Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 26 maj 2019, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Sömngång (parasomni)

Uppdaterad: 2019-03-19
Docent, överläkare Ludger Grote, Lungkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor, överläkare Jan Hedner, Sömnmedicinsk avdelning/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Professor Ulf de Faire, Institutet Miljömedicin (IMM)/Karolinska Institutet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Parasomnier omfattar alla funktionsstörningar där hjärnan befinner sig delvis i sömn och delvis i vakenhet, d v s ett så kallat dissocierat tillstånd. De flesta människor befinner sig någon gång i detta tillstånd, framförallt under barnaåren när hjärnan fortfarande utvecklas. Dessa fenomen är mycket vanliga och föranleder sällan några problem hos barn.

De flesta parasomnier förekommer under första natthalvan, cirka 60-120 minuter efter insomnandet (NREM-parasomni, se nedan) och är varaktiga under några få minuter, sällan upp till en halvtimme.

Frekvensen av parasomnifenomen är mycket individuell, från flera gånger under en natt eller nästan varje natt till enstaka gånger i livet. Ju högre frekvensen är desto mer sannolikt är det att individen söker hjälp.

Typiska parasomnifenomen omfattar:
 

  • Sömnprat
  • Sömngång
  • Sömnskräck/sömnskrik

Parasomnier blir kliniskt relevanta när följande händelser inträffar:
 

  • Personen skadar sig själv eller andra (riskbeteende som våldshandlingar, skadebeteende, bilkörning, hoppar genom fönstret etc)

  • Handlingarna är mycket social störande (skrik, sexuella handlingar)

  • Okontrollerat intag av stora mängder mat eller toxiska substanser (sleep related eating disorder)


DEFINITIONER
 

Parasomnier omfattar olika former av oavsiktlig fysisk aktivitet under sömnen. De delas in i tre huvudklasser:
 

  • Djupsömns- (NREM-sömns)-relaterade parasomnier
  • REM-sömns-relaterade parasomnier
  • Övriga parasomnier

NREM-sömns-relaterade parasomnier

Kriterierna 1-4 måste uppfyllas:
 

  1. Återkommande episoder av ofullständigt uppvaknande från sömnen.

  2. Olämpliga eller frånvaro av reaktioner som resultat av andras ansträngningar att ingripa eller omdirigera personen under episoden.

  3. Begränsad eller avsaknad kognitiv eller drömliknande upplevelse i anslutning till handlingen.

  4. Partiell eller fullständig amnesi för episoden.

  5. Störningen kan inte bättre förklaras av en annan sömnstörning, psykisk störning, medicinskt tillstånd, medicinering eller droganvändning.

NREM-parasomnier inträffar vanligen under den första tredjedelen av den huvudsakliga sömnperioden. Individen kan vara förvirrad och desorienterad i flera minuter eller längre efter episoden.

Följande subtyper av NREM-parasomni har beskrivits (kriterierna för NREM-sömns-relaterad parasomni samt nedan specificerade kriterier måste uppfyllas för varje enskild subtyp):
 

  • Förvirrat uppvaknande

    - Episoderna kännetecknas av förvirring eller ett förvirrat beteende som uppstår när patienten befinner sig i sängen.
    - Hotfull beteende eller förflyttningar utanför sängen förekommer inte.

    OBS! Tecken på kraftigare autonom aktivering som mydriasis, takykardi, takypné eller svettning saknas.

  • Sömngång

    - Uppvaknanden är förknippade med sömngång och andra komplexa beteenden utanför sängen

  • Sömnskräck

    - Uppvaknandet ur sömn kännetecknas av en episod med plötslig skräck, vanligtvis uttryckt som skrik.
    -Det förekommer tecken på intensiv rädsla och autonom aktivering, såsom mydriasis, takykardi, takypné eller svettning i samband med episoden.

REM-sömns-relaterade parasomnier

Störningar i REM-sömnen kallas REM-sömns-relaterade beteendestörningar (RBD=REM sleep behaviour disorder). De diagnostiska kriterierna är:
 

  • Upprepade episoder av sömnrelaterade akustiska och/eller komplexa motoriska beteenden.

  • Dessa beteenden sker under REM-sömn eller när man på basen av den kliniska bilden kan anta att de sker under REM-sömn. Beteenden kan dokumenteras med hjälp av polysomnografisk (PSG) undersökning (inklusive videoupptagning).

  • Polysomnografisk undersökning REM-sömn utan atoni.

  • Störningen kan inte bättre förklaras av en annan sömnstörning, psykisk störning, medicinering eller droganvändning.

Det första kriteriet kan uppfyllas genom observation av återkommande episoder under en natt med PSG. Observerade ljudfenomen eller beteenden sammanfaller ofta tidsmässigt med dröminnehåll ("patienten agerar ut drömmen"). Vid uppvaknandet är individen vaken, alert, och kan prata sammanhängande.

RBD kan också diagnostiseras vid kliniskt typisk RBD tillsammans med drömrelaterat beteende även när PSG-data inte finns tillgängliga eller när befintliga PSG-uppgifter inte uppfyller fördefinierade kriterier.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Exakta epidemiologiska uppgifter är begränsade. Cirka 40 % av alla barn har någon gång en NREM-parasomni, och det finns en klart ärftlig komponent. Uppskattningsvis 2-3 % av vuxna uttrycker regelbundna sömngångsfenomen. Endast en begränsad del av dessa uppfyller kriterierna för kliniskt relevant parasomni.

RBD är mera ovanlig (0,2-0,8 %), uppträder företrädesvis i högre ålder > 50 år och med tydlig manlig dominans. RBD kan ofta knytas till olika former av neurologisk samsjuklighet:


 

ORSAKER/PATOFYSIOLOGI
 

NREM- och REM-sömnsparasomni har helt olika patofysiologiska mekanismer.


NREM-sömns-relaterade parasomnier

Patofysiologin vid NREM-sömnsparasomni är ofullständigt känd. Det handlar om en instabilitet i djupsömnsreglerande mekanismer och frekventa, oregelbundna uppvaknanden ur djupsömn. Genetiska faktorer är sannolikt involverade eftersom NREM parasomnier uppvisar en stark familjär aggregation.

Triggerfaktorer för NREM-sömnsparasomni inkluderar faktorer som ökar arousalfrekvens vid sömn, såsom:
 

  • Ökad stress
  • Obehandlad sömnapné
  • Sömnbrist, oregelbunden sömnrytm
  • Läkemedel (sömntabletter, psykofarmaka)
  • Hög feber (fr a hos barn)
  • Sömn i ovana miljöer
  • Alkohol (kontroversiellt)

Det finns inget tydligt samband mellan NREM-sömns parasomnier och psykisk ohälsa vilket kan vara viktigt att förklara för patienten.


REM-sömns-relaterade parasomnier

REM-sömnsparasomni förekommer utan någon samsjuklighet (idiopatisk RBD), men är ofta associerade med neurodegenerativa störningar och narkolepsi.

Vid RBD upphävs den naturliga inhibitionen av motorneuron på ryggmärgsnivå, så att dröminnehåll kan aktivera motoriska handlingar. RBD förefaller vara en tidig markör vid vissa neurodegenerativa sjukdomar och de exakta mekanismerna håller på att kartläggas.


 

SYMTOM
 

Sömnrelaterade symtom

NREM-sömns-relaterade parasomnier
 

  • Förekommer huvudsakligen under första natthalvan (vanligtvis 0,5-2 timmar efter insomnandet)

  • Varierande beteende (sömngång, lämna sängen och gå runt i sovrummet/lägenhet, ”angriper” sängpartner, lagar mat, nattskrik etc)

  • Varierande grad av amnesi

  • Lång anamnes med varierande frekvens av beteenden

  • Även sömnparalys (uppvaknade med kortvarig oförmåga att röra sig) eller hallucinatoriska upplevelser vid insomning eller uppvaknande räknas som parasomni-fenomen

REM-sömns-relaterade parasomnier
 

  • Debuterar i vuxen ålder

  • Förekommer huvudsakligen under andra natthalvan

  • Kraftiga läten eller motoriska beteenden (sparkar, slag, skrik), lämnar sällan sängen, går inte runt i rummet eller lägenhet/hus. Emellanåt blir rörelserna så kraftiga att patienten faller ur sängen och skadar sig. Därmed finns ökad risk för skador hos såväl patient som sängpartner

  • Vanligare med personskador än vid NREM-sömns parasomnier

Dagtidssymtom

Alla former av parasomni kan leda till skuldkänslor och påverka relationer i patientens omgivning. Kroppsskador kan leda till långvariga men. Många patienter med NREM-sömns parasomni rapporterar dessutom en ökad mental trötthet under dagen efter en natt med parasomniska handlingar.


 

UTREDNING
 

Anamnes

Noggrann kartläggning av sömnrelaterade symtom enligt ovan. Även allmän sömnanamnes runt sömnvanor och symtom av sömnapné ingår.
 

  • Dagtidströtthet
    - Anamnes kring förmågan att bibehålla vakenhet vid monotona situationer, bilkörning, säkerhetsklassade arbetsuppgifter.
    - Epworth Sleepiness Scale

  • Samsjuklighet
    - Kardiovaskulär och metabol samsjuklighet?
    - Psykisk ohälsa?

  • Läkemedel
    - Sedativa, hypnotika eller psykofarmaka som har utlöst parasomni?
    - SSRI och mirtazapin (Remeron) kan försämra RBD.
    - Finns ett tidssamband mellan intag av dessa läkemedel och uppträdande av parasomni?

Status
 

  • Neurologisk undersökning (vid misstanke om REM-sömns parasomni)
    - Minnesfunktion?
    - Stört doftsinne?
    - Inskränkt motorik och symtom talande för Mb Parkinson?
    - Gångtest

Undersökningar
 

  • Sömnundersökning

    NREM-parasomni
    Sömnundersökning med polygrafi är vägledande för att upptäcka dold sömnapné eller betydande arousals ur sömn.

    REM-parasomni
    Polysomnografi med videometri verifierar diagnosen idiopatisk RBD vid frånvaro av neurologisk/neurodegenerativ sjukdom. Karakteristisk är förekomsten av ökad motorisk aktivitet under REM sömn, s k ”REM Sleep Without Atonia (RSWA)”.

  • EEG
    Dagtids-EEG för att utesluta epileptisk aktivitet rekommenderas vid diffus klinisk bild (se nedan)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Epilepsi
    Den viktigaste differentialdiagnosen är sömnassocierad epilepsi (partiella komplexa anfall, frontallobsepilepsi). Beteendet är mycket stereotypt och kan upprepas flera gånger under en natt utan dominans för första eller andra natthalvan.

  • Nattlig panikångestattack
    Kan likna nattskräck, men patienten är fullständig vaken och uppvisar tydliga symtom för panikångest. Kraftig autonom aktivering kan dokumenteras vid sömnpolygrafi.

  • Simulering
    Som ursäkt för ett beteende eller för att uppnå sekundär sjukdomsvinst (förlängd sjukskrivning eller undvikande av rättsliga påföljder).


BEHANDLING
 

Förebyggande åtgärder

Regelbundna sömnvanor och god sömnhygien (t ex undvika koffein på kvällen). Reduktion av triggerfaktorer för NREM-sömns parasomni ( sömnbrist, oregelbundna sömnvanor, utsättning av läkemedel) kan vara tillräckligt vid lindrigare besvär. Vid stressutlöst parasomni kan avslappning och stresshanteringsterapi vara tillräckligt. Vid tydliga insomnisymtom kan psykologisk terapi/kognitiv beteendeterapi mot insomni vara behjälpligt.

Specifika säkerhetsåtgärder, exv säkrare låsanordningar på dörrar och fönster, att ha sängplatsen på fastighetens bottenplan, kan vara nödvändiga för individer med uttalad sömngång.

Det kan vara värdefullt att sängpartnern deltar i samtalet med patienten eftersom man då ofta får en bättre beskrivning av beteendestörningen. Dessutom kan det vara behjälpligt att diskutera orsaker och mekanismer bakom parasomni tillsammans med patientens partner och att förtydliga att parasomni INTE är uttryck av en personlighetsstörning, psykisk ohälsa eller uttryck av omedveten aggression mot sängpartnern.


Sömnapnéterapi

Vid konstaterad sömnapné kan behandling leda till en reduktion eller till och med till en komplett eliminering av NREM-sömns parasomni.


Läkemedelsterapi

Indikation för läkemedelsbehandling vid parasomni utgörs väsentligen av två kriterier:
 

  • Förekomst av skada eller risk för skada av patient och/eller närstående genom parasomniskt agerande
    - Våldsamt beteende som t ex slag mot väggar eller mot sängpartner/anhöriga
    - Öppnar fönster/balkong, försök att hoppa ut/ner
    -Lämnar bostaden
    - Kör bil i samband med parasomni
    - Hanterar spis (t ex risk för torrkokning, köksbrand, gasläckage i bostaden etc)
    - Intag av farliga ämnen (t ex dricker rengörningsmedel eller giftiga vätskor)
    - Hanterar farliga verktyg (t ex kökskniv)

  • Socialt olämpligt beteende
    - Högljudda skrik som väcker sängpartner, anhöriga, barn, andra hyresgäster
    - Möblerar om bostaden (icke meningsfulla handlingar, ibland med skada på inredning)
    - Laga mat under natten (ometveten)
    - Sexuellt beteende (t ex närmande till sängpartner, påbörja eller fullborda samlag, masturbation)

Det saknas större epidemiologiska studier kring förekomst och randomiserade kliniska prövningar kring behandling vid parasomni. Det har heller inte publicerats några internationella guidelines. Däremot finns klinisk erfarenhet som visar att ett gott behandlingsresultat kan uppnås för de flesta patienter.

Förstahandsbehandling är melatonin (t ex Melatonin 2 mg eller Cirkadin 2 mg). Behandlingen är specifikt framgångsrik mot det motoriska beteendet vid RBD.

Andrahandsbehandling är klonazepam (Iktorivil) i dosering 0,5-2 mg. Sederande effekter förekommer vid högre dosering. Långsam dostitrering rekommenderas samt noggrann uppföljning. Vanligast förekommande dosering är 0,5-1 mg till natten.

Hos patienter med tydliga triggermoment (stressig livssituation, symtom i främmande säng, frekventa resor mellan tidszoner etc) kan intermittent behandling lämplig, för övrigt gäller långtidsterapi.

Dessa behandlingsrekommendationer gäller för såväl NREM som REM-sömnsparasomni.


 

ICD-10

Sömngång F51.3

 

Referenser
 

  1. Handbook of Sleep Medicine. Grote L, Hedner J; Affecta förlag. 2015: 1-186.

  2. Meir H et al. Principles and Practice of Sleep Medicine. 5th Edition, 2010.

  3. European Sleep Research Society: Sleep Medicine Textbook, Blackwell, 2014

  4. International Classification of Sleep Disorders (ICSD), Third Edition, Online version, American Academy of Sleep Medicine, 2014

  5. Castelnovo A, Lopez R, Proserpio P, Nobili L, Dauvilliers Y. NREM sleep parasomnias as disorders of sleep-state dissociation. Nat Rev Neurol. 2018; 14(8): 470-481. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:6000