Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 27 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





IgG4-associerad sjukdom

Uppdaterad: 2018-02-21
Professor Maria Bokarewa, Reumatologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

IgG4-associerade tillstånd är en grupp av sjukdomar som ursprungligen var beskrivna som separata kliniska tillstånd och kännetecknades av svullnad i drabbade organ, pseudotumörer och ofta förhöjda serumnivåer av IgG4. Begreppet binder samman en rad av tidigare oberoende tillstånd som härmar maligna, infektiösa och inflammatoriska sjukdomar. Det drabbade organet visualiseras som förstorat, ofta till tumörliknande storlek.
Histologiskt ses lymfocytär infiltration med anrikning av IgG4-positiva plasmaceller och storiform fibros (en oregelbundet virveled, kransformade monster).


Epidemiologi

Sjukdomen drabbar oftast män (62-85 %) över 50 år. IgG4-associerad sjukdom skiljer sig därför från andra autoimmuna sjukdomar, som ofta har kvinnlig dominans. Prevalensen beräknas till 0,8/100 000. Autoimmun pankreatit är den vanligaste varianten av IgG4-associerad sjukdom och utgör 6-11 % av patienter med kronisk pankreatit har prevalensen i Japan uppskattad till 2.2 fall till 100 000 invånare.

 

SYMTOM
 

Nästan alla organ kan drabbas. Kliniska symptom från exokrina körtlar i form av pankreatit, thyroidit, parotit, sialoadenit visar högsta prevalensen i de rapporterade patientkohorterna. Kombination av symptom från olika organ finns hos många patienter.

Allmänna symptom. Viktnedgång, feber och muskulo-skelletal värk är sällan första symtom.

Orbita. Svullnad runt ögonen p g a dakryoadenit. Proptos i följd av orbital pseudotumör, eller orbital myosit. Obliteration av nasolacrymala kanalen, kompression av trigeminala och infra-orbitala nerver. Sclerit är ovanlig.

Spottkörtlar. Svullnad och förstoring av submandibulära, sublinguala och parotida spottkörtlar p g a sialoadenit och dacryoadenit (känd som Mikulicz sjukdom). Xerostomi förekommer. Differentiering mot Sjögrens syndrom baseras på den histologiska bilden.

Öron, näsa, hals. Allergisk rhinit, nasala polyper, kroniska sinuiter, nasala obstruktioner och rhinorrhea är vanligt förekommande symtom, ofta åren innan utveckling av fullbordad IgG4-associerad sjukdom. Många patienter har även eosinofili och förhöjda IgE-nivåer i blodet.
Kronisk faryngit med strävhetskänsla och ont i halsen, diffus svullnad i svalget, heshet och tonsillit förekommer och kan kombineras med trakeala problem. Fibrotisering kan leda till subglottis stenos.
Inflammation i näsbihålor och mellanörat förekommer och kan leda till växt av pseudotumörer och medföljande skelettdestruktioner och oblitererande processer. Ottoskleros kan leda till bestående hörselnedsättning.

Sköldkörteln. Autoimmun thyroidit hör till de vanliga manifestationerna av IgG4-associerad sjukdom. Tillståndet ska skiljas från Hashimotos thyroidit, där omfattande fibrotiserande processer är ovanliga.
Lymfkörtlar. Lymfoadenopati med generaliserad eller lokal förstoring av lymkörtlar hör till vanliga kliniska fynd. Lymfkörtlar är 1-3 cm i diameter, elastiska, oömma vid palpation.

Blodkärl. IgG4-associerad aortit kan leda till bildning av aneurysm och dissektioner. Dessa kan upptäckas en passant vid radiologiska undersökningar vid hälsokontroller. Ansamlingar av vita blodkroppar i blodkärl varierar i lokalisation och drabbar små och medelstora artärer (periarteriter, tromboangiter) inklusive coronara kärl. Oblitererande flebiter ses ofta vid histologisk undersökning av drabbade organ.

Retroperitoneal fibros. Idiopatisk retroperitoneal fibros (Ormond sjukdom) är vanligt förekommande vid IgG4-associerad sjukdom, där IgG4-positiva histologiska fynd förklarar upp till ¾ av fallen med petroperitoneal fibros. Debuten är smygande med molande värk i ryggen, i sidorna, i nedre delen av buken och i låren. Underbensödem och hydronefros ses också. Plaque-liknande fibros kan finnas periaortalt, periuretralt och retropertonialt. Periureteralt engagemang yttrar sig i form av uretraobstruktion och hydronefros.
Fall av fibrotiserande mediastenit och mesenterit med invasiv proliferation av fibrosvävnaden i mediastinum och vid mesenteriet har rapporterats.

Nedre luftvägar. Bronkengagemang kännetecknas av hosta, eosinofila infiltrat och fibros som leder till stenos och lobulära atelektaser. Förtjockning av bronkovaskulära strukturer är förekommande fynd vid CT undersökningar och visar spridning av IgG4-associerad sjukdom längst bronkträdet och blodkärl. Andra radiologiska fynd är multipla lunginfiltrat och nodulära förändringar, ground-glass fenomen, pleurala förtjockningar och interstitiell lungsjukdom.

Njurar. Tubulointerstitiell nefrit med täta lymfoplasmacytära infiltrat av IgG4-producerande celler, storiform fibros och depositioner av immunkomplex är vanligt förekommande. Viktigt laboratoriefynd vid IgG4-nefrit är måttlig eosinofili och låga nivåer av komplementproteiner C3 och C4. Njurarna är förstorade och kan innehålla lågattenuerande områden vid CT visualisering. Fall av idiopatisk membranös glomerulonefropati har rapporterats vid IgG4-associerad sjukdom.

Bukspottkörtel och gallgångar. Autoimmun pankreatit är första kliniska tillståndet som kopplades till höga nivåer av IgG4 i serum och histologisk bild av lymfoplasmocytär skleroserande inflammation. Kliniska symptom är ikterus och skleroserande kolangit. Diabetes mellitus till följd av pankreatit utvecklas hos hälften av patienterna. Differentiering mot pankreascancer är viktig för att undvika kirurgiska ingrepp. CT-undersökning, PET och ERCP leder ofta till rätt diagnos. Scleroserande kolangit förekommer ofta vid autoimmun pankreatit och kan följas av skreloserande kolecystit. Endoskopisk transpapillär biopsi med histologi skiljer den från primärt skreoserande kolangit och från kolangioadencarcinom.

CNS och PNS. IgG4-associerad meningit (hypertrophic pachymeningitis) är en förekommande orsak till icke-infektiös meningit. Lokalisation av inflammation är avgörande för kliniska symtom. Diabetes insipidus som är konsekvens av IgG4-hypofysit förekommer. Det föreligger fall av IgG4-mononeurit utan tecken till demyeliniserande sjukdom.


 

UTREDNING
 

Diagnosen baseras på en kombination av klinisk och morfologisk bild. Knivbiopsi av det drabbade organet är det enda sättet att komma fram till rätt diagnos. Nålbiopsi ger ofta inadkvata svar och kan fördröja diagnostik. Morfologiskt ses täta lymfocytära infiltrat bestående av IgG4+ plasmaceller. Dessa fynd är vässentliga, särskilt i kombination med en oregelbunden virveled monster (storiform) av fibros och obliterativ phlebit. Övriga immunologiska fynd omfattar:
 

  • Förhöjda nivåer av IgG4 eller IgE i perifert blod
  • Ökat antal av plasmablaster i perifert blod
  • Låga nivåer av komplementproteiner (C3 och C4)
  • Ökat antal eosinofiler i perifert blod
  • IgG4-nivå i likvor


Radiografisk undersökning omfattar CT, positron emission tomografi (PET), magnetic resonans imaging (MRI) av de drabbade organen.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

BEHANDLING
 

Alla patienter med konstaterad IgG4-associerat tillstånd måste behandlas utan fördröjning. Obehandlade IgG4-tillstånd kan leda till allvarliga sequelae i gallgångar, njurar, aorta, retro- och mediastinalt. Kortikosteroider är effektiv behandling för en majoritet av patienterna och ges som prednisolon 0,6 mg/kg/d under 2-4 veckor, nedtrappning med 5 mg/vecka. Återfall av sjukdomen förekommer hos upp till 50 % varför en underhållsdos prednisolon 2,5-5 mg/dag rekommenderas för att hindra eller förebygga återfall, vilket ges i upp till tre år.

Metotrexat, mykofenolatmofetil (CellCept), azathioprin (Imurel) används ofta i kortisonsparande syfte och vid recidiv.


2:a linjens behandling

Vid kortisonresistenta fall kan rituximab (Mabthera) 375 mg/m2 1 gång/vecka i 4 efterföljande veckor användas.

 

PROGNOS


IgG4-relaterad sjukdom är behandligsbar och prognosen är ofta godartad vilket skiljer den från maligna differentialdiagnostiska tillstånd. Därför är tidig diagnos av IgG4-relaterad sjukdom av stor vikt.

 

UPPFÖLJNING
 

Behandling och uppföljning bör ske inom specialiserad vård och av erfarna reumatologer.

 

ICD-10

Polyklonal hypergammaglobulinemi D89.0
Annan kronisk pankreatit K86.1
Annan kronisk tyreoidit E06.5
Spottkörtelinflammation K11.2
Andra specificerade sjukdomar i spottkörtlarna K11.8
Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9

 

Referenser

Deshpande V et al, Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Modern Pathology 2012, 25, 1181-92. Länk

Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4 related disease. N Engl J Med 2012, 366, 539-51. Länk

AbdelRazek MA, Venna N, Stone JH. IgG4-related disease of the central and peripheral nervous systems. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):183-192. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30471-4. Länk

Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, Akamizu T, Azumi A, Carruthers MN, Chari ST, Della-Torre E, Frulloni L, Goto H, Hart PA, Kamisawa T, Kawa S, Kawano M, Kim MH, Kodama Y, Kubota K, Lerch MM, Löhr M, Masaki Y, Matsui S, Mimori T, Nakamura S, Nakazawa T, Ohara H, Okazaki K, Ryu JH, Saeki T, Schleinitz N, Shimatsu A, Shimosegawa T, Takahashi H, Takahira M, Tanaka A, Topazian M, Umehara H, Webster GJ, Witzig TE, Yamamoto M, Zhang W, Chiba T, Stone JH; Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015, 67(7):1688-99. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5876