Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 23 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Aortastenos

Uppdaterad: 2018-01-14
Docent, överläkare Carl Meurling, VO Hjärt- och Lungmedicin, Hjärtsvikt- och klaffsektionen/SUS Lund

Granskad av: Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Aortastenos är den vanligast förekommande klaffsjukdomen och drabbar oftare män än kvinnor. Prevalensen ökar med stigande ålder och är ca 2 % hos individer över 65 år samt ca 9 % över 85 år. Aortaklaffskleros, d v s en lindrig förkalkning av klaffen, kan ses hos ca 25-30 % av individer över 65 år.


Orsaker

Den vanligaste orsaken till aortastenos är en degeneration, med tilltagande förkalkning, av den normalt tricuspida aortaklaffen. Även om den bakomliggande orsaken till denna degeneration inte är fullt kartlagd är det vanligare med aortaklaffskleros hos patienter som röker, har hypertoni eller höga blodfetter. Hos patienter med kongenital bicuspid aortaklaff sker denna process tidigare.

Globalt, men mindre vanligt i Sverige, ses även aortastenos på basen av reumatisk klaffsjukdom. Dessa patienter har ofta även en aortainsufficiens och i princip alltid en typisk reumatisk påverkan av mitralklaffen (ff a mitralstenos).


 

SYMTOM
 

En tilltagande stenosering av aortaklaffen leder till en ökad tryckgradient mellan vänster kammare och aorta. Detta ökade motstånd för vänster kammare (ökat afterload) leder till en tilltagande koncentrisk hypertrofi. Hypertrofin medför både en diastolisk dysfunktion och en nedsatt koronar flödesreserv vilket kan leda till ischemi ff a vid fysisk ansträngning. Stenosen i sig begränsar även hjärtats förmåga att bibehålla en adekvat slagvolym (och blodtryck) vid fysisk ansträngning eller vid vasodilatation. Vid tillagande stenosering tillkommer systolisk dysfunktion med sjunkande EF.

De klassiska symtomen vid en uttalad aortastenos är:
 

  • Dyspné (p g a systolisk och/eller diastolisk hjärtsvikt)
  • Kärlkramp (med/utan signifikant kranskärlssjukdom)
  • Synkope/presynkope (fr a under eller strax efter fysisk ansträngning)

När dessa symptom börjat uppträda är prognosen, utan interventionell behandling, dålig med en medelöverlevnad på ca 1-2 år vid hjärtsvikt (nedsatt EF) samt ca 3 år vid kärlkramp eller synkope.


 

KLINISKA FYND
 

  • Pulsus parvus et tardus (långsamt stigande svag puls).

  • Systoliskt blåsljud av crescendo-decrescendo typ med punctum maximum över höger I:2 samt med fortledning till karotiderna.

  • EKG uppvisar i det klassiska fallet förändringar sekundärt till hypertrofi av vänsterkammare samt belastningstecken i form av ST-sänkningar. Andra förekommande förändringar är nedsatt R-progression, LAH-block samt LBBB. Ibland är EKG helt normalt. Vid uttalad ringförkalkning kan höggradigt AV-block uppträda.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hypertrof obstruktiv kardiomyopati (med subvalvulär dynamisk utflödesobstruktion)

  • Subvalvulärt membran (med fix subvalvulär aortastenos)

  • Supravalvulär aortastenos (sällsynt medfött hjärtfel)


UTREDNING
 

Labprover
 

  • Hb
  • Elektrolytstatus, kreatinin
  • Troponin (vid bröstsmärta)
  • Natriuretiska peptider (NT-proBNP): Förhöjda värden hos asymtomatiska patienter med uttalad aortastenos predikterar symtom inom kort tid och är även associerat till postoperativ prognos. I utvalda fall kan förhöjda värden vid upprepade provtagningar utgöra indikation för intervention hos en asymtomatisk patient med uttalad aortastenos.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är idag den helt dominerande metoden för att diagnosticera klaffsjukdomar. När det gäller aortastenos ger metoden morfologisk information om klaffarnas förkalkningsgrad och mobilitet samt vänster kammares hypertrofigrad och funktion (EF). Med doppler kan man erhålla flödeshastigheten över aortaklaffen (V-max) samt beräkna max- och medelgradient. Med hjälp av kontinuitetsekvationen kan även aortaklaffens öppningsarea (AVA) beräknas.

Vid normala hemodynamiska förhållanden (normal slagvolym) graderas aortastenosen bäst genom att mäta den maximala flödeshastigheten (V-max) samt beräkna medelgradienten (som korrelerar bäst till den invasivt uppmätta gradienten).

Aortastenosens svårighetsgrad definieras vanligtvis enligt följande:

StenosgradV-maxMaxgradientMedelgradientAVA
Lindrig2,0-2,9 m/s16-35 mmHg10-20 mmHg1,5-2,0 cm2
Måttlig3,0-3,9 m/s36-63 mmHg20-39 mmHg1,1-1,4 cm2
Uttalad≥ 4,0 m/s≥ 64 mmHg≥ 40 mmHg≤ 1,0 cm2


Om patientens kroppsstorlek avviker signifikant bör AVA indexeras till detta. En AVAi ≤ 0,6 cm/m2 anses då vara gränsen för en uttalad aortastenos. Hos patienter med låga flöden (låg slagvolym) över aortaklaffen, på grund av antingen nedsatt EF eller förekomst av en relativt sett liten hypertrof vänsterkammare, blir dopplermätningarna falskt låga vilket bör beaktas. Dessa patientgrupper med sk ”low-flow low gradient aortic stenosis” kräver kompletterande utredning med noggrann beräkning av slagvolym indexerat till kroppsyta, AVA-beräkning samt, vid nedsatt EF, även stressekokardiografi med dobutamininfusion.


Arbetsprov

Hos anamnestiskt asymtomatiska patienter med uttalad aortastenos kan symtom och signifikant hemodynamisk påverkan demaskeras med hjälp av ett arbetsprov. Klaffintervention kan då övervägas om patienten under belastning utvecklar svår dyspné, angina pectoris eller andra tecken på koronarinsufficiens, synkope eller presynkope, utebliven blodtrycksstegring alternativt blodtrycksfall vid arbete eller uppvisar en nedsatt arbetsförmåga (≤ 80 % av förväntat). Arbetsprov bör ej utföras om patienten är symtomatisk.


Hjärt-/lungröntgen

Utförs för att verifiera vänstersidig hjärtsvikt (backward failure) med ökad lungkärlsteckning eller lungstas (lungödem). Visar annars oftast endast indirekta tecken på förstoring av vänster förmak och ev förekommande vidgning av aorta ascendens.


Hjärtkateterisering

I sällsynta fall, då man med ekokardiografi inte kan bestämma aortastenosens svårighetsgrad eller om det föreligger klar diskrepans mellan det kliniska och ekokardiografiska utfallet, kan hjärtkateterisering utföras för en invasiv ”blodig” mätning av gradienten. Observera att den invasivt uppmätta gradienten korrelerar med den ekokardiografiskt uppmätta medelgradienten. Hjärtkateterisering kan även utföras i utvalda fall för att konfirmera ekokardiografisk misstanke på pulmonell hypertension där ett invasivt uppmätt systoliskt PA-tryck kan utgöra indikation för intervention hos en asymtomatisk patient med uttalad aortastenos.


Kranskärlsröntgen

Vid uttalad aortastenos är prevalensen av samtidig kranskärlssjukdom relativt hög även i frånvaro av anginösa symptom. Kranskärlsröntgen bör därför utföras hos patienter som nått upp till medelåldern (≥ 40 år) före klaffintervention. Vissa thoraxcentra önskar att kranskärlsröntgen redan ska vara utförd så att underlaget föreligger då patienten diskuteras på klaffkonferens.


CT

CT kranskäl kan i utvalda fall vara ett alternativ till kranskärlsröntgen hos patienter med låg risk för kranskärlssjukdom eller då kranskärlsröntgen inte finns tillgänglig eller är förenad med hög risk. CT av aortaklaffen med beräkning av calcium score kan ibland ge ytterligare tilläggsinformation för svårvärderade fall.


 

BEHANDLING
 

Thoraxkirurgi

Uttalad aortastenos med symtom bör opereras. Generellt är operationsresultaten goda och långtidsöverlevnaden skiljer sig inte nämnvärt från normalbefolkningens. Nyttan av profylatisk klaffoperation av symptomfria patienter med uttalad aortastenos är omtvistad även om det nyligen framkommit data som talar för att tidig ”profylaktisk” intervention kan förbättra prognosen.

Intervention för asymtomatisk patient bör dock övervägas vid höggradig aortastenos (V-max > 5,5 m/s), uttalad aortastenos med ökning av V-max > 0,3 m/s årligen i kombination med uttalad klafförkalkning, uttalat förhöjt BNP eller pulmonell hypertension med systoliskt PA-tryck > 60 mmHg (konfirmerat invasivt). Patienter med uttalad aortastenos och nedsatt EF (≤ 50 %) har en högre operationsrisk och långtidsresultaten är sämre. I de flesta fall blir vänsterkammarfunktionen bättre postoperativt.

Den thoraxkirurgiska operationen innebär att den nativa stenoserade klaffen ersätts med en klaffprotes (mekanisk eller biologisk). Valet av protestyp styrs främst av patientens ålder eftersom en biologisk klaffprotes har en begränsad livslängd. En mekanisk klaffprotes kräver dock livslång warfarinbehandling vilket kan vara olämpligt för vissa patientgrupper (t ex ung kvinna med önskad graviditet). Hos en patient utan betydande co-morbiditet är den perioperativa mortaliteten låg (ca 2 procent vid isolerad klaffkirurgi, något högre vid samtidig CABG). Vid symtomgivande uttalad aortastenos utgör hög ålder inget absolut hinder för klaffkirurgi.


TAVI

Kateterburen klaffimplantation, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), har blivit ett alltmer accepterat alternativ till konventionell thoraxkirurgi. Metoden används i nuläget till symtomatiska patienter för vilka thoraxkirurgi inte är lämplig eller då det föreligger en alltför hög operationsrisk, ofta beroende av betydande co-morbiditet. I utvalda fall kan metoden i dagsläget även användas till patienter med måttlig operationsrisk. Riskvärderingen genomförs vanligtvis med hjälp av olika algoritmer (STS respektive EuroSCORE I och II) och värderas i samband med konferenser. För att vara lämplig kandidat för TAVI bör dock patienten ha en förväntad postinterventionell överlevnadsvinst som överstiger ett år.


Medicinsk behandling

Det finns idag ingen evidens för någon specifik medicinering som kan påverka progressen av aortastenos. Däremot föreligger indikation för farmakologisk behandling vid samtidig hypertoni då denna är associerad med kardiovaskulära händelser och ökad mortalitet. Man rekommenderar försiktig upptitrering av valt preparat för att inte åstadkomma snabba ogynnsamma hemodynamiska effekter.

Vilket preparat som används följer i princip gängse behandlingsrekommendationer för hypertoni och hjärtsvikt med beaktande av följande:
 

  • Diuretika
    Försiktighet rekommenderas vid förekomst av en liten hypertrof vänsterkammare då den minskade blodvolymen kan leda till ytterligare reduktion av slagvolymen.

  • ACE-hämmare
    Kan teoretiskt minska fibrosutvecklingen. Försiktighet rekommenderas för att undvika alltför kraftig perifer vasodilatation hos patienter med uttalad aortastenos, vilket kan leda till blodtrycksfall.

  • Betablockerare
    Sannolikt gynnsamt hos patienter som också har kranskärlssjukdom.

  • Statiner
    Påverkar inte sjukdomsprogressen av aortastenos utan används vid övriga medicinskt etablerade indikationer (ff a vid etablerad kranskärlssjukdom).

  • Nitrater
    Snabbverkande nitrater bör användas med stor försiktighet p g a risk för blodtrycksfall.


UPPFÖLJNING
 

Prognosen vid aortastenos är framför allt relaterad till förekomsten av symtom. Vid frånvaro av symtom är den kliniska prognosen god, även om klaffsjukdomen med tiden gradvis blir mer uttalad. I genomsnitt ökar medelgradienten med ca 7 mmHg/år och reduktionen av aortaklaffens area (AVA) är vanligtvis ca 0,1 cm2/år. Vid uttalad aortastenos kommer 50-70 % av patienterna att få klaffrelaterade symtom inom 2 år. Dessa patienter bör kontrolleras ca 1-2 gånger/år. Måttliga aortastenoser kan kontrolleras varje till vartannat år och lindriga stenoser blott vart tredje till femte år.

Efter genomgången klaffintervention är uppföljningen delvis relaterad till samtidig co-morbiditet. För alla gäller dock att det första läkarbesöket bör ske inom 4-6 veckor inkluderande:
 

  • Labprover: Hb (anemi?), elektrolytstatus, kreatinin.

  • EKG: förmaksflimmer/förmaksfladder?

  • Ekokardiografi: perikardvätska? EF? klaffprotesfunktion?

  • Rtg cor/pulm: pleuravätska? atelektaser?

  • Vid misstanke om hemolys: Hb, LD, bilirubin, retikulocyter

  • Vid misstanke om infektion: CRP ev sårodling, blododling

Om patienten erhållit en mekanisk klaffprotes är antikoagulantia med warfarin (Waran) av största vikt. Warfarin titreras fram på sedvanligt sätt och bör skötas av en mottagning med god erfarenhet. Vanligtvis siktar man på ett INR-värde mellan 2-3. Nya antikoagulantia (NOAK-preparat) har i preliminära studier ej visat sig fungera tillfredställande och anses därför kontraindicerade i nuläget.

Efter det första året kan en årlig rutinuppföljning vara tillräcklig i det okomplicerade fallet, om möjligt företrädesvis via primärvården. Specialistbedömning eller ekokardiografisk undersökning av den mekaniska klaffprotesen är endast nödvändig vid klinisk misstanke om komplikation.

Patienter som erhållit en kateterburen biologisk aortaklaffprotes (TAVI) bör, med tanke på dessa klaffars begränsade hållbarhet, kontrolleras årligen. Enligt senast publicerade guidelines rekommenderas även att samma uppföljning ska gälla även för thoraxkirurgiskt inopererade biologiska klaffproteser (tidigare rekommenderades årliga kontroller med början 4-5 år efter implantationen). Det bör dock påpekas att det vetenskapliga underlaget för denna nya rekommendation är sparsam. Biologiska klaffproteser degenererar i regel snabbare hos yngre patienter än hos äldre, vilket bör beaktas vid den planerade uppföljningen.

Antibiotikaprofylax inför tandläkaringrepp rekommenderas för närvarande av Svenska Kardiologföreningen till alla patienter med klaffprotes/klaffplastik med främmande material och hög risk för bakteriemi.
 

  • Amoxicillin 2 g som engångsdos 60 minuter före ingreppet
  • Vid dokumenterad penicillinallergi ges klindamycin 600 mg


ICD-10

Aortastenos I35.0

 

Referenser

2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 00, 1–53. Länk

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2017;000:e000–e000. Länk

Recommendations on the Echocardiographic Assessment of Aortic Valve Stenosis: A Focused Update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:372-92. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:6006