Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 augusti 2019, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





IgG4-relaterad sjukdom

Uppdaterad: 2019-07-21
Professor Maria Bokarewa, Reumatologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

IgG4-associerade tillstånd är en grupp av sjukdomar som ursprungligen var beskrivna som separata kliniska tillstånd och kännetecknades av svullnad i drabbade organ, pseudotumörer och ofta förhöjda serumnivåer av IgG4. Begreppet binder samman en rad av tidigare oberoende tillstånd som härmar maligna, infektiösa och inflammatoriska sjukdomar. Det drabbade organet visualiseras som förstorat, ofta till tumörliknande storlek.

Histologiskt ses lymfocytär infiltration med anrikning av IgG4-positiva plasmaceller och storiform fibros (oregelbundet virvlat, med kransformad mönster).


Epidemiologi

Sjukdomen drabbar oftast män (62-85 %) över 50 år med undantag för sjukdom med lokalisation i huvud, hals och nacke som oftare drabbar kvinnor. IgG4-associerad sjukdom skiljer sig därför från andra autoimmuna sjukdomar, som ofta har kvinnlig dominans. Prevalensen beräknas till 0,8/100 000 och i Japan har prevalensen uppskattats till 2,2 fall per 100 000 invånare. Autoimmun pankreatit är den vanligaste varianten av IgG4-associerad sjukdom och utgör 6-11 % av patienter med kronisk pankreatit.


 

SYMTOM
 

Nästan alla organ kan drabbas. Fyra varianter av IgG4-relaterad sjukdom kan identifieras på basen av kliniska symtom:
 

  1. Pancreato-Hepatobiliar sjukdom
  2. Retroperitoneal fibros och/eller aortit
  3. Sjukdom med lokalisation till huvud, hals och nacke
  4. Spottkörtlar (Mikulicz syndrom), lymfkörtlar med/utan multiorgan sjukdom

Högst prelatens av symtom är från exokrina körtlar i form av pankreatit, thyroidit, parotit och sialoadenit, enligt de rapporterade patientkohorterna. Kombination av symtom från olika organ finns hos många patienter.
 

  • Allmänna symtom
    Viktnedgång, feber och muskulo-skeletal värk är sällan första symtom.

  • Orbita
    Svullnad runt ögonen p g a dakryoadenit. Proptos i följd av orbital pseudotumör, eller orbital myosit. Obliteration av nasolacrymala kanalen, kompression av trigeminala och infra-orbitala nerver. Sclerit är ovanlig.

  • Spottkörtlar
    Svullnad och förstoring av submandibulära, sublinguala och parotida spottkörtlar p g a sialoadenit och dacryoadenit (känd som Mikulicz sjukdom). Xerostomi förekommer. Differentiering mot Sjögrens syndrom baseras på den histologiska bilden.

  • Öron, näsa, hals
    Allergisk rhinit, nasala polyper, kroniska sinuiter, nasala obstruktioner och rhinorrhea är vanligt förekommande symtom, ofta åren innan utveckling av fullbordad IgG4-associerad sjukdom. Många patienter har även eosinofili och förhöjda IgE-nivåer i blodet.
    Kronisk faryngit med strävhetskänsla och ont i halsen, diffus svullnad i svalget, heshet och tonsillit förekommer och kan kombineras med trakeala problem. Fibrotisering kan leda till subglottis stenos.
    Inflammation i näsbihålor och mellanörat förekommer och kan leda till växt av pseudotumörer och medföljande skelettdestruktioner och oblitererande processer. Ottoskleros kan leda till bestående hörselnedsättning.

  • Sköldkörteln
    Autoimmun thyroidit hör till de vanliga manifestationerna av IgG4-associerad sjukdom. Tillståndet ska skiljas från Hashimotos thyroidit, där omfattande fibrotiserande processer är ovanliga.

  • Lymfkörtlar
    Lymfoadenopati med generaliserad eller lokal förstoring av lymkörtlar hör till vanliga kliniska fynd. Lymfkörtlar är 1-3 cm i diameter, elastiska, oömma vid palpation.

  • Blodkärl
    IgG4-associerad aortit kan leda till bildning av aneurysm och dissektioner. Dessa kan upptäckas en passant vid radiologiska undersökningar vid hälsokontroller. Ansamlingar av vita blodkroppar i blodkärl varierar i lokalisation och drabbar små och medelstora artärer (periarteriter, tromboangiter) inklusive coronara kärl. Oblitererande flebiter ses ofta vid histologisk undersökning av drabbade organ.

  • Retroperitoneal fibros
    Idiopatisk retroperitoneal fibros (Ormond sjukdom) är vanligt förekommande vid IgG4-associerad sjukdom, där IgG4-positiva histologiska fynd förklarar upp till ¾ av fallen med petroperitoneal fibros. Debuten är smygande med molande värk i ryggen, i sidorna, i nedre delen av buken och i låren. Underbensödem och hydronefros ses också. Plaque-liknande fibros kan finnas periaortalt, periuretralt och retropertonialt. Periureteralt engagemang yttrar sig i form av uretraobstruktion och hydronefros.
    Fall av fibrotiserande mediastenit och mesenterit med invasiv proliferation av fibrosvävnaden i mediastinum och vid mesenteriet har rapporterats.

  • Nedre luftvägar
    Bronkengagemang kännetecknas av hosta, eosinofila infiltrat och fibros som leder till stenos och lobulära atelektaser. Förtjockning av bronkovaskulära strukturer är förekommande fynd vid CT undersökningar och visar spridning av IgG4-associerad sjukdom längst bronkträdet och blodkärl. Andra radiologiska fynd är multipla lunginfiltrat och nodulära förändringar, ground-glass fenomen, pleurala förtjockningar och interstitiell lungsjukdom.

  • Njurar
    Tubulointerstitiell nefrit med täta lymfoplasmacytära infiltrat av IgG4-producerande celler, storiform fibros och depositioner av immunkomplex är vanligt förekommande. Viktigt laboratoriefynd vid IgG4-nefrit är måttlig eosinofili och låga nivåer av komplementproteiner C3 och C4. Njurarna är förstorade och kan innehålla lågattenuerande områden vid CT visualisering. Fall av idiopatisk membranös glomerulonefropati har rapporterats vid IgG4-associerad sjukdom.

  • Bukspottkörtel och gallgångar
    Autoimmun pankreatit är första kliniska tillståndet som kopplades till höga nivåer av IgG4 i serum och histologisk bild av lymfoplasmocytär skleroserande inflammation. Kliniska symtom är ikterus och skleroserande kolangit. Diabetes mellitus till följd av pankreatit utvecklas hos hälften av patienterna. Differentiering mot pankreascancer är viktig för att undvika kirurgiska ingrepp. CT-undersökning, PET och ERCP leder ofta till rätt diagnos. Scleroserande kolangit förekommer ofta vid autoimmun pankreatit och kan följas av skreloserande kolecystit. Endoskopisk transpapillär biopsi med histologi skiljer den från primärt skreoserande kolangit och från kolangioadencarcinom.

  • CNS och PNS
    IgG4-associerad meningit (hypertrophic pachymeningitis) är en förekommande orsak till icke-infektiös meningit. Lokalisation av inflammation är avgörande för kliniska symtom. Diabetes insipidus som är konsekvens av IgG4-hypofysit förekommer. Det föreligger fall av IgG4-mononeurit utan tecken till demyeliniserande sjukdom.


UTREDNING
 

Diagnosen baseras på en kombination av klinisk och morfologisk bild. Knivbiopsi av det drabbade organet är det enda sättet att komma fram till rätt diagnos. Nålbiopsi ger ofta inadkvata svar och kan fördröja diagnostik. Morfologiskt ses täta lymfocytära infiltrat bestående av IgG4+ plasmaceller. Dessa fynd är väsentliga, särskilt i kombination med ett oregelbundet virvlat mönster (storiform) av fibros och obliterativ phlebit. Övriga immunologiska fynd omfattar:
 

  • Förhöjda nivåer av IgG4 eller IgE i perifert blod
  • Ökat antal av plasmablaster i perifert blod
  • Låga nivåer av komplementproteiner (C3 och C4)
  • Ökat antal eosinofiler i perifert blod
  • IgG4-nivå i likvor

Radiologisk undersökning omfattar CT, positron emission tomografi (PET) eller magnetic resonans imaging (MRI) av de drabbade organen.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

BEHANDLING
 

Alla patienter med konstaterad IgG4-associerat tillstånd måste behandlas utan fördröjning. Obehandlade IgG4-tillstånd kan leda till allvarliga sequelae i gallgångar, njurar, aorta, retro- och mediastinalt. Kortikosteroider är effektiv behandling för en majoritet av patienterna och ges som prednisolon 0,6 mg/kg/d under 2-4 veckor, nedtrappning med 5 mg/vecka. Återfall av sjukdomen förekommer hos upp till 50 % varför en underhållsdos prednisolon 2,5-5 mg/dag rekommenderas för att hindra eller förebygga återfall, vilket ges i upp till tre år.

Metotrexat, mykofenolatmofetil (CellCept), azathioprin (Imurel) används ofta i kortisonsparande syfte och vid recidiv.


2:a linjens behandling

Vid persisterande och kortisonresistenta fall kan rituximab (Mabthera) 375 mg/m2 1 gång/vecka i 4 efterföljande veckor användas.


 

PROGNOS


IgG4-relaterad sjukdom är behandlingsbar och prognosen är ofta godartad vilket skiljer den från maligna differentialdiagnostiska tillstånd. Därför är tidig diagnos av IgG4-relaterad sjukdom av stor vikt.


 

UPPFÖLJNING
 

Behandling och uppföljning bör ske inom specialiserad vård och av erfarna reumatologer.

 

ICD-10

Polyklonal hypergammaglobulinemi D89.0
Annan kronisk pankreatit K86.1
Annan kronisk tyreoidit E06.5
Spottkörtelinflammation K11.2
Andra specificerade sjukdomar i spottkörtlarna K11.8
Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9

 

Referenser

Deshpande V et al, Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Modern Pathology 2012, 25, 1181-92. Länk

Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4 related disease. N Engl J Med 2012, 366, 539-51. Länk

AbdelRazek MA, Venna N, Stone JH. IgG4-related disease of the central and peripheral nervous systems. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):183-192. Länk

Wallace ZS, Zhang Y, Perugino CA, Naden R, Choi HK, Stone JH; ACR/EULAR IgG4-RD Classification Criteria Committee. Clinical phenotypes of IgG4-related disease: an analysis of two international cross-sectional cohorts. Ann Rheum Dis. 2019;78:406-412. Länk

Khosroshahi A et al. Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015, 67(7):1688-99. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:5876