Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 20 februari 2018, vecka 8
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Rökgasförgiftning och exposition för andra giftiga gaser

Uppdaterad: 2017-12-29
Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND


Förgiftning efter exponering för retande gaser uppkommer oftast efter bränder men kan även uppkomma efter kemiska olyckor. Brandrök kan innehålla uppemot 60 olika kemiska ämnen som kan irritera luftvägar och bronker men i huvudsak är det svart sot som irriterar luftvägarna i samband med brand. I tillägg till skadlig rök vid brand kan luftvägarna skadas av extrem värme, het ånga, giftiga gaser och hypoxi. Svedda ögonbryn, ögonfransar, näshår och skägg, konjunktivit, ökat tårflöde, ljusskygghet, brännskada i ansiktet, upphostningar av sot, ödem i svalg och näsöppningar är symtom på inhalationsskada. Larynx kan svullna kraftigt efter termiska skador och sot kan obstruera luftvägarna rent mekaniskt. Sot kan plugga igen bronkträdet och ge upphov till avstängda luftvägar med auto-PEEP. Andra symtom kan vara hosta, heshet, stridor samt obstruktiv andning. Om kraftigt ödem föreligger i luftvägarna bör patienten intuberas akut och vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Retande gaser kan orsaka trakeit, bronkit och bronkiolit med hyperemi, bronkospasm, riklig slemsekretion och ödem. I svåra fall kan en ARDS-bild utvecklas med tilltagande lungfibrotisering. Inspektion av farynx och larynx före intubation bör göras om sot och ödem förekommer genom tunn fiberskopi via näsan under lätt sedering.

Gaser kan utöva direkt toxicitet, exempelvis cyanvätegas (blockerar cellandningen), kolmonoxid (blockerar syretransporten) eller klorgas (slemhinneirriterande). Andra gaser kan orsaka allvarlig hypoxi genom att ersätta syret i inandningsluften, exempelvis metan-, koldioxid- och butangas.

Inhalation av svart sot ger snabbt upphov till kraftig andnöd, luftvägsirritation, ödem och hosta. Primär åtgärd vid exponering för retande gaser blir naturligtvis att undkomma expositionen och andas frisk luft. Om expositionen varit kortvarig hämtar sig de flesta snabbt utan att behöva söka sjukvård men känsliga personer kan inkomma med kvarstående bronkobstruktion och luftvägsirritation. Kraftig exposition för brandrök kan ge upphov till allvarliga symtom som kan ge långdragna besvär. Vid inhalation av brandrök är det främst inhalation av kolmonoxid och cyanväte som ger allvarliga förgiftningssymtom.

 

Retande gaser

Lättlösliga gaser

Egenskaper för lättlösliga gaser i vatten är att de löser sig lätt i fuktiga slemhinnor, exempelvis i övre luftvägar och ögon. De lättlösliga gaserna ger därför omedelbara symtom.

Exempel på lättlösliga gaser är:
 

  • Alkali
  • Ammoniak
  • Fenacylklorid
  • Fluorvätegas
  • Formaldehyd
  • Gasformiga syror
  • Svaveldioxid
  • Väteklorid (saltsyra)
  • Zinkklorid (i försvarets rökgranater)

Medelhög löslighet

Gaser med medelhög löslighet i vatten ger symtom både från de övre och nedre luftvägarna.

Exempel på gaser med medelhög löslighet är:
 

  • Fenol
  • Svaveldioxid

Svårlösliga gaser

Egenskaper för svårlösliga gaser i vatten är att gaserna har svårt att lösa sig i de fuktiga slemhinnorna. Därmed når gaserna de nedre luftvägarna och ända ner till lungblåsorna. De svårlösliga gaserna ger därför fördröjda symtom; från 30 minuter upp till 48 timmar efter exponering, med risk för sent lungödem. Omfattningen av skadan i luftvägarna beror på koncentrationen av gasen, tiden för expositionen och gasens löslighet. Svårlösliga gaser ger mer djupgående skador som i högre grad riskerar att ge bestående men som bronkiolit, granulation med fibros och ARDS. Fosgen och nitrösa gaser kan ge beskedliga initialsymtom som förvärras efter hand.

Exempel på svårlösliga gaser är:
 

  • Fosgen
  • Isocyanater
  • Klor
  • Klordioxid
  • Kvicksilverånga
  • Kvävedioxid
  • Nitrösa gaser
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Ortoklorbensalmalononitril (tårgas)

Exempel på några ämnen som kan ge allvarliga symtom efter exposition av gaser eller rök:


Tårgas
 

  • (CS-gas) - används som inkapaciterande medel i samband med demonstrationer och upplopp

  • Innehåller vanligen 2-klorbensenmalonsyradinitril

Ämnet används som en aerosol löst i aceton. Tårgas är kraftigt luftvägsirriterande och ger kraftig sveda och klåda i ögon och slemhinnor med ymnig tårsekretion. Tårgas ger vanligen inga uttalade förgiftningssymtom men enstaka dödsfall har förekommit. Svensk polis använder numera i stället företrädesvis pepparspray som innehåller kapsaicin som är en beståndsdel från pepparfrukt.

 

Aceton
 

  • Färglös, flyktig, brännbar vätska
  • Lösningsmedel i lacker och plaster
  • Kan orsaka huvudvärk och i värsta fall medvetslöshet

Amylnitril
 

  • Färglös, giftig och mycket brandfarlig vätska
  • Omvandlas till cyanid i kroppen
  • Symtomen kommer gradvis under flera timmar
  • Finns i plaster och nitrilgummi
  • Ger sveda i ögonen, irriterar huden och kan ge kräkningar och huvudvärk
  • Bör behandlas med cyanidantidoten natriumtiosulfat

Ammoniak
 

  • Färglös gas vid rumstemperatur
  • Förekommer i kylanläggningar och i kemisk industri
  • Irriterar ögon och luftvägar redan i små mängder. Kan vid höga halter leda till kvävning

Anilin
 

  • Färglös giftig vätska, finns bl a i kylskåp
  • Används vid tillverkning av färgämnen, läkemedel och antioxidationsmedel.
  • Blockerar hemoglobinets syrebärande kapacitet så att det varken kan avge syre eller ta upp koldioxid i cellerna

Bensen
 

  • Färglös, mycket brännbar vätska
  • Lösningsmedel för fett
  • Cancerframkallande, kan påverka benmärgen

Benspyren
 

  • En grupp aromatiska kolväten som bildas vid ofullständig förbränning, till exempel i bilmotorer
  • Starkt cancerframkallande och reproduktionsstörande

Cyanväte
 

  • Färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas. Luktar bittermandel.
  • Har använts vid avrättningar i vissa länder och vid framställning av metakrylat, aminosyror och cyanidföreningar.
  • Blockerar cellernas förmåga att ta upp syre.
  • Ger kramper, hjärtpåverkan och medvetslöshet.
  • Höga doser dödar mycket snabbt

Fenol
 

  • Starkt frätande och giftigt ämne som bildar färglösa kristaller.
  • Tillverkning av bland annat plaster, färgämnen, sprängmedel, läkemedel och tvättmedel.
  • Flera fenoler kan bidra till cancer. Ett gram har orsakat dödsfall

Formaldehyd
 

  • Färglös gas som utvinns ur metanol. Lättlöslig i vatten.
  • Används vid framställning av plaster, desinfektionsmedel och insektsgift.
  • Luftvägsirriterande, skadar flimmerhåren. Kan vara cancerframkallande.

Kadmium
 

  • Silvervit, mjuk metall som finns i jordskorpan. Mycket giftigt.
  • Finns i batterier och legeringar.
  • Kan skada luftvägar och lungor. Kan vara cancerframkallande.

Klorgas
 

  • Kraftigt slemhinneirriterande både i ögon, munhåla och svalg samt övre och nedre luftvägarna
  • Omvandlas till syra och ger upphovande till kraftig slemhinneskada
  • Dödlig i starka koncentrationer

Vinylklorid
 

  • Färglös giftig gas
  • Tillverkning av PVC-plaster
  • Kan vara cancerframkallande

Isocyanater
 

  • Finns i färger och plaster
  • Kan ge hudallergier
  • Förångas och kan bilda giftiga gaser vid temperaturer över 160 grader
  • Var det ämne som i huvudsak orsakade mer än 2000 dödsfall i samband med läckage från en industri i Bhopal i Indien 1984.


SYMTOM

(efter inhalation av giftiga gaser)

Inhalation av brandrök och andra retande gaser ger oftast kraftig irritation i luftvägarna med ihållande hosta, andnöd, kraftig slemsekretion och luftvägsobstruktivitet (bronkospasm). Hypoxi, cyanos och hyperkapné kan följa. Övriga kliniska symtom kan vara agitation, oro, dyspné, ångest, takypné, näsvingeandning, vakenhetssänkning, medvetslöshet och intercostala indragningar. Observera att vissa giftiga gaser kan vara toxiska utan att vara retande i luftvägarna, t ex kolmonoxid.

Laryngospasm i sig kan ge kraftig hypoxi, svimning och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan ett reflektoriskt lungödem framträda. Vid exponering för svårlösliga gaser eller nitrösa gaser kan ett toxiskt lungödem uppkomma sent i förloppet och patienten behöver därför övervakas i minst 24 timmar.


 

BEHANDLING


Generell behandling

Patienter som inhalerat giftig gas eller brandrök behandlas vanligen både med kortison och bronkdilaterande medel i inhalation.

Budesonid (Pulmicort) samt terbutalin (Bricanyl) eller salbutamol (Ventoline) ges i upprepade inhalationer. Combivent och Sapimol innehåller både ipratropium och salbutamol. Kortikosteroider kan behöva ges i upprepade doser i inhalation, ges vanligen inte systemiskt. Ge behandling med betastimulerare före behandlingen med kortikosteroider för att förbättra möjligheten för steroiderna att nå ut till fler lungsegment.

I fall med mycket medtagna patienter är det bättre att säkra luftvägen akut genom intubation med kontrollerad andning och vård i respirator. Andningsstopp kan komma plötsligt hos en utmattad patient. Bronkoskopi bör utföras för diagnostik och rensugning av slem och sot. Sot i luftvägarna kan plugga igen bronkträdet och bör utförskaffas via bronkoskopi med lavage. Observera risken för tidigt eller sent lungödem. Vid brännskada över jugulum försiktighet med tracheotomi.


Vaken patient
 

  • Lugn och ro

  • Efter inandning av retande gaser, giftiga gaser eller brandrök skall patienten helst vila i sittande, s k hjärtläge, gärna med syrgas på tättslutande mask.

  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberskopi

Medvetslös patient
 

  • Patienten läggs i vänster sidoläge, alternativt i framstupa sidoläge.

  • Initialt ges 100 % syrgas på mask och akut intubation med kontrollerad ventilation bör utföras snabbt vid medvetslöshet. Föreligger hjärtstillestånd efter rökgasförgiftning är det stor risk för global anoxisk hjärnskada.

  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberbronkoskopi, liberal indikation för intubation.

Syrgas

Initialt ges 100 % syrgas på tättslutande mask med reservoarblåsa tills man bestämt CO-Hb och uteslutit allvarlig kolmonoxidförgiftning. Om CO-Hb är lägre än 10 % kan syrgas i fortsättningen ges via halvöppen andningsmask, Optiflow-system eller grimma. Via näsgrimma ges 4-6 liter/min för att nå SaO2 ≥ 90 %. Svårigheter kan uppkomma med maskventilation när patienten har ett stort behov av hosta. Hostan kan dämpas med morfin och teofyllamin.


Inhalationsbehandling

Inhalationsbehandling ges tidigt med betastimulerare och steroider. Upprepade behandlingar är ofta nödvändigt.


Beta 2-stimulerare
 

  • Inhalation
    Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/dos 2-3 inhalationer så snart som möjligt alternativt;

  • Nebulisator
    Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1-2 ml inhalationslösning. Ovanstående inhalation kan kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Combivent, Sapimol, Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid påtaglig slemsekretion.

  • Parenteralt
    Om patienten inte kan inhalera kan beta 2-stimulerare ges parenteralt. Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 ml subkutant. Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (över 5 minuter) intravenöst.


Steroider
 

  • Indikation
    Indikation för kortisonbehandling föreligger om patienten har haft uttalade retsymtom med intensiv besvärande hosta eller andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för fosgen eller nitrösa gaser.

  • Inhalation
    Ges i första hand som inhalation via nebulisator. Budesonid (Pulmicort) suspension för nebulisator 2 mg x 2 (4 ml x 2). Vid allvarliga symtom initialt 10 inhalationer budenosid (Pulmicort) Turbuhaler 400 µg/dos samt vid behov 4-5 inhalationer x 1-2 inom första timmen. Efter varje inhalation bör man hålla andan i cirka 10 sekunder. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag. Vid återkommande symtom ges ytterligare 2-3 behandlingar första dygnet. Till barn halveras doserna. Steroidbehandling parenteralt (intravenöst) rekommenderas normalt inte. Om steroider inte kan ges i inhalation kan systemisk tillförsel övervägas (intravenöst/intramuskulärt).

CPAP-behandling

Motståndsandning med CPAP kan prövas med 100 % syrgas (BiPAP). Motståndet varieras mellan 5 och 10 cmH2O. Starta aldrig på 10 cmH2O utan normalt på 5 cmH2O. Observera dock att det innebär ett extra andningsarbete och kan innebära en enorm påfrestning för patienten. Ofta krävs sedering. Vid CPAP-behandling måste det finnas omedelbar beredskap för intubation. En utmattad patient bör inte behandlas med CPAP. Intubation och kontrollerad ventilation är betydligt säkrare och bättre om patienten är medtagen.


Optiflowsystem

Ett optiflowsystem kan med fördel användas om patienten har uttalad hosta då det är besvärligt att hosta i en tättslutande mask. Optiflow ger ett ökat motstånd i utandningen och bidrar till uppluftning av atelektaser.


Antikolinergikum

Vid riklig slemsekretion ges ett antikolinergikum intravenöst.

Atropin 0,5 mg/ml, 2 ml i.v. eller Robinul 0,2 mg/ml, 1-2 ml i.v. Observera att i sällsynta fall vid förgiftning med organofosfater, isocyanid samt vissa insekticider och pesticider kan betydligt större doser atropin behöva ges (SIC-doser). Behandlingen styrs efter den kliniska bilden med slemsekretion i luftvägarna eller andra kolinerga symtom.

 

Teofyllin

Kan ges vid uttalad andningssvårighet eller ihållande hosta. Ge 10 ml (23 mg/ml) teofyllamin långsamt (10 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Överdosering kan ge livshotande arytmier. Sätt därefter 20 ml teofyllamin i 500 ml 5 % glukos över 12 timmar. Kontrollera gärna teofyllaminkoncentration i serum.

 

Specifik behandling
 

Cyanidförgiftning - inhalation av cyanväte

Antidotbehandling mot cyanidförgiftning kan påbörjas på skadeplatsen i samband med exponering för brandrök men vanligen räcker det med att starta behandlingen efter ankomst till sjukhus med vägledning av en arteriell blodgas där man mäter SvO2 och laktat. Cyanid går vanligtvis inte att mäta. Antidot mot cyanidförgiftning ges om den skadade varit eller är medvetslös och har dragits ut från ett brinnande hus samt har sot i näsöppningarna eller hostar sot. Laktatvärden mindre än 10 mmol/l indikerar att allvarlig cyanidförgiftning inte föreligger och inte behöver behandling med antidot. Allvarlig cyanidförgiftning är vanligen förenad med svimning och medvetslöshet. Om patienten är vaken är således allvarlig cyanidförgiftning mindre sannolikt. Hydroxokobolamin (Cyanokit) ges intravenöst vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar.

Behandling med hydroxokobolamin (Cyanokit):
 

  • Vuxna: 5 g ges i.v. som infusion under 15-30 minuter, upprepas vid behov
  • Barn: 70 mg/kg kroppsvikt

Observera efter behandling med hydroxokobalamin blir huden, urinen och andra kroppsvätskor starkt rödfärgade. Detta bör meddelas personal och patienten som annars kan bli förvånade och oroliga. Färgen kan påverka kemiska analyser som är baserade på kromatografi.

Om Cyanokit inte finns tillgängligt kan behandling även ges med natriumtiosulfat.
 

  • Vuxna: natriumtiosulfat 150 mg/ml: 15 g (100 ml) ges i.v. under 5- 10 minuter. Kan eventuellt upprepas
  • Barn: 375 mg (= 2,5 ml)/kg kroppsvikt

Kolmonoxidförgiftning

Kolmonoxidförgiftning är vanligt efter exponering för brandrök. Kolmonoxid ger vakenhetssänkning och andningssvikt. Överväg tryckkammarbehandling (HBO) och akut transport till tryckkammare om patienten är medvetslös eller har varit medvetslös. Rådfråga Giftinformationscentralen vid tveksamhet. CO-Hb värden över 25 % indikerar allvarlig kolmonoxidförgiftning. Behandlingen utgörs i första hand av syrgas på tättslutande andningsmask (NBO, normobar oxygenterapi). Laktatvärden överstiger sällan 10 mmol vid ren kolmonoxidförgiftning.
 

Visa behandlingsöversikt: Kolmonoxidförgiftning


Kutan exposition

Har patienten råkat ut för en kemisk olycka med kutan exponering (förgiftning genom huden) av kemikalier, ibland i kombination med en brännskada, skall patienten saneras. Tag av alla kläder (använd rejäla skyddshandskar vid kontakt med kemiska vätskor). Skor och smycken skall också tas av. Spola eller duscha patienten med rikliga mängder vatten. Använd varmt vatten och se till att patienten inte blir nedkyld. Vid kemisk exponering skall patienten om möjligt först saneras en gång utomhus och därefter en gång inomhus. Var noggrann med ögonen. Är patientens kläder torra behöver man i regel inte sanera. Tvätta exponerad hud med tvål och vatten. Proceduren skall dock inte överdrivas.

En del saneringslokaler ligger i halvslutna rum, typ ett ambulansintag. Där är i regel temperaturen låg och det gäller att snabbt ge patienten varma kläder och filtar för att undvika nedkylning. Vid exponering av starkt alkaliska kemikalier skall sköljningen bedrivas under lång tid. Gas och lukt från giftiga kemikalier blåses bort alternativt sugs ut med fläktsystem - se till att luften är varm!

Om personalen exponerats för retande gaser kan även dessa behöva behandling med kortisoninhalationer! Observera om någon gett patienten mun-till-munandning.


Ögonirritation

Om sveda, klåda eller rodnad förekommer i ögonen skölj så snabbt som möjligt med rinnande vatten i 5-15 minuter. Håll ögonlocken brett isär så att spolningen blir effektiv. Exempel på ögonirriterande ämnen är klorgas, lut eller syror av olika slag. Exposition för dessa ämnen kan kräva längre tids spolning än 15 min. Ögonirritation är vanligt bland badande i samband med tekniska simbassängsolyckor med utsläpp av klor.


 

UPPFÖLJNING


Uppföljning av patienten som exponerats för brandrök är viktigt då luftvägsbesvären och andnöden kan ge långdragna besvär och i vissa fall bestående men. Remiss till lungmedicinsk klinik är angeläget. Anmälan om arbetsskada måste också utföras i relevanta fall.


 

ICD-10

Gaser, rök och ångor, ospecificerade T59.9
Bronkit och pneumonit orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga J68.0
Inflammation i övre luftvägarna orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga som ej klassificeras annorstädes J68.2

 

Referenser

Toxic smoke inhalation: Cyanide poisoning in fire victims. Jones J, McMullen J, Dougherty J. Am J of Emerg Med. Volume 5, Issue 4, July 1987, Pages 317-321, Länk.

Toxic smoke inhalation and cyanide poisoning. Merril A, Cohen MD, Lawrence J, Guzzardi MD. The American Journal of Emergency Medicine Volume 6, Issue 2, March 1988, Pages 203-204, Länk.

Chlorine Gas Exposure and the Lung: A Review Rupali Das, Paul D. Blanc. Toxicology and Industrial Health Vol 9, Issue 3, 1993, Länk.

The Role of Bronchoscopy in Pulmonary Complications due to Mustard Gas Inhalation. Freitag L, Firusian N, Stamatis G, Greschuchna D. Chest Volume 100, Issue 5, November 1991, Pages 1436–1441, Länk.

Behandlingsanvisningar vid händelse med kemiska ämnen. Fastställt av RKMK 206-05-10. Reviderade 2011.


Wang J, Winskog C, Edston E, Walther SM. Inhaled and intravenous corticosteroids both attenuate chlorine gas-induced lung injury in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:183–190. Länk

Wang J, Zhang L, Walther SM. Inhaled budesonide in experimental chlorine gas lung injury: influence of time interval between injury and treatment. Intensive Care Med 2002;28:352–357. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6535