Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 20 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Cauda equina-syndrom (CES)

Uppdaterad: 2017-10-05
Docent, överläkare Bengt Lind, Spine Center/Göteborg

Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

BAKGRUND
 

Orsak

Cauda equina-syndrom (CES) orsakas av att de lumbala nervrötterna, oftast i de nedre segmenten i ländryggen (cauda equina), utsätts för en uttalad kompression som kan leda till att blås- tarm- och sexualfunktionen påverkas och i värsta fall slås ut (1). Den vanligaste förklaringen är ett stort diskbråck (oftast centralt) men det kan också bero på andra mer sällsynta orsaker, t ex:
 

  • Epiduralblödning postoperativt eller efter en punktion
  • Infektion
  • Tumör (primär eller metastas)
  • Diskbråck i samband med spinal stenos eller efter manipulation av ländryggen

Syndromet kan uppstå antingen akut inom några timmar, oftast p g a ett akut diskbråck, eller successivt under dagar/veckor, exempelvis vid stenos.


Incidens

Anses variera mellan 1/33 000 och 1/100 000 men i en slovensk retrospektiv studie var incidensen 1,8/1 000 000 (2). Incidensen är svår att bedöma då CES är så sällsynt och det finns sannolikt ett stort mörkertal vilket avspeglas i skillnaden mellan dessa studier.


 

SYMTOM
 

Det snabba förloppet ger oftast en uttalad ryggvärk med bilateral svår ischias. Det långsammare förloppet kan dock börja smygande som viss ryggvärk under längre tid med ökad bilateral krampkänning glutealt, framförallt i samband med extension av ländryggen och båda kan senare kombineras med påverkan av de naturliga funktionerna. Man skiljer mellan inkomplett syndrom (CES-I) och komplett (CES-R, "true Retention").

CES-I karaktäriseras av:
 

  • Svårigheter och/eller känningar av att behöva kissa
  • Dålig urinstråle
  • Ofrivillig flatulens (gasavgång)
  • Ofta halvsidig eller partiell ”ridbyxeanestesi” (se nedan)

CES-R medför en, ibland smärtfri, total urinretention och komplett ”ridbyxeanestesi”. En svårighet är att skilja mellan oförmåga att kunna kissa p g a uttalad svår smärta respektive orsakad av ett CES, d v s neurogen påverkan. (Man måste ge adekvat smärtlindring initialt ex: morfininjektion i kombination med diazepam (Stesolid) och avvakta om patienten därefter kan tömma blåsan och sedan bedöma mängd resturin).

En kombination av några av dessa symtom bör leda till misstanke om ett CES med snabb bedömning och handläggning/utredning då tiden till operation har betydelse för prognosen (3). Det är därför viktigt att tidigt misstänka ett CES, inte minst som primärvårdsläkare, för att inte fördröja utredning, diagnos och åtgärd samt att snabbt remittera till rätt instans.


 

KLINISKA FYND OCH UTREDNING
 

  • Positiv Lasegue (eller Straight Leg Raise (SLR)), ofta bilateralt
  • Påverkan av sakrala nervsegmenten sensoriskt och motoriskt

Detta kan undersökas som ”3 S”, vilket också används vid bedömning av ryggmärgsskador för att skilja mellan inkomplett eller komplett neurologisk skada.


3 S
 

  • Sensibilitetsnedsättning för beröring på insidan lår, i perineum och perianalt (”ridbyxeanestesi”)
  • Sfinktertonusen (analsfinktern) är svag eller obefintlig
  • Stortåflexionskraften är svag eller obefintlig

Man testar patientens förmåga att knipa med analsfinktern på uppmaning samt analsfinkter-reflexen (”anal wink”) genom att med nål sticka i huden perianalt. Analöppningen dras reflektoriskt samman vid fungerande reflex. På män prövas också bulbocavernosus-reflexen. Denna undersöks genom att palpera analsfinktern samtidigt som man med andra handen hastigt klämmer åt glans penis och man skall då få en analsfinkter-kontraktion vid normal funktion. Bortfall av någon av dessa reflexer kan indikera CES.

Ytterligare ett test är ”trigonum”-testet som kan utföras samtidigt som man gör en blåstappning eller sätter KAD. Med Foleykateterns blåsa uppspänd drar man försiktigt i katetern och patienten skall då vid normalt test få känsla av behov av att kissa. Avsaknad av detta talar för ett eventuellt CES-R. Testet kan göras i samband med att man undersöker mängden resturin eller sätter en KAD (4).

Utöver kliniska symtom och testerna ovan är en akut MR ländrygg nödvändig för att diagnosticera orsaken till ett CES. MR-undersökningen får absolut inte fördröjas p g a administrativa rutiner utan skall utföras akut vid misstanke om ett CES.


 

BEHANDLING
 

CES kräver akut intervention (ortopedisk eller neurokirurgisk) med bred laminektomi som är det säkraste ingreppet med samtidigt borttagande av diskbråcket (om det var orsaken). Mikrokirurgiska ingrepp är inte ett fullgott alternativ och bör undvikas.


”Timing” av kirurgisk behandling

En kontrovers har under många år varit ”timingen” av kirurgin, d v s hur akut måste man operera. Många anser att akutoperation nattetid med kanske mindre erfaren personal inte är optimalt utan att man i så fall bör vänta till första operationstid dagtid.

Sannolikt är behovet av ett akut ingrepp större vid CES-I än vid ett komplett CES med avseende på neurologisk restitution, men grundregeln idag anses ändå vara att man oavsett vilket bör operera så snart som möjligt och med rätt kompetens. Detta har bekräftats i en rad retrospektiva studier och metanalyser (5, 6, 7). Vinsten vid tidig operation ses främst vid ett CES-I. Det kan dock vara svårt att skilja på om patienten verkligen har ett CES-I eller CES-R varför operation alltid skall ske så snart som möjligt.


 

PROGNOS OCH UPPFÖLJNING
 

Få studier med uppföljning av CES existerar men en studie från 2013 med genomgång av ursprungligen 527 artiklar kunde, efter att ha uteslutit artiklar med otillräcklig information, i 15 studier (totalt 464 patienter) analysera prognosen för restitution av blås-, tarm- och sexualfunktionen efter operation av CES (8). Resultatet visade att efter 17 månader hade 42,5 % kvarstående rubbning av blåsfunktionen, 49,6 % av tarmfunktionen och 44,3 % av sexualfunktionen. D v s nästan hälften av alla patienter som opererats för CES har kvarstående problem med påverkan i det dagliga livet.

Uppföljning av neurologisk restitution bör således ske under lång tid efter operation och ofta behövs även annan hjälp, t ex psykolog och uroterapeut.

Bensmärtan försvinner till stor del oftast direkt eller kort tid efter kirurgin.

Sjukskrivningens längd är framför allt beroende av patientens neurologiska och psykiska tillstånd.


 

ICD-10

Cauda equina-syndrom G83.4

 

Referenser
 

  1. Fraser S, Roberts JS, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil 2009, 90(11):1964-968. Länk

  2. Podnar S. Epidemiology of cauda equina, conus medullaris lesions. Muscle Nerv 2007, 35:529-531. Länk

  3. Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position. Eur Spine J 2011, 20:690-697. Länk

  4. Uff CE. Cauda equina syndrome. Urinary retention. BMJ. 2009;338(b1727). Länk

  5. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000, 25(12):1515-1522. Länk

  6. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM, Polissar NL. Time-dependent surgical outcomes following cauda equina syndrome diagnosis - Comment on a meta-analysis. Eur Spine J 2011, 20:690-697. Länk

  7. Srikandarajah N, Boissaud-Cooke MA, Clark S, Wilby MJ. Does early decompression in cauda equina syndrome improve bladder function. Spine 2015, Apr 15;40(8):580-583. Länk

  8. Korse NS, Jacobs WCH, Elzevier HW, Vleggert-Lankamp CLAM. Complaints of micturition, defecation and sexual function in cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation: a systemic review. Eur Spine J 2013, 22:1019-1029. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5936