Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 20 oktober 2018, vecka 42
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet

Uppdaterad: 2018-06-24
Professor Johan Jendle, Örebro Universitet/
Överläkare Helena Fadl, Kvinnokliniken/Universitetssjukhuset Örebro

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

I Sverige har prevalensen av typ 1 och 2 diabetes under graviditet ökat och är ca 0,5 % för typ 1 diabetes och 0,1 % typ 2 diabetes (1).

Typ 1 diabetes under graviditet är associerat med ökad risk för preeklampsi, progress av såväl retinopati som nefropati samt ökad förekomst av hjärt-kärl-komplikationer.

För barnets/fostrets del finns risk för diabetesfetopati (makrosomi, ökad mängd fettväv och glykogen, svullet utseende - Cushingliknande), missbildningar, förtidsbörd, intrauterin fosterdöd, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi post partum. De flesta komplikationsrisker är associerade med kvinnans HbA1c i tidig graviditet.

Ca 40-50 % av typ 1 diabetes graviditeter förlöses med kejsarsnitt, men om inga komplikationer tillstöter planeras för vaginal förlossning vid fullgången graviditet.
 

Se även behandlingsöversikt: Graviditetsdiabetes

Se även behandlingsöversikt: Diabetes, graviditet



PREKONCEPTIONELL RÅDGIVNING
 

  • Inledande prekonceptionell rådgivning och medicinsk bedömning sker via diabetesteamen. Samarbete sker med MHV/antenatal verksamheten och förlossningsvård. Vid svår makrovaskulär sjukdom behöver risker och konsekvenser diskuteras grundligt med kvinnan så kvinnans beslut är välgrundat. Professionen avråder sällan från graviditet, och ifall så görs är det på vitalindikation.

  • En kvinna med diabetes bör vara metabolt välinställd (HbA1c 42-48 mmol/mol) helst flera månader före konceptionen.

  • Folsyraprofylax några månader före och under tidig graviditet (t o m vecka 12+0) rekommenderas (400 µg/dag).

  • En känd aktiv retinopati bör vara behandlad före graviditet. Vid höga HbA1c (HbA1c > 68 mmol/mol) då graviditet planeras eller i tidig graviditet bör en extra ögonbottenfotografering göras och handläggning ske i samråd med ögonläkare.


BEHANDLING VID GRAVIDITET
 

Kontakt med spec-MVC/dagsjukvård inklusive samarbetande diabetesverksamhet rekommenderas så snart graviditet konstaterats. Det handlar nu ofta om intensifierad självkontroll, går igenom alla tekniska diabeteshjälpmedel (Kontinuerlig glukosmonitorering med rt-CGM/is-CGM) och gör ev ändringar. Optimerar insulindoser och informerar om insulinbehovet under graviditet. Får träffa dietist. Förslag på fysisk aktivitet.

Övriga läkemedel, inklusive Levaxin, korrigeras vid behov. Grad av eventuella diabeteskomplikationer samt tidigare obstetrisk anamnes bedöms och eventuella remisser skickas, så som för ögonbottenundersökning (eller till ögonläkare med information om graviditet), och njurfunktionsundersökning.


 

METABOL KONTROLL

ProvMättillfälleMålvärde
Fastande och preprandiella P-glukosFöre varje måltid; vid sänggående; eventuellt även nattetid kl 02-034-6 mmol/L
Postprandiella P-glukos1 timme efter varje måltidhögst 6 (-8) mmol/L
HbA1cVar 4:e vecka under hela graviditeten42-48 mmol/mol


Normoglykemi utan stora svängningar i P-glukos skall eftersträvas. Hypoglykemi med påföljande rekyler bör om möjligt undvikas.

För att öka möjligheterna att följa glukos under graviditet kan man använda kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) sk realtids rt-CGM eller intermittent skanning is-CGM.

Rt-CGM har visat förbättra utfall hos barn till mödrar med typ 1 diabetes (2). Samma gynnsamma effekt har ej kunnat påvisas inför graviditet.

Indikationer att starta CGM inför eller under graviditeten kan vara:
 

  • Svängande blodsocker
  • Analys av nattlig glukoskontroll
  • Unawarenessproblematik - svåra hypoglykemier
  • Når ej sitt individuella HbA1c-mål

Särskilt vid insulinpumpbehandling bör patienten också kunna kontrollera blodketoner.

Vid typ 1-diabetes betraktas graviditet i sig som en riskfaktor för utveckling av ketoacidos. Vid graviditet och diabetes med illamående och kräkningar kan man även få euglykemisk diabetisk ketoacidos (DKA) .


 

LÄKEMEDEL
 

Insulin och perorala antidiabetika

Vid typ 1-diabetes används enligt sedvanliga principer måltids- och basinsulin givet via penna eller via insulinpump. Humaninsuliner (ex NPH) används fritt under graviditet liksom de direktverkande analogerna Novorapid och Humalog. Vad gäller Fiasp och Apidra (kategori B1) är mängden tillgängliga data under graviditet trots allt än så länge begränsad, även om inga farhågor vad vi vet rapporterats. En allmän rekommendation att initiera behandling med långverkande insulinanalog under graviditet finns inte. Fortsatt behandling med Lantus och även Levemir är inarbetat i vardagsrutinen. (3)

Insulinpumpterapi fortsätter under graviditet och förlossning. Att nystarta pumpterapi under graviditeten kan innebära nyinställningsproblem. I övrigt måste risken för bildning av ketoner och utveckling av ketoacidos redan vid måttligt förhöjda P-glukos i samband med graviditet beaktas.

Vid typ 2-diabetes avslutas i regel behandling med perorala glukossänkande läkemedel i samband med konstaterad graviditet med undantag av metformin. Finns behov av utökad läkemedelsterapi (utifrån P-glukosmätningar) används i första hand en flerdosregim med basalinsulin och/eller måltidsinsulin.


Blodtrycksbehandling

Blodtrycket bör vara < 140/85, om möjligt < 130/80, mmHg. Vid etablerad njurpåverkan är en låg blodtrycksnivå extra viktigt.

Kvinnor som behandlas med ACE-hämmare (kategori D) mot hypertoni och/eller albuminuri skall sätta ut denna terapi då graviditet konstateras. Antihypertensiva farmaka som rekommenderas under graviditet är betablockad: Labetalol (Trandate) och även Metoprolol. Kalciumantagonister (dihydropyridinderivat) t ex Isradipin (Lomir) och Nifedipin (Adalat) kan användas om nyttan bedöms större än riskerna, och bedömning bör göras av erfaren läkare. Diuretika bör generellt undvikas. Behandling med betablockerare kan fortsättas under graviditeten.

Särskilt vid njurpåverkan med ödembildnng föreslås Furosemid.


Statinbehandling (m fl blodfettsänkande läkemedel)

Statinbehandling är vanligt bland kvinnor med diabetes. Terapin bör/skall sättas ut vid konstaterad graviditet. Det innebär vanligen inga problem att tillfälligt sätta ut terapin under graviditet och amning.


 

SPECIFIK HANDLÄGGNING AV ORGANKOMPLIKATIONER
 

Tyreoidea

I anslutning till diabetes (framför allt vid typ 1-diabetes) finns en ökad risk för tyreoideafunktionsstörningar. Vid första besöket på MVC och var tredje månad, samt vid efterkontrollen postpartum, kontrolleras TSH och fritt T4. Vid Levaxinbehandling ökas vanligen dosen redan i tidig graviditet, med uppföljande kontroller av fritt T4/TSH regelbundet ca var 4:e vecka.


Njure och urinvägar

Merparten av kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas under graviditeten av ökande proteinuri och tillståndet kan vara svårt att skilja från preeklampsi. Ibland utvecklas nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni. Som regel går dessa förändringar i regress efter förlossningen. Undantag kan vara kvinnor med etablerad njurfunktionsnedsättning före graviditeten. Kvinnor med mikroalbuminuri löper en kraftigt ökad risk att utveckla preeklampsi: över 40 % jämfört med ca 6 % hos kvinnor utan mikroalbuminuri.
 

  • Vid etablerad njurpåverkan inklusive proteinuri eller mikroalbuminuri kontrolleras S-kreatinin och tU-Albumin natt 1 gång/månad.

  • Vid snabba/accelererande förändringar med ökande proteinuri bör i första hand en uppseglande preeklampsi misstänkas och utredas.

  • Iohexolclearance görs i vecka 5-6 på alla kvinnor i White F-gruppen. Härefter sker individuell bedömning (i samråd med diabetolog/nefrolog).

  • Urinodling görs på samtliga vid första besöket vecka 5-6. Vid etablerad njurpåverkan upprepad odling var 6-8:e vecka.

  • Cystatin-C i klinisk praxis vid uppföljning av diabetisk njursjukdom under graviditet används på enstaka kliniker.



Retinopati och ögonbottenfotografering

Samarbetsprojekt med ögonklinik/ögonläkare.
 

  • Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfoto skall ny undersökning göras vid konstaterad graviditet. Vid höga HbA1c (HbA1c > 68 mmol/mol) görs alltid en fotografering i tidig graviditet om inget aktuellt undersökningsresultat finns tillgängligt.

  • Om senaste foto visat icke-proliferativ retinopati skall nytt foto göras under tredje trimestern.

  • Om senaste foto visat (mild/måttlig/allvarlig) proliferativ retinopati eller om kvinnan har etablerad kontakt med ögonklinik skrivs remiss dit (i tidig graviditet).

  • En snabb och dramatisk förbättring av metabol kontroll kan vara indikation för förnyat ögonbottenfoto.


Etablerad makrovaskulär sjukdom

Om en kvinna med diabetes och etablerad kärlsjukdom (t ex allvarlig hypertoni, kranskärlsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom) blir gravid, måste en noggrann bedömning av kardiovaskulärt status göras.

Samarbete mellan obstetriker och diabetolog, i vissa fall också kardiolog eller annan specialist, kan bli nödvändigt.


Ketoacidos

Ketacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation för både mor och barn och fostermortaliteten är hög. Vid alltför snabb korrigering av tillståndet är risken för fosterasfyxi hög. Hög grad av samarbete mellan specialister inom obstetrik och medicin krävs. En gravid kvinna skall informeras om att risken för ketoacidos är ökad under graviditet och detta gäller särskilt kvinnor med insulinpumpbehandling.


 

UNDERSÖKNINGAR och PROVTAGNINGAR
 

Första besöket sker oftast direkt efter positivt graviditetsbesked och besök rekommenderas både till diabetessköterska/obstetriker/diabetolog för information och planering. Ultraljudsundersökning görs ofta i första trimestern för att bekräfta levande graviditet. Antal besök styrs av kvinnans behov och situation och rutinerna kan variera i landet. Det sker dock hos alla täta kontroller, oavsett om det är fysiska besök eller telefonkontakt. Utöver detta ordinarie kontroller hos barnmorska.

Vid första besöket under i samband med konstaterad graviditet kontrolleras:
 

  • Hb
  • Na, K, Ca
  • Kreatinin
  • HbA1c
  • U-Albumin/krea index
  • Urinodling
  • Fritt T4/TSH (tyreoideaprover)

HbA1c kontrolleras härefter var 4:e vecka. Tyreoideaprover kontrolleras enligt särskilt PM. Kvinnor i White F-gruppen undersöks enligt ovan med tillägg av iohexolclearance i tidig graviditet.

Vid varje besök kontrolleras blodtryck, urinsticka och vikt.

Runt vecka 10 eller i första trimestern görs obstetriskt ultraljud för bedömning av viabilitet. Mödrahälsovårdens basprogram följs enligt lokala rutiner.
För att förebygga preeklampsi rekommenderar de flesta kliniker 75 mg aspirin från och med 12>e grav veckan t o m vecka 35-36 enligt nya evidens för kvinnor med typ 1 och typ 2 diabetes (4).

I vecka 18-20 erbjuds ultraljudsundersökning med organscreening enligt sedvanliga MHV rutiner. Fosterkardiologisk undersökning av barnkardiolog vid behov.

I vecka 28 görs ultraljud för tillväxtkontroll och biofysisk profil, som sedan upprepas var fjärde vecka eller tätare ifall indikation. Dopplerundersökning är endast indicerat i samband med Diabetes White F, vid hypertoni/preeklampsi samt vid misstänkt tillväxthämning.

Rutinmässig CTG rekommenderas ej för kvinnor med diabetes före grav 38; däremot ifall kvinnan har komplikationer eller risk för intrauterin tillväxthämning görs individuell bedömning vad gäller övervakning och uppföljning (5).


 

FÖRLOSSNINGEN
 

Vid komplikationsfri graviditet planeras för en spontan vaginal förlossning. Induktion rekommenderas för alla senast vid BP (beräknad partus v 40+0).
Sectio görs på sedvanlig obstetrisk indikation. Indikationen skall övervägas noga. Komplikationsriskerna i samband med sectio kan vara större för kvinnor med diabetes än för friska kvinnor, särskilt om kärlkomplikationer föreligger


Maternell övervakning
 

  • Någon vecka före förlossning sjunker insulinbehovet. Viktigt att minska framför allt basinsulindoserna och styra med måltidsinsulin.

  • Den blivande modern behöver vanligen inte vara fastande och fortsätter som regel med insulin i reducerade doser.

  • Ge dryck med kolhydrater (nypon-/blåbärssoppa, glass, kräm)

  • P-glukos kontrolleras 1 gång/timme. Man eftersträvar P-glukos 4-7 mmol/l. Vid P-glukos 7(-8) mmol/l ordineras i första hand små doser direktverkande insulin (2-4 E Humalog eller Novorapid).

  • Infusion glukos 50 mg/ml skall finnas förberedd på förlossningsrummet. Vid svårigheter med peroral försörjning ges 100-200 ml/timme.

  • Glukos/insulininfusion kan vara ett alternativ i vissa fall.

Vid elektivt sectio med fasta där ordinarie insulindoser på morgonen halveras. Infusion glukos 50 mg/ml startas vid inskrivning, 100 ml/timme initialt. Smådoser direktverkande insulin ges vid behov.


Fosterövervakning

På grund av en hög asfyxirisk för barnen till diabetesmödrar, särskilt om makrosomi föreligger, skall kontinuerlig fosterövervakning med CTG ske sedan förlossningen gått in i ett aktivt skede. Barnläkare, neonatolog, tar ställning till om barnet skall observeras på neonatal/barnklinik eller kan eftervårdas tillsammans med modern på BB.


BB-vård

Vid typ 1-diabetes ges pregravida insulindoser, eventuellt behövs ytterligare reduktion, direkt efter förlossningen samt i anslutning till att bröstmjölkproduktionen kommer igång.

Justering av insulindoser behövs ofta, och exempelvis söt saft bör finnas tillgänglig vid amning, eftersom blodsockret då ofta har en tendens att sjunka snabbt. Alltför långa uppehåll mellan måltider bör undvikas. P-glukos bör kontrolleras i anslutning till amning, också under natten. En jämn P-glukosnivå skall eftersträvas.

Vid typ 2-diabetes behålls preliminärt insulinbehandlingen efter dosreduktion postpartum om insulinbehandling sattes in före vecka 20. Om insulinbehandlingen påbörjats senare under graviditeten sätts den istället ut efter förlossningen. P-glukos kontrolleras.


Amning

Alla mödrar med diabetes under graviditet uppmuntras att amma. Hud-mot-hud direkt efter förlossningen eftersträvas. Vid typ 1-diabetes och amning finns risk för hypoglykemier. Dag 2-3 efter förlossningen sänker basinsulindoserna ytterligare (red med cirka 25 %). Viktigt med energi. Info att alltid äta någon när man ammar.


 

UPPFÖLJNING
 

Obstetrisk efterkontroll sker 6-10 veckor efter partus, tidigare vid komplikationer och vid White F.

Vid typ 1-diabetes Sker uppföljning till ordinarie diabetesmottagning enligt lokala rutiner.

Kvinnor med typ 2-diabetes och kvarstående insulinbehandling remitteras efter utskrivningen från BB till samarbetande diabetesmottagning för ställningstagande till fortsatt terapi, övriga kvinnor till sin ordinarie diabetesmottagning eller primärvården enligt lokal rutin.

Om möjligt väntar man med återinsättning av ACE-hämmare och statiner tills efter avslutad amning.

Metformin behandling under amningstiden i samband med typ 2-diabetes kan i vissa fall vara ett alternativ till insulin. Man bör beakta att metformin (i begränsad omfattning) utsöndras i modersmjölken, och att tillgängliga data kan vara otillräckliga. Hittills har inga biverkningar vad vi vet observerats hos nyfödda/spädbarn som ammas.

Betablockerare, kalciumantagonister samt spironolakton är alla möjliga att ge under amningsperioden. Furosemid är inte att rekommendera.


Registerdata och kvalitetsvariabler

Nationella rekommendationer finns ej; nedan dock förslag som de flesta använder vid kvalitetsuppföljningar.
 

  • HbA1c i tidig och sen graviditet
  • Förekomst av preeklampsi, graviditetshypertoni
  • Förlossningssätt - andel induktioner, instrumentella förlossningar, kejsarsnitt (elektiva/akuta)
  • Andel barn med metabol acidos
  • Andel barn med Apgar score < 4
  • LGA- och SGA-förekomst
  • Neonatal hypoglykemi (P-glukos < 2,6 mmol/L från 6 timmar t o m 2 dygn)
  • Andel barn med andningsstörning (första 24 timmarna)
  • Förekomst av skulderdystoci och plexusskador
  • Förekomst av missbildningar (minor/major)


ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 före graviditeten, O24.0
Diabetes mellitus typ 2 före graviditeten O24.1
Diabetes före graviditeten, ospecificerad O24.3

 

Referenser
 

  1. Fadl HE, Simmons D. Trends in diabetes in pregnancy in Sweden 1998-2012. BMJ open diabetes research & care. 2016;4(1):e000221. Länk

  2. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, Murphy KE, Amiel SA, Hunt KF, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet. 2017;390(10110):2347-59. Länk

  3. Callesen NF et al. Treatment with the long-acting insulin analogues detemir or glargine during pregnancy in women with type 1 diabetes: comparison of glycaemic control and pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26:588-592. Länk

  4. Tolcher MC, Chu DM, Hollier LM, Mastrobattista JM, Racusin DA, Ramin SM, et al. Impact of USPSTF recommendations for aspirin for prevention of recurrent preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. 2017;217(3):365 e1- e8. Länk

  5. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Feb. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5801