

  • Orsak
    - Traumatisk
    - Icke traumatisk
    - Förvärvad

Instabiliteten kan vara unidirektionell (oftare traumatisk) eller multidirektionell (ofta medfödd – ibland del i generell ledöverrörlighet). Multidirektionell instabilitet ska betraktas som ett symtom och bör inte förväxlas med ökad laxitet d v s att det finns patienter som vid klinisk undersökning uppvisar ökad laxitet i olika riktningar utan att drabbas av subjektiv instabilitet.


 

ORSAKER
 

Den vanligaste formen av axelluxation uppkommer vid fall på utsträckt arm då kraftig utåtrotation och abduktionsvåld leder till en främre luxation, men kan även uppstå i kontaktidrotter, t ex handbollsspelare som hakas upp i skottögonblicket, utan falltrauma.

Vid luxation bakåt ska en mer ovanlig orsak än ett sedvanligt trauma övervägas såsom epilepsianfall.


 

SYMTOM
 

  • Obehagskänsla och/eller rädsla vid ytterläge för axelleden (instabilitet)

  • Smärta

  • Luxerad axelled - lätt inåtroterad och abducerad, patienten brukar skydda armen och man kan se att caput inte ligger på sin plats under acromion/skulderbladsutskottet.

  • Grad av symtomen beror ofta på grad av skador i stabiliserande strukturer - främst vid traumatiska luxationer, beroende på grad och riktning för våldet.

Vid återkommande luxationer krävs ofta mindre våld och det är vanligare att luxationen reponeras spontant eller att patienten själv kan reponera axeln.


 

KLINISKA FYND
 

Vid förstagångsluxation är axeln typiskt formförändrad. Man kan se och palpera en svacka nedanför acromion, och caput kan palperas via axillen.
 

luxation_fig1.jpg

Bild 1. Höger axelled ses ändrad kontur av m. deltoideus vid främre axelluxation


Mjukdelsskador

Bankartskada

Avulsionskada av främre labrum och det inferiora glenohumerala ligamentet (bakre labrum och posteriora glenohumerala ligamentet vid bakre luxation). Se bild 2.

 

Bild_1_Axelledsinstabilitet_och_axelluxation.jpg

Bild 2. MR vänster axelled. Bankartskada med avulsion av främre inferiora labrum.



HAGL (humeral avulsion av glenohumerala ligamentet)

Avulsion av det inferiora glenohumerala ligamentet från humerus uppkommer i vissa fall och är vanligare hos något äldre patienter och kopplad till högre grad av recidiverande luxationer.

 

ALPSA (anterior labrum periost sleeve avulsion)

Främre labrum avulseras som en bankartskada men läker in medialiserat nedanför glenoiden, varvid det främre stödet för caput blir sämre.

 

Rotatorcuff-skada

30 % av traumatiska luxationer hos patienter äldre än 40 år och 80 % hos patienter äldre än 60 år. Det är viktigt att efter reposition av axelleden kontrollera rotatorcuffunktionen och vid misstanke om skada utreda vidare, se Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur.

 

Frakturer och ben-/broskdefekter

Hill Sachs-fraktur (Hermodssons fraktur)

Innebär en impressionsfraktur i posterosuperiora delen av caput humeri vilken uppstår vid luxationen när caput slår i glenoidkanten. En Hill Sachs-skada föreligger i olika grad vid > 90 % av traumatiska luxationer och storleken på skadan har betydelse för prognosen. Se bild 3.
 

luxation_fig2.jpg

Bild 3. DT av höger axelled (coronal plan) Hill Sachs-fraktur

 

Reverse Hill Sachs

Impressionsfraktur i anteriora delen av caput humeri som inträffar vid bakre luxation.

 

Bony Bankart

Innebär en fraktur av den anteriora inferiora kanten av glenoiden. Storleken på denna skada har stor betydelse för risken för recidiverande luxationer och särskilt om det samtidigt föreligger en Hill Sachs-skada.
 

bonybankart.jpg

Bild 4. DT av höger axelled (sagital plan) Bony Bankart,
d v s fraktur av anteriora och inferiora kanten av glenoiden.


 

GLAD (Glenoid Labral Articular Defect)

En Bankart-skada, d v s en skada på den främre delen av glenoiden utan benfragment med broskskada.

 

Nervskador

Uppstår i 5 % av fallen och ofta vid nedåtriktad traumatisk axelledsluxation. Ofta inträffar nervapraxi av n. axillaris som ger förlamning av m. deltoideus och känselnedsättning lateralt på skuldran och överarmen. Prognosen är i de flesta fallen god. Mer allvarliga plexusskador förekommer. Det är viktigt att göra en bedömning av nervstatus före och efter reposition, annars kan nervskadan missas primärt och patientens tillstånd misstolkas i efterförloppet.

 

Kärlskador

Är ytterst sällsynt men det ska has i åtanke och distalstatus är viktigt. Axelleden bör reponeras skyndsamt.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Axelledsluxation diagnosticeras lätt vid inspektion, däremot är det vanligt att man missar axelledsinstabilitet hos patienter med smärta som främsta symtom när de inte söker för manifest luxation. Med manifest luxation menas att axelleden har hoppat ur led och patienten har sökt till akuten där luxationen har blivit reponerad.
 

  • Akromioklavikularledsluxation och/eller -instabilitet
    Kan uppstå vid ett liknande trauma men känns igen på tydlig ömhet och ofta ändrad kontur över akromioklavikularleden.

  • Rotatorcuffskada utan axelluxation
    Kan ske och ger uttalad smärta och rörelseinskränkning, pseudoparalys. Se Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur

  • Proximal humerusfraktur och/eller fraktur på tuberculum majus
    Kan uppstå vid liknande trauma. Utesluts med röntgen.


UTREDNING
 

Vid instabilitetsbesvär, med eller utan dokumenterade axelledsluxationer, ska patienten remitteras till axelspecialist.


Anamnes
 

  • Ålder?
  • Aktivitetsgrad och nivå?
  • Antal riktiga luxationer?
  • Instabilitetsbesvär med eller utan smärta?
  • Spontana luxationer?

Status

Vid klinisk undersökning av främre instabilitet brukar Apprehension sign och Relocation test brukar vara postiva. Kliniskt finner man inskränkt utåtrotation, p g a att patienten väjer sig mot instabiliteten.

Överrörliga patienter och patienter med multidirektionell instabilitet brukar ha positivt Sulcus sign och Hyperabduction test.

Det är viktigt att undersöka distalstatus inklusive sensibilitet eftersom kärl- och nervskador inte är ovanligt.

 

Bilddiagnostik

Röntgenundersökning är nödvändigt vid förstagångsluxationer för att dokumentera skador och utesluta differentialdiagnoser men är inte alltid nödvändigt vid recidiverande axelledsluxationer.
 

axelluxation

Bild 5. Röntgen (AP projektion) av vänster axelled som ligger luxerat framåt (Främre axelluxation).

Utöver de tre standardprojektionerna för utredning av axelleden (anterioposterior, lateral och epålett vy) finns det modifierad West Point axillary view för bedömning av bendefekt i glenoiden och Stryker notch view för bedömning av storlek av Hill-Sachs skada.

CT med tredimensionella bilder är värdefullt för att bedöma och mäta bendefekter vid preoperativ planering.

MR med kontrast kan övervägas i de fall man vill bekräfta klinisk misstanke om Bankart-skada.


 

BEHANDLING
 

Akut behandling av luxation
 

En traumatisk axelledsluxation är ett akut tillstånd och den ska prioriteras högt för att reponeras inom kort tid.

I de flesta fall kan reposition ske med hjälp av smärtstillande och muskelavslappnande medicinering, men ibland är narkos nödvändigt, speciellt om luxationen inte är färsk. Efter att fraktur och repositionshinder har uteslutits med röntgen är konsten för reposition att få patienten att slappna av. Kraftigt våld vid repositionen kan skada patienten.

Om skadan är någon eller några dagar gammal har patienten mer ont, stramare mjukdelar och större muskelförsvar varför generell anestesi vanligen krävs för repositionen. Om luxationen är någon eller några veckor gammal har det bildats sammanväxningar i och kring leden, och sluten repositionen svår eller omöjlig. Med kraftigt våld riskerar man fraktur, varför det är nödvändigt att göra öppen reposition.


Metod

Repositionen kan göras på olika sätt. Den vanligaste, och rekommenderade, metoden är att lägga patienten på mage med armen hängande utanför britsen. Ett långsamt och försiktigt drag i armens längsriktning under 5-10 minuter minskar muskelspasmen. Ofta kan man då föra caput på plats, om man kan få patienten att slappna av. Manipulation av scapula som trycks medialt kan hjälpa till att få leden på plats. Patienten kan före manövern få avslappnande och smärthämmande medicinering (t ex i.v. diazepam och morfin). Att lägga lokalbedövning (t ex xylocain) i leden kan ge ytterligare smärtlindring.

Ett annat alternativ är enligt Hippokrates; med patienten liggande på rygg drar man långsamt och försiktigt i den framåteleverade armen medan man håller emot med sin ena fot, som placeras i patienten axill.

Ytterligare en beskriven metod är Kochers metod, där abduceras, utåtroteras, adduceras och inåtroteras armen.

Repositionen märks oftast tydligt när leden hoppar på plats, men detta bör verifieras med en röntgenkontroll och efter repositionen ska man ånyo undersöka distalstatus.

Efter en förstagångsluxation och om röntgenkontroll inte har visat benskador bör axelleden immobiliseras en till två veckor, mest i smärtlindrande syfte men också för att ge en chans till läkning av de mjukdelsskador som har uppkommit i samband med luxationen.

Äldre patienter, liksom patienter med reluxationer, får en slynga i smärtstillande syfte några dagar och därefter successiv styrke- och rörelseträning gärna under vägledning av fysioterapeut.


Behandling av axelledsinstabilitet

Om instabiliteten är uni- eller multidirektionell har betydelse för val av behandling och ofta används begreppen TUBS respektive AMBRI (5).
 

  • TUBS
    Traumatic Unidirectional with Bankart lesion that do well with Surgery

  • AMBRI
    Atraumatic Multidirectional and often Bilateral and generalized joint laxity that needs Rehabilitation, and if surgery is required, an Inferior capsular shift

Utöver dessa finns en gråzon av patienter som har förvärvat instabilitet p g a upprepade småtrauma, ”mikrotrauma”, under lång tid, t ex idrottare i vissa bollsporter och arbetare över horisontell nivå.

Vid frekventa luxationer eller påtaglig funktionshindande subjektiv instabilitet och traumatisk skada enligt TUBS kan det vara indicerat med operativ stabilisering. Förstahandsmetod är idag, s k artroskopisk Bankarts-operation, med anatomisk refixation av labrum. I andra fall med mer uttalade benskador, eller luxation trots Bankarts-operation, kan Latarjets operation tillgripas. Det görs oftast öppet och är en icke anatomisk metod. Processus coracoideus sågas av och flyttas samt fixeras med två bicortikalisskruvar i främre nedre delen av cavitas glenoidalis.

Behandlingsalgoritmen ISIS (Instability Severity Index Score) (7) används ofta i preoperativ planering för att välja den kirurgiska behandling som minimerar risk för reoperation och missnöje för patienten. Enligt den algoritmen lämpar sig patienter yngre än 20 års gamla som tävlar och har bendefekter, antingen i glenoiden eller/och stor Hill Sachs-skada, mest för Latarjet-operation.

Poäng
Ålder vid kirurgi< 20 år2
> 20 år0
SportnivåTävlingsnivå2
Amatörnivå eller ingen0
Sport innan operationKontaktsport1
Annat sport0
Ökad axelledslaxitetJa1
Nej0
Hill Sachs-fraktur på röntgen med armen utåtroteradSynlig2
Icke synlig0
Bendefekt i glenoiden på röntgen med armen i neutral positionJa2
Nej0
Totalt10

Tabell 1. Med ökad axelledslaxitet menas att armen kan utåtroteras ≥ 85° extern rotation med armbågen intill bålen eller ≥ 20° skillnad vid hyperabduktionstest jämfört med frisk sida.


Enligt denna algoritm lämpar sig patienter med score ≤ 4 mer för Bankartoperation, medan de med score > 4 lämpar sig bättre för Latarjetoperation.

Artroskopisk Bankartkirurgi kan kompletteras med så kallad remplissage, där man täcker defekten av Hill Sachs-skadan, om den överstiger 25 %, med en tenodes av infraspinatussenan och kapsulodes. Det kan inte anses vetenskapligt väl studerat vilka patienter som har mest nytta av remplissage som komplement till artroskopisk Bankart eller när Latarjet istället ska väljas.

Patienter med MDI (Multidirektionell instabilitet) som drabbas av instabilitet ofta mot olika håll (AMBRI) ska i första hand behandlas med fysioterapi och kirurgi kan övervägas i de få fallen strukturella skador har tillkommit och smärtproblematik speglas mer än instabilitet i den kliniska bilden.


 

UPPFÖLJNING
 

Postoperativt efter stabiliserande kirurgi rekommenderas axellås med ortos i 4 veckor där pendelrörelse och utåtrotation till grundläge samt abduktion ca 45 grader tillåts. Efter 4 veckor successivt ökad aktiv rörelseträning och styrketräning.
 

Länk till träningsprogram efter Bankartkirurgi


PROGNOS
 

Risken för instabilitet efter första axelledsluxationen är högre hos individer yngre än 25 år som idrottar på tävlingsnivå, och den ligger mellan 60 och 90 % (9) oavsett behandling med immobilisering och rehablitering. Recidiverande axelledsluxationer ökar dessutom risken för mer omfattande skador i axelleden, så som större Hill Sachs skador, bony Bankart, ALPSA och behov till icke anatomisk kirurgisk åtgärd (Latarje). Däremot ligger risken för recidiv efter artroskopisk Bankart-operation på 6 % och behov till en re-operation ligger på 4,7 % (8), medan efter öppen Latarje är risken för recidiv lägre men den är förenad med sämre rörlighet och återgång till tidigare idrott, samt risk för artrosutveckling.


 

ICD-10

Luxation i skulderled S43.0
Recidivluxation/subluxation i axelled M24.4B

 

Referenser
 

  1. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop 1982 Jun (166): 127-31. Länk

  2. Warner JJP, Flatow EL. Anatomy and biomechanics. In: Bigliani LU, editor. The unstable Shoulder. Rosemint AAOS; 1996. p.1-24.

  3. Polloock RG, Flatow EL. Classification and evaluation. In: Bigliani LU,editor. The unstable Shoulder. Rosemont: AAOS; 1996. p 25-36.

  4. Taylor DC, Arciero RA: Pathologic changes associated with shoulder Dislocations: Arthroscopic and physical examination findings in first time, traumatic anterior dislocations. Am J Sports Med 1997;25 (3):306-311. Länk

  5. Thomas SC, Matsen F, III. An approach to the Repair of Avulsion of Glenohumeral Ligaments in the Management of traumatic Anterior Glenohumeral Instability. Journal of Bone and Joint Surgery 1989; 71-A (4):506-13. Länk

  6. Bigliani LU, Kurzweil PR, Schwartzbach CC, Wolf IN, Flatow EL. Inferior Capsular Shift Procedure for Anterior-inferior Shoulder Instability in Athletes. The American Journal of Sports Medicine 1994;22(5):578-84. Länk

  7. Balg F, Boileau P: The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J. Bone Joint Surg Br. 2007Nov; 89(11): 1470-7. Länk

  8. Petrera, M., Patella, V., Patella, S., Theodoropoulos, J., A meta-analysis of open versus arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010. 18(12): p. 1742–1747. Länk

  9. Marans HJ, Angel KR, Schemitsch EH, Wedge JH. The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder in children. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(8):1242–4. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6594