Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 25 april 2019, vecka 17
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Tromboflebit, akut

Uppdaterad: 2019-03-19
Docent Henry Eriksson, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Tromboflebit i ytliga vener (eng. superficial vein thrombosis - SVT) drabbar v. saphena magna i 60-80 % av fallen och v. saphena parva i 10-20 %. I över 80 % av fallen föreligger varicer. Prevalensen SVT i befolkningen beräknas till 3-11 % och den årliga incidensen till ca 6 per 1000. Vid SVT finns risk för progress in i djupa vensystemet, d v s djup ventrombos (DVT) och därmed risk för lungemboli (LE). Vid SVT i benet kan samtidig DVT föreligga i ca 18 % och LE i ca 7 %, störst risk vid proximala SVT i v. saphena magna. En målsättning vid bedömning av SVT är därför att utesluta DVT och att identifiera SVT med störst risk att progrediera till det djupa vensystemet. Tromboflebit i armarna sker oftast i samband med perifer venkateter, infusion eller venpunktion.
 

Images



Terminologi

Tromboflebit avser i första hand en trombos med kliniska flebittecken i ytlig ven. Flebit kan även förekomma utan trombos. Termen ytlig ventrombos användes vid objektivt påvisad trombos i ytlig ven (ultraljud).


Etiologi och riskfaktorer

SVT och DVT har flera gemensamma riskfaktorer, ex hög ålder, obesitas, cancer, tidigare tromboembolism, graviditet, p-piller, östrogen, nyligen kirurgi, autoimmun sjukdom eller trombofili m fl.

Utlösande orsaker kan vara:
 

  • Traumatisk kärlskada eller kanyler och kärlirriterande infusioner
  • Infektionsutlöst
  • Malignitet (migrerande tromboflebiter?)
  • Varicer, venös insufficiens
  • DVT, posttrombotiskt syndrom
  • Andra sjukdomar, koagulationsrubbningar, vissa läkemedel (ex fenytoin, östrogen), samt graviditet
  • Ingen påvisbar orsak

Risken för SVT ökar vid venstas (ex immobilisering), endotelskada/-dysfunktion och/eller rubbningar i koagulation/fibrinolys, d v s samma riskfaktorer som vid DVT och LE. Tromboflebit utan varicer ökar sannolikheten för DVT och/eller malignitet.


 

SYMTOM
 

Symtom vid SVT är främst relaterade till inflammation i venös kärlvägg.
 

  • Ömhet och smärta utmed ytlig ven
  • Svullnad, värmeökning och långsträckt erytem utmed ven
  • Palperbart förhårdnat vensegment


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Ökad risk för samtidig DVT/LE vid:

  • Tidigare venös tromboembolism

  • Ålder > 60 år, manligt kön

  • Ensidig bensvullnad

  • Riskfaktorer för DVT

  • Pågående infektioner

  • Proximal utbredning av SVT nära inflöde i djupa vener

  • Bilaterala tromboflebiter (malignitet)

  • Känd malignitet

  • Nytillkommen dyspné (se LE)

  • Frånvaro av varicer

Status
 

  • Vitalparametrar
    Blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, (syrgasmättnad) och temperatur. Finns anledning att misstänka annan sjukdom enligt patientens vitalparametrar?

  • Lokalstatus
    Inspektera benet. Kan kärlsträng palperas? Synlig flebit? Utbredning? Närhet till inträde i djupa vensystemet (v. femoralis/v. poplitea)?

Lab
 

  • D-dimer
    D-dimer har tveksamt värde vid SVT. Validerade algoritmer inkl. D-dimer för uteslutande av SVT saknas. D-dimer kan ej skilja mellan SVT och DVT.

Bilddiagnostik
 

  • Ultraljud
    Den kliniska bilden är ofta "typisk" men kräver ultraljud för påvisande av ytlig trombos. Enbart klinisk diagnos av SVT underskattar utbredning och förekomst av trombos. Ultraljud även indicerat vid tillstånd med ökad sannolikhet för DVT. Vid SVT i proximala låret bör såväl ytliga och djupa vener undersökas samt vid försämring trots insatt behandling. Faktorer som talar för ultraljud:

    - Frånvaro av varicer
    - Bensvullnad (ensidig)
    - Tidigare venös tromboembolism
    - Ingen effekt eller försämring trots insatt behandling
    - SVT ovan knä eller nära inflöde till djupa vensystemet från saphena magna/parva


BEHANDLING
 

Dokumentationen för behandling av SVT är bristfällig och det saknas evidensbaserade rekommendationer som gäller för alla SVT. Behandlingen måste därför individualiseras utifrån symtom, utbredning och risk för DVT. Målsättning med behandlingen är symtomlindring samt att förebygga trombosutbredning och därmed minska risken för DVT och LE. Även behandlingsduration är bristfälligt dokumenterad och får anpassas till det enskilda fallet.


Kompressionsstrumpor

Om patienten tolererar kompression av vaden för att förbättra venösa flödet och öka lokal fibrinolys kan strumpor (kompressionsklass I-II) prövas, speciellt vid SVT och venös insufficiens eller samtidiga varicer. Kompressionsstrumptor klass II har i en mindre studie visat sig lindra symtom och ge snabbare trombosregress. Dessutom rekommenderas högläge och att undvika immobilisering. Större randomiserade studier saknas och guidelines tar inte upp användning av strumpor vid SVT.


Farmakologisk behandling

Flertalet SVT, speciellt vid stor utbredning eller hög risk för DVT/LE bör ges antikoagulantia.
 

  1. Flebit utan påvisad trombos. Lokalbehandling NSAID salva/kräm. Vid dålig effekt eller långdraget förlopp förnyat ultraljud.

  2. Vid SVT distalt i vaden ges LMH i fulldos under 1-2 veckor (Fragmin 200 E/kg, Innohep 175 E/kg eller Klexane 1,5 mg/kg).

  3. Vid SVT proximalt i vaden eller i v. saphena magna på låret ges förslagsvis fulldos LMH i 1-2 veckor och därefter halverad fulldos i ytterligare 2-4 veckor. Dosering bör även ta hänsyn till njurfunktion och blödningsrisk.

  4. Vid SVT < 5 cm från inmynning i djupa vensystemet ges fulldos LMH i 1-2 veckor samt halverad fulldos eller perorala antikoagulantia (rivaroxaban/warfarin) i ytterligare 4-6 veckor. Dessa patienter löper störst risk för DVT/LE.

  5. SVT och samtidig DVT behandlas med antikoagulantia enligt gällande rutiner för DVT.


Behandling vid tromboflebit exkl ultraljud:

Vid enstaka tromboflebiter (< 10 cm) i varikösa kärl eller kort tromboflebit nedom knät eller efter venös infart kan lokalbehandling med antiflogistika och ev kompressionsstrumpa.

Vid samtidig cancer förordas idag LMH vid SVT, men vid svårigheter med s.c. injektioner kan rivaroxaban prövas enligt dosering i studien SURPRISE.

SURPRISE (en non-inferiority studie) är en första studie som randomiserat 472 patienter med SVT och hög risk för DVT (= ålder > 65, manligt kön, tidigare VTE/SVT, cancer, autoimmunsjukdom eller utan engagerade varicer). Ingen skillnad i effekt eller blödning kunde påvisas vid behandling med Fondaparinux 2,5 mg s.c x 1 vs Rivaroxaban 10 mg x 1 under 45 dagar.


Kirurgisk behandling

Ett fåtal studier har jämfört farmakologisk behandling med hög underbindning av saphena magna resp stripping av trombotiserad ytlig varikös ven. Kirurgisk behandling har i studier varit associerad med en ökad frekvens venös tromboembolism (DVT/LE) jämfört med antikoagulantia. För patienter med recidiverande SVT kan möjligen stripping av motsvarande kärl övervägas.


 

UPPFÖLJNING
 

Vid samtidig DVT uppföljning enligt DVT. Ny bedömning vid SVT när behandling inte har avsedd effekt. Uppföljning även av patienter där anamnes och status inger misstanke om malignitet. Rutinmässig malignitetsutredning/koagulationsutredning rekommenderas ej vid SVT.


 

PROGNOS
 

Prognosen vid SVT anses god i frånvaro av DVT.


 

ICD-10

Flebit och tromboflebit i nedre extremiteternas ytliga kärl I80.0

 

Referenser
 

  1. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Di Minno M. et al. J Thromb Hemost 2016;14:964-72. Länk

  2. Management of superficial vein thrombosis (Review). Cosmi B. J Thromb Haemost 2015;13:1175-83. Länk

  3. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised,non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Beyer-Westendorf J et al. Lancet Haematol 2017;4:e105-e113..eller Blood 2016;128:85. Länk

  4. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Library 2013. Länk

  5. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A systematic Review and Meta-analysis. Thromb Haemost 2019;119:479-489. Länk

    Gå till början av sidan.

    Copyright © 2019, Internetmedicin AB
    ID:6254