Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 18 februari 2018, vecka 7
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Mediastinit efter hjärtkirurgi

Uppdaterad: 2018-02-10
Docent, överläkare Katarina Westling, Infektionskliniken/Karolinska universitetssjukhuset

Granskad av: Professor, överläkare Per Björkman, Klinisk infektionsmedicin, Institutionen för translationell medicin/Lunds universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Mediastinit är en infektion i mediastinum.

Mediastinit är oftast sekundär, efter öppen hjärtkirurgi (s k poststernotomi-mediastinit), men förekommer mer sällan som komplikation till nekrotiserande fasciiter i öron-näsa-hals-regionen (primär mediastinit) eller efter esofagusperforation vilket inte behandlas i detta avsnitt. Infektionen omfattar hud, underhud och sternum och mjukdelarna retrosternalt.

Mekanismen bakom infektionen är att operationssår och suturer koloniseras av bakterier (grampositiva eller gramnegativa), extracellulära polysackarider bildas och formar en biofilm runt bakteriekolonierna. Det är därför viktigt att extrahera främmande suturmaterial.


Incidens

1-4 % efter öppen hjärtkirurgi.


Etiologi

Infektionen orsakas huvudsakligen av stafylokocker där koagulasnegativa stafylokocker (KNS) dominerar följt av Staphylococcus aureus. Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas spp) är den andra stora gruppen. Polymikrobiell etiologi är vanlig.


 

RISKFAKTORER
 

  • Hög ålder
  • Övervikt
  • Diabetes mellitus
  • Kronisk obstruktiv lungsjukdom
  • Njursvikt
  • Hjärtsvikt
  • Rökning
  • Patienter med mekaniska hjärtpumpar

Det är ökad risk för mediastinit efter hjärtkirurgi vid kranskärlsoperation och hjärttransplantation jämfört med hjärtklaffskirurgi. Postoperativa riskfaktorer för mediastinit är lång vistelse på intensivvårdsavdelning, postoperativ feber och pacemakerbehov. Patienterna vårdas på thoraxkirurgisk klinik.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

  • Inkubationstiden är i genomsnitt 5-7 dagar efter thoraxkirurgi (i vissa fall flera veckor)

  • Feber > 38° C

  • Mjukdelssvullnad

  • Thoraxsmärtor

  • Sternuminstabilitet

  • Sekretion från operationssår


UTREDNING
 

  • Kliniska symptom
  • Infektionsparametrar (CRP, LPK, SR) är förhöjda
  • Blododlingar tas, djupa vävnadsodlingar tas upp till 5 odlingar
  • DT-thorax kan visa förekomst av gasbubblor och vätskenivåer


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Perikardit - ger ofta thoraxsmärtor, smärta vid djupandning
  • Endokardit - ger symptom som feber, symptom från andra organ vid embolisering
  • Lungemboli - ger hastigt insjuknande med andfåddhet


BEHANDLING
 

  • Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar från fem olika lokaler i området), extraktion av ståltrådar, spolning med NaCl.

  • Empirisk antibiotikabehandling intravenöst med vankomycin (för täckning av meticillinresistenta stafylokocker) initial dos 30 mg/kg, därefter 15-20 mg/kg var 8:e till 12:e timme (koncentrationsbestämning görs inför 3:e dosen, rekommenderat dalvärde 15-20 mg/kg) och betalaktamantibiotika som täcker gramnegativa bakterier, t ex piperacillin/tazobactam (4 g x 4) eller karbapenemer (imipenem 1 g x 4 eller meropenem 1 g x 4). Doseringen är vid normal njurfunktion.

  • Fortsatt intravenös behandling 1-3 veckor efter odlingssvar därefter peroral behandling, se nedan.

  • Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar x 5), extraktion av ståltrådar, spolning med NaCl.

  • Vakuum-assisterad sårläkning (VAC-svamp med undertryck 125 mmHg) enligt följande schema:
    - Efter 2-4 dagars VAC behandling: Om CRP < 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, resuturera, fortsatt antibiotikabehandling.

    - Om CRP > 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, ny debridering, ta nya vävnadsodlingar (x5), sätt en ny VAC-svamp med 125 mmHg undertryck, fortsatt i.v. antibiotika enligt tidigare odlingssvar och resistensmönster.

  • Peroral behandling ges med hänsyn till odlingssvar och resistensbestämning. Total behandlingstid med antibiotika 6 veckor – 3 månader varav 1-3 veckor i.v.


Val av perorala antibiotika
 

  • S. aureus (MSSA) och meticillinkänsliga KNS
    - Flukloxacillin 1500 mg 1x3

  • KNS (meticillinresistens) och MRSA
    - Antibiotika ges efter resistensmönster. Rifampicin 300-450 mg x 2 (följ leverstatus) i kombination med antingen ciprofloxacin 750 mg x 2 eller klindamycin 300 mg x 3. Linezolid 600 mg x 2 är ett annat alternativ (Följ blodstatus och synstatus. Koncentrationsbestämning rekommenderas vid långtidsbehandling).

  • Gramnegativa bakterier
    - Efter resistensmönster antingen ciprofloxacin 750 mg x 2 eller trimetoprim/sulfametoxazol 80mg/400mg 2 x 2

  • Vid komplicerade resistensmönster rekommenderas kontakt med infektionsläkare.


Vakuum-assisterad sårläkning

Vakuum-assisterad sårbehandling är allmänt använt vid medastinit. VAC-behandlingen ökar bildningen av granulationsvävnad och ger en ökad genomblödning i omgivande vävnad vilket gynnar sårläkningen.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienten följs upp med provtagning och klinisk kontroll, 1-2 ggr i månaden, beroende på patientens tillstånd och typ av antibiotikabehandling.

Normaliserade infektionsparametrar krävs innan peroral antibiotikabehandling avslutas.


 

PROFYLAX
 

Antibiotikaprofylax ges före hjärtkirurgi enligt lokala PM. Huddesinfektion och glukoskontroll är andra förebyggande åtgärder.


 

ICD-10

Mediastinit J98.5

 

Referenser

Abu-Omar Y et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 51 (2017) 10-29.

Dubert M et al. 2015 Sternal Wound Infection after Cardiac Surgery: Management and Outcome PLOS one 2015 Sep 30. Se länk.

Falagas ME Impact of Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy on Clinical Outcomes of Patients with Sternal Wound Infections: A Meta-Analysis of Non-Randomized Studies PLOS one 2013, May 31. Länk.

Gårdlund B , Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery — microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:825–30. Länk.

Khanlari B, Elzi L, Estermann L, A rifampicin-containing antibiotic treatment improves outcome of staphylococcal deep sternal wound infections. Antimicrob Chemother. 2010 Aug;65(8):1799-806. Länk.

Munoz P, Menasalvas A, Bernaldo de Quiros JC, Desco M, Vallejo JL, Bouza E. Postsurgical mediastinitis: a case-control study. Clin Infect Dis 1997 Nov;25(5):1060-4. Länk.

Oliveira FDS, Freitas LDO, Rabelo-Silva ER et al Predictors of Mediastinitis Risk after Coronary Artery Bypass Surgery: Applicability of Score in 1.322 Cases.Arq Bras Cardiol. 2017 Sep;109(3):207-212. Länk

Perrault LP, Kirkwood KA, Chang HL et al A Prospective Multi-Institutional Cohort Study of Mediastinal Infections After Cardiac Operations Ann Thorac Surg. 2018 Feb;105(2):461-468. Länk.

Rehman S.M. et al Risk factors for mediastinitis following cardiac
surgery: the importance of managing obesity Journal of Hospital Infection 88 (2014) 96e102. Länk.

Risnes I et al Mediastinitis after coronary artery bypass grafting: the effect of vacuum-assisted closure versus traditional closed drainage on survival and re-infection rate Int Wound J. 2014 Apr;11(2):177-82. Länk.

Sjögren J et al, Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2006 (898-905). Länk.

Sjögren J et al Vakuumassisterad sårbehandling ger goda kliniska resultat Läkartidningen nr 40 2008 volym 105. Länk

Tsuji Y, Treatment of mediastinitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a renal dysfunction patient undergoing adjustments to the linezolid dose.Intern Med. 2015;54(2):235-9. Länk.

Waldow T, Ghazy T, Madej T Effect of chlorhexidine skin disinfection and retrosternal gentamicin sponge on post-sternotomy mediastinitis: results from a prospective controlled registry of 2340 patients. Hosp Infect. 2018 Jan 30. Länk.

NHS UK. Sjukdomsdefinitioner. Se länk.

STRAMA Stockholm. Thoraxkirurgiska infektioner. Se länk.
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6020