Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 21 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Shunt vid hydrocefalus

Uppdaterad: 2018-06-12
Med dr, ST-läkare Johan Virhammar, Neurologiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Med dr, specialistläkare Andreas Fahlström, Neurokirurgiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Med dr, överläkare Kristina Cesarini, Neurokirurgiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Principen för ett neurokirurgiskt shuntsystem är att dränera likvor från hjärnans ventriklar till en extrakraniell kavitet där likvor kan resorberas. Shuntsystemet består av en ventil med ett öppningstryck som begränsar flödeshastigheten samt en kateter som sammanbinder kaviteterna. De vanligaste shuntarna på marknaden har reglerbart öppningstryck.

Den dominerande indikationen för shuntingrepp är olika former av hydrocefalus men de används även vid ovanligare tillstånd som idiopatisk intrakraniell hypertension eller större intrakraniella cystor. Se separata behandlingsöversikter för:
 

OPERATIONSMETODER
 

Samtliga ingrepp sker under generell anestesi och tar i regel mindre än en timme. En kateter placeras i endera sidoventrikeln och kopplas till en shuntventil subkutant bakom det ena örat. Shuntventilen är kopplad till en lång kateter som tunnelleras under skinnet och vars distala spets placeras i en extrakraniell kavitet.
 

  • Ventrikuloperitoneal shunt (VP-shunt) – Den klart dominerande metoden där katetern placeras mellan en av hjärnans sidoventriklar och fri bukhåla.

  • Ventrikuloatrial shunt (VA-shunt) – Katetern placeras mellan en av hjärnans sidoventriklar och tunneleras via vena jugularis ned till höger förmak. Metoden används framför allt vid svårigheter att lägga VP-shunt såsom vid sammanväxningar i buken efter stor bukkirurgi.

  • Andra mindre vanliga metoder är ventrikulopleurala shuntar (från ventrikel till pleura) samt lumboperitoneala shuntar (från lumbala subarachnoidalrummet till bukhålan).


VENTILTYPER
 

Reglerbara ventiler
 

Dräneringen av likvor kan styras genom att shuntventilens öppningstryck kan regleras. Likvor tömmer sig från ventriklarna om det intraventrikulära trycket överstiger nivån som ventilen är inställd på. Regleringen av ventilen utförs med produktspecifik utrustning som placeras över shuntventilen icke invasivt.

Inga säkra uppgifter om livslängd för en shunt existerar, men utan komplikationer såsom proteinutfällning kan en shunt hålla i över 30 år och de är designade för att hålla livet ut. Det är dock inte ovanligt att shunten måste bytas ut dessförinnan p g a proteinutfällningar, trauma, infektioner m m.
 

  • Strata-ventil: Fem inställningsnivåer: 0,5, 1, 1,5, 2, 2,5 vilket med patienten i planläge motsvarar öppningstrycken 20, 45, 80, 115 och 145 mmH2O. Inställningen avläses med en speciell kompass men kan även kontrolleras med slätröntgen. Ventilen har inbyggd antisifon vilket förhindrar överdränage. Den vanligaste Strata-ventilen på marknaden kan ändra inställning efter MR! En ny Strata-ventil som heter Strata MR som inte ändrar inställning efter MR fanns i Sverige mellan hösten 2015 och våren 2017 men är för närvarande indragen från marknaden. Den nya Strata MR använder en annan omställare än den gamla Strata-ventilen.
  • Codman Hakim-ventil: Reglerbart öppningstryck mellan 30 till 200 mmH2O. Inställningen kontrolleras med slätröntgen. Speciell omställare reglerar ventilinställningen. Finns även med inbyggd antisifon. Codman Hakim-ventilen kan ändra inställning efter MR! Codman har en ny ventil som heter Certas vilken inte ändrar inställning efter MR.
  • Miethke Pro GAV-ventil: Reglerbart öppningstryck mellan 0-200 mmH2O och gravitationsstyrd antisifon. Inställningen kan läsas av med specifik kompass eller röntgenkontrolleras. Miethke-ventilen ändrar INTE inställning efter MR. Miethke har nyligen uppdaterat Pro GAV-ventilen som nu heter Pro Gav 2.0. Vid reglering av ventilinställningen på Pro GAV 2.0 används en annan omställare än den som används till den äldre Pro GAV-ventilen.

De traditionella Strata och Codman-ventilerna kan ändra inställning av magnetfält. Man måste alltid kontrollera/röntga dessa shuntventiler efter en MR-undersökning. MR-undersökning får därför göras enbart på sjukhus där man har rutiner för att ställa om shuntventilen eller nära tillgång till neurokirurgisk klinik. Observera att omställarna och avläsningsutrustningen till de olika ventilerna är produktspecifika. De nya MR-kompatibla ventilerna av respektive märke är inte kompatibla med samma företags äldre omställare.

Vanliga metalldetektorer på flygplatser eller affärer skall inte påverka shuntventilen.

 

Icke-reglerbara shuntar
 

Shuntventilen har en fast inställning, i regel låg, medel eller hög. Om man vill ändra shuntmotståndet måste hela ventilen bytas ut, vilket kräver en ny operation.
I Sverige har sedan 50-talet följande ventiler använts och finns fortfarande implanterade:
 

  • Pudenz
  • Spitz-Holter
  • Hakim
  • Ames
  • Delta


SHUNTKOMPLIKATIONER OCH DYSFUNKTION
 

I förloppet kring operation är de vanligaste komplikationerna av generell art postoperativt, d v s urinretention/-infektion, sårruptur o s v. Allvarliga komplikationer postoperativt är mycket ovanligt.

Shuntproblem under hela shuntens livslängd är dock vanligt. Man ska alltid ta shuntbärande patienters problem och oro på allvar då de själva ofta har stor erfarenhet av både komplikationer och reoperationer. Ofta vet de själva hur både överdränage och dysfunktion känns.

 

Infektioner
 

Hela shuntförloppet kan infekteras och problemen kan uppstå upp till flera år efter operationen då det ofta rör sig om lågvirulenta hudbakterier (koagulasnegativa stafylokocker eller propionibakterier). Till följd av detta ter sig inte en shuntrelaterad meningit som en "traditionell" bakteriell meningit, utan patienten är sällan septisk och eventuella symtom betingas snarare av försämrad shuntfunktion och inte infektionen i sig.

Antibiotika ensamt är inte behandling utan shunten måste även bytas ut, helst med en shuntfri period däremellan. Odling av shuntdelar och likvor är särskilt viktigt, och antibiotika bestäms efter odlingssvar.


Symtom
 

  • Rodnad längs shuntförloppet
  • Feber, patologiska infektionsparametrar
  • Bukcysta/abscess intraperitonealt eller i bukärret.
  • Meningittecken
    - Huvudvärk
    - Nackstyvhet
    - Sjunkande medvetandegrad

Överdränage
 

För mycket likvor dräneras från ventriklarna. Kan leda till hygrom och subdurala hematom hos äldre patienter eller sammanfallna ventriklar hos yngre patienter. Överdränage kan åtgärdas genom att öppningstrycket på reglerbara ventiler ökas alternativt att shuntslangen ligeras.


Symtom
 

  • Huvudvärk
  • Illamående
  • Subdurala hematom (akuta eller kroniska)
  • Sammanfallna ventriklar

Försämrat dränage
 

Vanligaste orsakerna till försämrat dränage är rent mekaniska: knickbildning på shuntslagen, bukkateter som glider ur bukhålan och likvor ansamlas i bukväggen, infektion, fibroblastinväxt i shuntkatetern, proteinutfällningar i ventilmekanismen o s v.


Symtom
 

  • Förvärrade hydrocefalussymtom. Om det rör det sig om en obstruktiv (icke-kommunicerande) hydrocefalus så är vanligaste symtomen huvudvärk, illamående och medvetandesänkning. Situationen är då akut och snabb kontakt med neurokirurgisk klinik krävs. Vid kommunicerande hydrocefalus är symtomen vid försämrat dränage oftast långsamt progredierande och kan ge gångstörning, urininkontinens och/eller kognitiv försämring.


FELSÖKNING VID MISSTÄNKT SHUNTDYSFUNKTION
 

Kontakta gärna neurokirurg för hjälp med felsökning och handläggning vid misstankar om shuntproblem.
 

  • Inspektera och palpera hela shuntförloppet från huvud till buk - Finns det infektionstecken eller har en del av shunten brutit igenom huden?

  • Palpera buken – Finns det tecken till likvoransamling i bukärret eller cysta i buken?

  • Patologiska infektionsprover/parametrar?

  • DT hjärna – Subduralhematom/hygrom? Progredierande ventrikelstorlek? Sammanfallna ventriklar?

  • Shuntöversikt – Shuntavbrott eller knickbildning på shuntkatetern? Ventilinställning?

  • I vissa fall DT buk – Har bukkatetern glidit ur och ligger subkutant? Likvorcysta/abscess?

Efter konsultation med neurokirurg kan följande övervägas:
 

  • Lumbalpunktion vid infektionsmisstanke - Kan göras vid kommunicerande hydrocefalus men bör aldrig utföras vid icke-kommunicerade hydrocefalus.

  • Flera av de idag kommersiellt tillgängliga shuntarna går att punktera för likvorprovtagning. Detta får enbart ske undantagsvis och efter personlig och dokumenterad kontakt med ansvarig neurokirurg p g a risken för infektioner.

OBS! Patienter som har shunt kan utveckla mycket stora subdurala hematom (akuta/kroniska) utan större symptom då tryckstegringen utjämnas av likvordräneringen.

Vidare felsökning på specialistklinik
 

  • Infusionstest: Beroende på metod så placeras en eller två lumbala nålar och shuntens funktion testas genom att klar vätska infunderas samtidigt som påverkan av det intrakraniella trycket över tid dokumenteras.
  • Shuntografi: Samlingsnamn för radiologiska tekniker där kontrastmedel eller tracer injiceras direkt i shunthuset.


AKUTHANDLÄGGNING AV SHUNTPROBLEM
 

Var frikostig med DT-undersökning av hjärnan hos patienter med shunt, oavsett hydrocefalustyp vid:
 

  • Skalltrauma
  • Infektioner
  • Medvetandepåverkan
  • Nytillkomna neurologiska symptom

Om en patient med obstruktiv (icke-kommunicerande) hydrocefalus och shunt blir medvetandepåverkad och DT visar ventrikeldilatation:
 

  • Pumpa på shuntventilen 50-100 gånger (kan göras på de flesta ventiler på den svenska marknaden) för att tillfälligt avlasta den intrakraniella tryckstegringen (fungerar enbart vid relativt och distalt hinder)

  • Kontakta närmaste neurokirurgjour omedelbart!


ICD-10

Intrakraniell hypotension efter ventrikelshuntning G97.2
Mekanisk komplikation av intrakraniell shunt mellan hjärnventriklarna T85.0

 

Referenser

Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN. Ventricular shunt infections: immunopathogenesis and clinical management. J Neuroimmunol 2014; 276(1-2): 1-8. Länk

Winn H R. Youmans Neurological Surgery 6th Edition. Saunders Elsevier 2011.

Stein SC, Guo W. Have we made progress in preventing shunt failure? A critical analysis. J Neurosurg Pediatr 2008; 1(1): 40-7. Länk

Farahmand D, Hilmarsson H, Hogfeldt M, Tisell M. Perioperative risk factors for short term shunt revisions in adult hydrocephalus patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(11): 1248-53. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5887