Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Polycystisk njursjukdom (ADPKD)

Uppdaterad: 2018-04-26
Docent, överläkare Anders Fernström, Njurmedicinska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Docent, överläkare Britta Hylander Rössner, Njurmedicinska kliniken/Karolinska universitetssjukhuset Solna

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Klicka här för att visa en patientbroschyr som hör till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet
Ladda ned PDF
Att leva med cystnjurar

20-sidig informationsskrift från Njurförbundet. Att leva med cystnjurar kan ibland vara svårt, vare sig det ...

Ladda ned PDF

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

SAMMANFATTNING

  • Polycystisk njursjukdom (ADPKD) innebär att man i njurarna bildar ett fåtal till hundratals cystor i njurarna som slår ut den normala njurfunktionen och ökar buktrycket.

  • Orsakas av mutationer i PKD-1 och PKD-2-generna.

  • Ärvs autosomalt dominant.

  • Vanliga symtom är:
    - Tryckkänsla/smärta i buken
    - Njursten
    - Nedsatt urinkoncentrationsförmåga
    - Hypertoni
    - UVI
    - Hematuri
    - Uremiska symtom

  • Kan ge manifestationer extrarenalt
    - Levercystor
    - Pankreascystor
    - Intracerebrala aneurysm
    - Klaffvitium
    - Divertikulos
    - Bukväggsbråck

  • Diagnos sätts antingen på förekomst av cystor och ärftlighet för ADPKD eller enbart på förekomst av cystor (dock krävs då fler cystor).

  • Botande behandling annan än transplantation saknas.

  • Symtomlindrande behandling syftar till att minska mortalitet och morbiditet på grund av sjunkande njurfunktion.

  • Transplantation är indicerat om patienten är uremisk.

  • Nya behandlingar är godkända eller under utveckling, med syftet att bromsa utvecklingen av njurcystor och förlänga tiden till start av aktiv uremibehandling (transplantation eller dialys).



 

BAKGRUND
 

Vid polycystisk njursjukdom (ADPKD) bildas cystor i njurarna. Cystorna växer långsamt i antal och storlek. Patienterna kan få från några enstaka till hundratals cystor av olika storlek i vardera njure, vilka kan bli mycket stora (> 5 kg eller större). Cystorna kan bli upp till decimeterstora i diameter, eller t o m större. Den normala njurvävnaden förstörs alltmer vartefter cystorna tillväxer. Cystorna innehåller vätska, oftast serös men även blod kan förekomma. Det kan samtidigt förekomma cystor i andra organ såsom lever, bukspottkörteln, sädesblåsorna och intrakraniella aneurysm.


Förekomst

Polycystisk njursjukdom (ADPKD, Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) är den vanligaste ärftliga (livshotande) sjukdomen. ADPKD är en ciliesjukdom och förekommer hos cirka 1/400 – 1/2000, vilket innebär att det i världen finns cirka 12,5 miljoner människor med ADPKD (ca 10 000 personer i Sverige). I sin tur innebär detta att ADPKD är den tredje vanligaste orsaken till terminal njursvikt i världen. I Sverige hade år 2017 cirka 11 % av alla patienter i aktiv uremivård (dialys eller njurtransplantation) ADPKD.

Sjukdomen är dock inte en utan flera olika tillstånd som alla yttrar sig med cystor i framför allt njurarna. ADPKD förekommer i minst två former eftersom sjukdomen kan bero på mutationer i minst två olika gener, PKD-1 eller PKD-2, vilka är förknippade med olika förlopp, där PKD-2 är lindrigare. Kvinnor har dessutom oftast ett långsammare förlopp än män. En ovanlig form, ARPKD (recessiv), som upptäcks redan i nyföddhetsperioden och ofta leder till terminal njursvikt under barndomen, förekommer hos ungefär 10 nyfödda per år i Sverige.

Utöver ADPKD och ARPKD kan enstaka njurcystor förvärvas med stigande ålder och även förekomma vid flera andra ovanliga ärftliga tillstånd och syndrom, vilka inte behandlas här.


Orsak

Den vanliga formen av cystnjurar, ADPKD, orsakas av en defekt i antingen PKD-1 eller 2. I dag är den allmänna uppfattningen att det krävs flera ogynnsamma faktorer än dessa mutationer, för att sjukdomen skall ge sig tillkänna och med vilken svårighetsgrad. En av dessa faktorer anser man vara ytterligare en mutation, i den motsatta delen av enstaka cellers kromosompar ("second hit"). Även andra genetiska och miljömässiga faktorer är sannolikt viktiga.

Det finns en stor fenotypisk variabilitet framför allt i form av olika debutålder, även inom samma familj. Tidiga symtom (före 30 års ålder), PKD-1-varianten och snabbt tilltagande njurvolym indikerar sämre prognos.


Ärftlighet

Vuxenformen av cystnjurar ärvs autosomalt dominant, därav namnet ADPKD. I 90-95 % av fallen har sjukdomen gått i arv från en förälder, medan 5-10 % orsakas av nymutationer. Har man sjukdomen är det 50 % risk att den drabbades barn ärver den defekta genen.


 

SYMTOM/KLINISKA FYND
 

  • Nedsatt urinkoncentrationsförmåga, vanligt i tidigt stadium och leder till ökade urinmängder. Denna defekt föregår ofta de cystiska förändringarna.

  • Akut smärta, p g a infektion, stenar, blödning eller stopp i urinvägarna.

  • Kronisk smärta p g a ökat tryck i buken och sträckning i njurkapseln, eller avsnörning av en cysta.

  • Förhöjt blodtryck, ses hos 60 % av patienter med normal njurfunktion. Oftast symtomlöst, men mycket högt blodtryck kan leda till huvudvärk och yrsel och obehandlat påskynda utveckling av njursvikt. Vid rutinmässig utredning av förhöjt blodtryck kan ibland njurfunktionsnedsättning påvisas laboratoriemässigt och ultraljud av patientens njurar leder sedan till diagnos.

  • Urinvägsinfektion, omkring 30-50 % av patienterna (vanligare hos kvinnor) har minst en urinvägsinfektion under livet, vilket är betydligt vanligare än hos befolkningen i allmänhet.

  • Cystblödningar/hematuri, beror ofta på att en cysta brustit och blöder. Detta kan bero på en infektion, stenar, trauma eller på att patienten genomfört hårt fysiskt arbete. Leder till smärtor, oftast lokaliserade ut i ländryggen och flankerna och kan förekomma under ett dygn, men även upp till flera veckor. Makroskopisk hematuri förekommer hos minst 50 %.

  • Njursten förekommer hos 20-30 % av patienterna.

  • Obehags-/tryckkänsla och uppkördhet i bukhålan kan orsakas av massiva och stora cystor.

  • Försämrad njurfunktion - sena symtom
    - Tilltagande trötthet och orkeslöshet
    - Tilltagande aptitlöshet
    - Illamående och kräkningar
    - Klåda
    - Stigande blodtryck
    - Svullnad och andningsproblem
    - Se även uremi

Extrarenala manifestationer
 

  • Levercystor - den vanligaste extrarenala manifestationen. Förekomsten ökar med stigande ålder och finns hos 58 % av 40-åringar och 94 % av 50-åringar med ADPKD. De är vanligare hos kvinnor, vilket sannolikt beror på att östrogen stimulerar levercystornas tillväxt. De är oftast asymtomatiska och leder nästan aldrig till nedsatt leverfunktion. Vanligaste symtomen är:
    - Smärta vid kompression
    - Mättnadskänsla
    - Blödningar
    - Infektion

    Det är mycket ovanligt att levercystor påverkar leverns blodcirkulation. Det kan dock i sällsynta fall utvecklas till allvarlig polycystisk leversjukdom vilket kan fordra kirurgi.

  • Pankreascystor - förekommer hos ca 8 % av patienter med ADPKD. Dessa ger i allmänhet inga symtom och fordrar ingen specifik behandling.

  • Intracerebrala aneurysm - en relativt ovanlig komplikation som förekommer hos upp till 10 % av äldre ADPKD–patienter. Risken ökar när aneurysm finns i familjen. Det vanligaste neurologiska tillståndet hos ADPKD-patienter är dock blödning p g a högt blodtryck eller ischemisk stroke. Ökad risk för blödning förekommer om bråcket är stort, vid högt blodtryck, vid högre ålder och om ADPKD med åderbråck i hjärnan finns dokumenterat tidigare i släkten. Symtom vid blödning är svår huvudvärk, illamående/kräkning, nackstyvhet, synrubbningar och svimning.

  • Skador på hjärtklaffarna, hos ca 20 %

  • Divertikulos

  • Bukväggsbråck, påträffas hos upp till 45 % av patienter med ADPKD. Bråcket kan vara asymtomatiskt eller upplevas som en obehagskänsla eller tyngd och smärta. Bråcket buktar ut speciellt i stående.


DIAGNOS
 

Förutom njurfunktionsprov utförs ultraljud av njurar alternativt datortomografi för att fastställa diagnosen. I tidiga fall är oftast blodprover helt normala.

För en mer exakt bestämning av njurarnas volym kan MR (magnetresonanstomografi) av njurarna även göras. Enstaka cystor kan förekomma hos i övrigt njurfriska individer och är inte entydigt med ADPKD. Diagnosen ställs utifrån hur många cystor som ses vid olika åldrar med ultraljud.

Följande ultraljudskriterier avgör diagnosen hos patienter med känd ärftlighet (Pei et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:205-212):

Ålder ≤ 39 årUndersökningen visar minst 3 cystor i en eller bägge njurarna.
Ålder 40-59 årUndersökningen visar minst 2 cystor i vardera njuren.
Ålder ≥ 60 årUndersökningen visar minst 4 cystor i vardera njuren.


Om ingen känd ärftlighet föreligger, blir diagnosen ADPKD mer osäker. En definition som ibland används innebär att man, oavsett radiologisk metod, bör påträffa minst 10 cystor i vardera njuren för att vara helt säker på diagnosen ADPKD. Förekomst av cystor i levern styrker ADPKD-diagnosen.

Färre än två cystor hos patienter över 40 års ålder utesluter diagnosen ADPKD.

Inför eventuell njurdonation från yngre släkting till ADPKD-patient med terminal njursvikt är det viktigt att genomföra genetisk testning av donatorn för att utesluta sådan njursjukdom även hos givaren.

Genetisk testning kan också göras för ställningstagande till fosterdiagnostik. Patienten bör remitteras till genetisk rådgivning i god tid innan man planerar att skaffa barn eftersom fosterdiagnostik innebär svåra personliga ställningstaganden.


Fosterdiagnostik

Den fosterdiagnostik som görs är så kallad "pre-implantatorisk genetisk diagnostik" (PGD). Metoden bygger på att man först utför en provrörsbefruktning. Efter tre dagar undersöks pre-embryon, som då består av 6-10 celler. Av dessa utväljs "friska" pre-embryon (som inte har ADPKD-mutationen) av vilka ett inplanteras i livmodern. När graviditeten förhoppningsvis startar vet man då att det framtida barnet inte kommer att drabbas av cystnjursjukdomen.

Det går även att ta ett prov från placenta. Provet tas i vecka 10-11 och anlagstest på fostrets DNA utförs. Svar i vecka 12-13 som visar att fostret har anlaget innebär att man kan avbryta graviditeten tidigt.

Dessa åtgärder kan naturligtvis inte genomföras om inte paret dessförinnan genomgått genetisk rådgivning och kartläggning av en eventuell genetisk mutation.


 

BEHANDLING
 

Någon specifik behandling, som kan bota sjukdomen finns ännu inte, men försök med olika bromsande behandlingar pågår och sedan 2017 finns ett preparat tillgängligt, som bromsar cystutvecklingen (se nedan). Behandlingen måste därför framför allt riktas till att begränsa morbiditet och mortalitet från de komplikationer som uppstår av sjukdomen, såsom att bromsa försämring av njurfunktionen och att behandla symtom som blodtryck, smärta, njursten och infektioner.

Blodtrycksbehandling kan genomföras med i stort sett samtliga grupper av blodtrycksmediciner. Vid utebliven eller otillräcklig behandling kan njurarnas funktion påverkas negativt. Om åderbråck finns i hjärnans kärl kan eventuella blödningar utlösas vid otillfredsställande behandling av blodtrycket.

Punktion av stora besvärande cystor genomförs sällan då viss infektionsrisk finns och då cystorna snart växer till igen. På vissa håll i världen tar man istället bort enstaka cystor med hjälp av laparoskopisk teknik och ibland måste hela den cystomvandlade njuren avlägsnas.


Tolvaptan

Tolvaptan (Jinarc) är registrerat som läkemedel för att bromsa cystbildningen och fortsatt utveckling av njursvikt vid ADPKD. Tolvaptan blockerar ett hormon som påverkar cysttillväxten hos patienterna. Läkemedlet ökar urinproduktionen och orsakar vätskeförlust. Därför behöver man dricka mycket (ca 3-4 liter dagligen). Tillgång till vätska och toalett blir viktigt vid denna långtidsbehandling. Jinarc bör enbart ordineras av njurmedicinska specialister till personer som
 

  • Har diagnosen ADPKD
  • Är 18-50 år
  • Har en njurfunktion med GFR över 45 ml/min (d v s njurfunktion om minst cirka 45 %)
  • Har en snabb försämring av njurfunktionen

Uppföljning
 

  • Läkemedlet kan ge leverbiverkningar varför leverprover måste kontrolleras.

  • För att minska risken för allvarlig och/eller irreversibel leverskada, krävs blodtester för levertransaminaser och bilirubin innan insättning.

  • Testerna ska fortsätta göras minst varje månad i 18 månader och därefter med regelbundna 3-månadersintervall.

  • Samtidig övervakning avseende symtom som kan indicera leverskada (t ex trötthet, anorexi, illamående, obehag i övre högra delen av buken, kräkning, feber, utslag, klåda, mörk urin eller ikterus) rekommenderas.

Det kan vara klokt att undvika kontaktsporter, för att minimera risken för smärtsamma cystrupturer.

 

UVI

Viktigt att välja rätt antibiotika, med tillräckligt hög genomtränglighet till cystorna (t ex ciprofloxacin (Ciproxin)), men även med hänsyn till infektionens utbredning och aktuell njurfunktion. Man bör även tänka på att urinodlingar inte alltid påvisar växt av bakterier, särskilt om den infekterade cystan inte står i förbindelse med tubuli.


Njursvikt

Försämringen av njurfunktionen över tid varierar mycket mellan individer. Det förekommer att ADPKD-patienter kommer till dialys redan i femtioårsåldern, men det finns även individer som avlider i hög ålder med ADPKD utan att ha fått njursvikt. I slutstadiet leder ADPKD till dialysbehandling och/eller till transplantation. Om patienten har mycket stora njurar (> 5 kg) kan en njure behövas tas bort före transplantation, för att bereda plats för den nya njuren.

Förutom blodtrycksbehandling är korrigering av saltbalansen, kalium, kalk och fosfat också av vikt. Dessutom behövs ofta behandling för metabol acidos och reglering av blodvärdet med erytropoesstimulerande läkemedel (ESL).

Aktuellt GFR kan bestämmas på olika sätt, främst via eGFR och iohexolclearance. eGFR-bestämningen är dock osäker i stadium 1-2.


Intracerebrala aneurysm

Tidigare blödning från aneurysm, aneurysmblödning i familjen är observanda. För individer med högriskyrken kan en mer aktiv attityd till screening vara lämplig.

Undersökningar med vilken diagnosen ställs är datortomografi (DT), eller magnetkamera-angiografi. Om undersökningen visar aneurysm kan en s k coiling göras genom ingrepp med en kateter, som förs in via ett blodkärl i ljumsken och tätar åderbråcket.


Hjärtklaffar

Hos de allra flesta bör ekokardiografi genomföras för att utesluta klaffel och andra förändringar som kan vara orsakade av exempelvis högt blodtryck. Ingen specifik behandling brukar vanligen behövas.


Divertiklar

Divertikulit behandlas med antibiotika och allmän tarmvila/intravenös försörjning enligt gängse rutin. För vidare handläggning se Divertikulit.


Bråck

Kan ibland behöva opereras om det blir inklämt. Symtomen är då kraftig intervallsmärta, illamående, kräkningar och spänd buk. Tillståndet är akut och patienten behöver uppsöka vård omedelbart.


Bromsande behandling

Flera olika läkemedel har prövats och de mest lovande resultaten har man sett för somatostatinanaloger och vasopressin-V2-receptor antagonister. Båda verkar genom att motverka bildningen av cAMP i tubulis epitelceller. Därigenom påverkas både tillväxt av njurcystor (njurvolym) och GFR positivt, genom minskad celldelning och hämmad transport av vätska in i cystorna.

För närvarande pågår en stor multicenterstudie med långtidsuppföljning med avseende på vasopressinantagonisten tolvaptan, ett läkemedel som redan är registrerat i Sverige för behandling av ADPKD (Jinarc) och hyponatremi vid SIADH (Samsca).

Det pågår även en fas 3 studie med somatostatinanalogen lanreotid (DIPAK 1-studien).

Det har även diskuterats kring huruvida man med ökat vätskeintag och/eller minskat intag av kaffe (koffein) skulle kunna uppnå liknande resultat, via ungefär samma mekanismer som vid tolvaptanbehandling (minskat cAMP). Detta är emellertid inte bevisat i kontrollerade studier och risken för biverkningar av ett överdrivet högt vattenintag är uppenbar.

Patienter med ADPKD bör i allmänhet remitteras till enhet med njurmedicinsk kompetens.


 

ICD-10

Polycystisk njure, autosomal dominant Q61.2

 

Referenser
 

Autosomal dominant polycystisk nyresygdom, Dansk Nefrologiske Selskab, 2012 (se pdf)

Svenska riktlinjer för användande av tolvaptan (Jinarc®) vid cystnjuresjukdom. Svensk Njurmedicinsk förening - Guidelinesutskottet 2017. Länk

Polycystisk njursjukdom. CYSTNJURAR. Karolinska Universitetssjukhuset, Njurmedicinska kliniken. Länk

Mayo Clinic. TRANSLATIONAL POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE (PKD) CENTER. Länk

Spanish guidelines for the management of autosomal dominant polycystic kidney disease.

Ars E, Bernis C, Fraga G, Martínez V, Martins J, Ortiz A, Rodríguez-Pérez JC, Sans L, Torra R; Spanish Working Group on Inherited Kidney Disease. Nephrol Dial Transplant. 2014 Sep;29 Suppl 4:iv95-105.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5892