Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 28 maj 2018, vecka 22
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Graviditetsdiabetes - hyperglykemi under graviditet

Uppdaterad: 2018-04-24
Överläkare Helena Fadl, Kvinnokliniken/Universitetssjukhuset Örebro
Professor Johan Jendle, Örebro Universitet/

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Graviditetsdiabetes har traditionellt definierats som diabetes upptäckt under graviditet. Initialt började man mäta blodsocker under graviditet p g a att man såg en risk för dessa kvinnor att senare utveckla typ 2 diabetes (1). Under senare år har fokus varit på risken för obstetriska och neonatala komplikationer i anslutning till graviditet och förlossning (2). Vi vet att vi med behandling av hyperglykemi under graviditet kan minska risken för preeklampsi och andelen stora barn (3). Nationellt och internationellt råder oenighet kring screening och diagnoskriterier, varför det är svårt att jämföra forskningsresultat. Enligt nya WHOs kriterier från 2013 (4), som Socialstyrelsen anammade 2015 i Sverige (3), särskiljer man två tillstånd beroende på hyperglykemi-nivån vid gjord glukosbelastning under graviditet; nämligen manifest diabetes eller graviditetsdiabetes.

Glukosmetabolismen normaliseras vanligen post partum, men i de fall normal glukosmetabolism inte uppnås efter förlossningen skall omklassificering ske till eventuell monogen diabetes, typ 1- eller typ 2-diabetes.
 

Se även behandlingsöversikt: Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet

Se även behandlingsöversikt: Diabetes, graviditet



KOMPLIKATIONSRISKER
 

Graviditetsdiabetes (om det inte handlar om en typ 1- eller typ 2-diabetes som upptäckts under graviditeten) anses inte ge någon ökad missbildningsrisk. Om hyperglykemi föreligger i tidig graviditet kan det dock vara så att kvinnan har oupptäckt typ 2- diabetes. Missbildningsrisken är direkt relaterad till glukosnivåerna, mätt som t ex HbA1c. Obesitas är också kopplat till missbildningsrisk och då de flesta kvinnor med GDM har högt BMI kan dessa båda riskfaktorer samverka.

För fostrets/det nyfödda barnets del finns ökade risker för:
 

  • Makrosomi eller LGA (stor absolut födelsevikt, född stor för tiden definierat som + 2 SD justerat för kön och graviditetsvecka; eller som över 90:e percentilen)
  • Prematurbörd
  • Traumatiska förlossningsskador (i huvudsak Erbs pares)
  • Neonatal hypoglykemi
  • Andningsstörningar

Graviditet och förlossning kan också i högre utsträckning än normalt kompliceras av:
 

  • Preeklampsi
  • Graviditetshypertoni
  • Behov av kejsarsnitt
  • Skulderdystoci

Kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en kraftigt ökad risk att i framtiden utveckla framför allt typ 2-diabetes. Om tillståndet normaliseras post partum är risken att drabbas av graviditetsdiabetes vid nästkommande graviditet cirka 50-70 %.

Förekomst av autoantikroppar mot GAD och IA2 vid graviditetsdiabetes, så kallad ”autoimmun graviditetsdiabetes”, kan innebära ökad risk att senare utveckla typ 1-diabetes, även om glukosmetabolismen normaliseras post partum (5).


 

SCREENING och DIAGNOS
 

Både inom Sverige och internationellt varierar både screening-kriterier och diagnoskriterier för GDM.

Screeningmetod baserar sig på vilka diagnoskriterier man valt, notera att metodmässiga skillnader finns.

Socialstyrelsen har 2015 gett ut rekommendationer baserat på konsensus enligt följande: Hälso- och sjukvården bör erbjuda åtgärder för att följa och vid behov sänka blodsockret hos kvinnor som uppfyller ett eller flera av nedanstående kriterier:

Fastande≥ 5,1 mmol/l
1 timme efter 75 g oral glukosbelastning≥ 10,0 mmol/l
2 timmar efter 75 g oral glukosbelastning≥ 8,5 mmol/l


Dessa gränsvärden baserar sig på venös provtagning och analys av blodsocker i plasma. Glukosbelastning rekommenderas generellt att göras i graviditetsvecka 24-28.

Socialstyrelsen tar ej ställning till screeningmetod; men det finns två principiellt använda screeningförfarande i Sverige som föranleder glukosbelastning (OGTT) under graviditet:
 

  • Slumpmässigt blodsocker är förhöjt (mäts 4-5 ggr under en graviditet), gränsvärden kan variera.

  • Kliniska riskfaktorer (tidigare GDM eller stort barn: LGA eller > 4,5 kg), högt BMI, hereditet för typ 2-diabetes, polyhydramnios, accelererad fostertillväxt.

  • Förenklad OGTT (Skåneregionen) där man glukosbelastar alla gravida, men endast mäter 2-timmarsvärdet. Dessa belastningar görs på kapillär provtagning.


För tillfället pågår en nationell utvärdering i form av en randomiserad studie kring införandet av nya gränsvärden för GDM. Resultaten från denna studie kan framöver ge vägledning vilka diagnoskriterier som är användbara i vår population. För mer information om studien, se www.cdc4g.com.


 

BEHANDLING
 

Grundstenen i behandling av kvinnor med konstaterad graviditetsdiabetes är personligt anpassade kostråd och livsstilsråd samt utbildning i självtest, inklusive tolkning av kapillärt P-glukos (6). Regelbunden motion är viktig och kan påverka medicinska utfall i positiv riktning (7, 8). Noggrann information ges om fortsatt handläggning under graviditeten och också om betydelsen av diabetesförebyggande åtgärder för långsiktig hälsa. Grundläggande information och rådgivning ges oftast av både dietist, barnmorska, diabetessköterska.

Som resultat av den nationella pågående utvärderingen har deltagande 11 kliniker kommit överens om följande behandlingsriktlinjer:


Blodsockertestning efter diagnos
 

  • Minst fyra dagliga kontroller: fasteglukos och 2 timmar efter påbörjad frukost, lunch och middag. Oftare enligt lokala rutiner.

  • Blodsockertestning efter start av farmakologisk behandling: 7 värden/dygn, före och en timme efter måltid samt på kvällen före sänggående.

  • Mål för kapillär P-Glukos:

    - Fasteglukos < 5,3 mmol/l
    - Före övriga mål < 6,0 mmol/l
    - 1 timme efter påbörjad måltid < 8,0 mmol/l
    - Före sänggående < 7,0 mmol/l


Indikation för farmakologisk behandling

Om 3 värden på en vecka ligger över målvärdet bör farmakologisk behandling inledas.


Metformin
 

  • Till överviktig patient kan metformin övervägas, speciellt vid höga faste-glukosvärden och förhöjd basal glukosnivå över dagen. Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård för vidare information.

  • Informera muntligt och skriftligt.

  • Starta med dosen 500 mg 1 x 1 och öka med 1 tablett var tredje dag till måldosen 2 g/d, eller till högsta tolererbara dos (maxdos 3 g/d).

  • Det saknas vetenskapligt stöd för att doser över 2-2,5 gram ger ytterligare effekt.

Insulin
 

  • Om patienten ej accepterar metformin eller av andra skäl inte bedöms lämplig för detta erbjuds medellångverkande insulin till natten. I första hand NPH-insulin (Insulatard, Humulin NPH eller Insuman Basal).

  • Om patienten inte når målvärden för fasteglukos eller får nattliga hypoglykemier kan byte till Lantus eller Levemir övervägas.

  • Vid tillfredställande fastevärden men förhöjda postprandiella värden kan måltidsinsulin bli aktuellt, eventuellt med senare tillägg av basinsulin. Som måltidsinsulin väljs en snabbverkande insulinanalog (NovoRapid eller Humalog).


Obstetrisk övervakning

För kostbehandlade rekommenderas viktskattning med ultraljud runt graviditetsvecka 38 för bedömning/planering inför förlossning. Vid normal viktskattning handläggs fallet som normal graviditet. För metformin- och insulinbehandlade rekommenderas minst 2 viktskattningar; vid diagnos och senast vecka 38. Induktion senast graviditetsvecka 40 + 6.

Robust evidens saknas för att regelbundna CTG-kontroller eller doppler-ultraljud förbättrar utfall för denna patientgrupp; men riktlinjer varierar kring detta även bland landets kliniker. CTG används kliniskt för kvinnor med insulin- eller metforminbehandling med start av kontroller runt vecka 36-38. Evidens kring värdet av dessa undersökningar är sparsamt (9), och någon specifik rekommendation kan inte ges (10).


 

UPPFÖLJNING POSTPARTUM
 

I de flesta fall, såväl vid kost- som insulinbehandlad graviditetsdiabetes, normaliseras P-glukos post partum.

Nationella riktlinjer från 2017 föreslår allmänna råd om levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditet. Den nyblivna mamman instrueras muntligt och skriftligt att fortsätta med sunda kost- och motionsvanor när hon skrivs ut från BB. Hon erhåller också en standardremiss till primärvården för uppföljning inom ett år (tidpunkt kan variera mellan olika kliniker).

Vid uppföljningen kontrolleras:
 

  • HbA1c
  • P-glukos
  • S-Kolesterol
  • S-Triglycerider
  • Urinsticka (U-prot)
  • Längd
  • Vikt
  • Midjeomfång
  • Blodtryck

Besöket innefattar livsstilssamtal inklusive riskfaktorers betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Härefter bör återbesök i primärvården ske med 1-2 års mellanrum så länge kvinnorna är friska.

 

ICD-10

Graviditetsdiabetes, ej insulinbehandlad, Whites klass A O24.4A
Graviditetsdiabetes, insulinbehandlad, Whites klass AB O24.4B

 

Referenser
 

  1. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9677):1773-9. Länk

  2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The New England journal of medicine. 2008;358(19):1991-2002. Länk

  3. Socialstyrelsen. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. 2015(2015-3-13). Länk

  4. WHO. Diagnostic criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in pregnancy 2013. Länk

  5. Mauricio D, de Leiva A. Autoimmune gestational diabetes mellitus: a distinct clinical entity? Diabetes/metabolism research and reviews. 2001;17(6):422-8. Länk

  6. Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther CA. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD009275. Länk

  7. Brown J, Alwan NA, West J, Brown S, McKinlay CJ, Farrar D, et al. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD011970. Länk

  8. Brown J, Ceysens G, Boulvain M. Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD012202. Länk

  9. Jeffery T, Petersen R, Quinlivan J. Does cardiotocography have a role in the antenatal management of pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus? The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2016;56(4):358-63. Länk

  10. Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London 2015. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5800