Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 21 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Malignitet – symtom och utredning

Uppdaterad: 2018-02-10
Docent Peter Gunvén, Specialist i kirurgi och onkologi/Stockholm

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Drygt tusen nya fall av malignitet upptäcks varje vecka, och var tredje svensk drabbas. Oupptäckt sådan svarar dock bara för någon procent av alla besök hos allmänläkare, där första kontakten i regel sker. Beslut om malignitetsutredning måste därför väga försenad tumördiagnos med försämrad prognos vid expektans mot de påfrestningar på patienter och resurser som onödiga utredningar medför. För att vägleda har Regionala cancercentra och landstingen infört standardiserade vårdförlopp, SVF, för de flesta tumörformer och några allvarliga symtom hos personer > 18 år, se länk.

Vårdförloppens manualer, som är regionalt anpassade, listar symtom och fynd vid fysikalisk eller laboratorie- eller bilddiagnostisk undersökning som ger misstanke, eller (starkare) välgrundad misstanke om en eller flera tumörformer. Beroende på situationen utreds, ofta omfattande, och/eller remitteras till specialist. Efter misstanke kan den standardiserade filtrerande utredningen ge välgrundad misstanke och föranleda snabb information och remittering till SVF, som slutar när behandling börjar eller annan diagnos erhållits. Remissmottagaren ska ha en koordinator som remittent och patient lätt ska kunna nå.

Ett liknande, också svåröverskådligt, system finns i Storbritannien via NICE (National Institute for Health and Care Excellence). NICE förordar utredning vid symtom medöver 3 % cancerrisk och snabbutredning vid hög risk och omfattar också pediatriska tumörer.

Denna text ger ytterligare synpunkter på delar av beslutsprocessen och understryker att:
 

  • Utredningar ska inte göras om de inte gagnar de sjuka (vill inte trots information, orkar inte med undersökningar/behandling).

  • Symtom ska lindras under utredningen.

  • Patienten ska få en utredningsplan och en kontaktperson i sjukvården.

  • Följ de regionala standardiserade vårdförloppen beträffande remitteringar (adressering, innehåll, tidskrav) och bevaka remisserna. De sjuka ska informeras om remitteringen och vad de ska göra vid problem i utredningsgången.

  • Sunt förnuft och ibland patientönskningar väger tyngre än schematiska riktlinjer.



STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP


Cancer i:

  • Anus
  • Bröst
  • Bukspottkörtel
  • Gallblåsa
  • Huvud-hals
  • Lever
  • Livmoderhals och -kropp
  • Lunga
  • Matstrupe – magsäck
  • Njure
  • Penis
  • Prostata
  • Sköldkörtel
  • Testikel
  • Tjock- och ändtarm
  • Urinblåsa och -vägar
  • Äggstock
  • Cancer med okänd primaritet (CUP)

Hematologi: ALL, AML, KLL, lymfom, myelom.

Övriga maligniteter: hjärntumörer, hudmelanom, sarkom.

En separat manual förtecknar förhållanden som efter skälighetsbedömning kan föranleda standardiserad omfattande utredning: sjukdomskänsla, kraftig trötthet, minskad aptit/vikt, långvarig feber, smärtor, anemi eller stegring av ALP/SR/calcium, ökat behov av sjukvård eller läkemedel. Om utredningen inte tyder på specifik orsak: remittering till SVF.

Diagnostiska centra för malignitetsutredning inrättas nu i landet, och utreder med preliminärt 20 – 25 procents malignt utfall.


 

ORSAKER & RISKFAKTORER FÖR MALIGNITET
 

  • Många riskfaktorer är tämligen tumörspecifika, dosberoende och kan samverka.

  • Många riskfaktorer ökar malignitetsrisken högst 4-5 gånger.

  • Livstidsrisken för de två vanligaste cancerformerna i bröst och prostata är i storleksordningen 1:10. Även i närvaro av en "normaltung" riskfaktor drabbas därför i regel en minoritet av symtomfria personer av dem eller andra tumörer, men risken är större hos dem med symtom. NICE beaktar enbart riskfaktorerna ålder, rökning (lungcancer) och asbestexposition (mesoteliom) som anses vara de enda som tydligt ökar sannolikheten att symtom orsakas av malignitet.


Ålder

En tung faktor, där kvinnors cancerrisk ökar stadigt efter fyrtioårsåldern och männens något senare. Låg ålder utesluter inte malignitet, även om bröst- och koloncancer är sällsynta före 25 års ålder och prostatacancer före 40 års ålder. Unga får ofta fördröjd diagnos.

Medianålder för malignitet är ca 65 år, men debut t o m före tonåren kan ses vid familjär cancerförekomst och vid maligniteter i t ex:
 

  • Blodbildande organ
  • CNS
  • Gonader
  • Mjukdelar och skelett (sarkom)
  • Sköldkörtel och andra hormonbildande organ
  • Spottkörtlar


Hos förskolebarn ses:
 

  • Leukemier
  • CNS-tumörer
  • Neuro-/nefro-/retino- och hepatoblastom


Tumörer hos skolbarn finns oftast i skelett och CNS. Tonåringar med ensidig serös mediaotit utan kronisk öronsjukdom: möjlig nasofarynxcancer.


Tidigare malignitet
 

  • Ger recidivrisk och ökad cancerrisk i samma och andra organ.

  • Mycket sena recidiv kan ses vid bl a njur-, testis-, äggstocks-, sköldkörtel- och bröstcancrar samt melanom och adenoidcystisk cancer.

  • För många maligniteter är recidivrisken efter 5 år låg, men inte obefintlig. Adjuvantbehandling kan senarelägga återfall.


Rökning
 

  • Dosberoende (”paketår”) riskökning för cancer i lunga 15–30 gånger eller mer.

  • Lägre riskökning i bl a munhåla-svalg, övre luftvägar, urinvägar, pankreas och kolon.


Alkohol
 

  • Ökad cancerrisk i orofarynx – esofagus.

  • Lägre riskökning i levern, där också nyktra före detta högkonsumenter löper ökad risk, samt i bröst och tarm.


Infektioner (behandling minskar ofta cancerrisken)
 

  • Hepatitvirus B och C, men inte A: < 20 gånger ökad risk för hepatocellulär cancer.

  • Papillomvirus, framför allt typ 16 och 18: liknande riskökning för anogenitalt och oralcancer.

  • HIV: Kaposis sarkom, lymfom och cancer i livmoderhals (AIDS-definierande maligniteter; kan uppstå trots antiviral behandling) samt i anus, lunga och testiklar.

  • Helicobacter pylori: non-kardia magsäckscancer och magsäckslymfom, som dock är sällsynta och utvecklas hos få bärare.

  • TBC: lungcancer.

  • Andra virus av mindre diagnostiskt/prediktivt värde (EBV, KSHV = HHV-8, HTLV-1, MCPyV).

  • Clonorchis och opisthorchis (i Ostasien: kolangiokarcinom), bilharzia - schistostomiasis (Mellanöstern och Afrika ffa Egypten: urinblåsecancer).


UV-strålning
 

  • Olika hudmaligniteter och förstadier. Melanomrisken ökar efter akuta solskador i barndomen och vid ljus hudtyp som lätt blir röd av solen.


Familjära faktorer (genetiska och/eller miljöberoende)
 

  • Många tumörformer är familjära i upp mot en tiondel av fallen och närvaro av en sjuk förstagradssläkting dubblerar ofta en persons risk. Onkogenetiska enheter att rådfrågning/utredning finns vid universitetssjukhusens onkologiska eller genetiska mottagningar.

  • Många sjuka släktingar, i synnerhet vid unga år, ökar risken mer.

  • Multipla tumörer i ett organ eller i olika organ hos en person kan tyda på genetiska faktorer

  • Ibland är risken organspecifik, men riskökningen kan förekomma i många konstellationer som bröst + äggstockar eller kolorektum + GI-kanalen i övrigt/livmoderkropp

  • Sällsynta högrisksyndrom har ofta identifierade och kontrollerade anlagsbärare: t ex kolonpolypos, familjärt melanom (= dysplastiskt nevussyndrom), multipel endokrin neoplasi

  • Ett antal upptäckbara gener kan innebära överrisk för en eller flera tumörformer, bl a BRCA1/2 (cancer i bröst, äggstockar, prostata, bukspottkörtel) och de multipla gener som knyts till ärftlig icke-polyposrelaterad tjocktarmscancer men också till tumörer i många andra organ (Lynchs syndrom)

  • Beträffande immigranter finns överrisk för magcancer i Finland - Östeuropa - Mellanöstern - Asien - Latinamerika samt för hepatocellulär cancer i bland annat Asien. Immigranter från icke-västliga länder kan ha ökad incidens av cancer i livmoderhalsen, men lägre risk för cancer i bröst och prostata.


Läkemedel och ämnen i miljön
 

  • Östrogensubstitution ff a tillsammans med gestagen fördubblar risken för postmenopausal bröstcancer om > 5 års pågående eller nyligen avslutat bruk. Nyare p-piller ger en expositionsberoende riskökning för bröstcancer, som minskar ganska snabbt om de utsätts efter kortare bruk (38 % överrisk efter > 10 års bruk i Danmark)

  • Det är starkt ifrågasatt om bröstcancerrisk finns för Ca-kanalblockerare, som inte ska undvikas om de behövs.

  • Risken för cancer i livmoderkroppen ökar efter lång östrogenbehandling och dubbleras vid adjuvant tamoxifenbehandling för bröstcancer

  • Androgensubstitution tros stimulera befintlig prostatacancer men inte framkalla aggressiv sådan. Manliga och kvinnliga könshormoner ökar risken för flera typer av levertumörer

  • Vorikonazol – skivepitelcancerrisk vid månadsvis bruk

  • Vissa cytostatika, bl a alkylerare och topoisomerashämmare (ff a leukemi med några få års latens) och vissa målsökande cancerläkemedel

  • Av miljöfaktorer är asbest (mesoteliom, lungcancer) och radon (lungcancer) kända och samverkar starkt med rökning. Sågdamm förknippas med cancer i näsans bihålor.

  • Bröstimplantat kan ge lymfom i sällsynta fall (1:300 000?)

  • Dietens betydelse är omskriven och svårdefinierad men troligen stor


Joniserande strålning
 

  • Förutom genom bakgrundsstrålning exposition via radon och medicinskt bruk. Skadligast i unga år. Leukemier med kortare latens än solida tumörer (upp till flera decennier).


Individfaktorer

Till premaligna tillstånd i specifika organ hör:
 

  • Ulcerös kolit, framför allt långvarig utbredd sådan och i mindre mån Crohns sjukdom (kolorektal cancer).

  • Skleroserande kolangit (extremt stor överrisk för kolangiokarcinom och annan gallvägscancer - ta bort gallblåsepolyper oavsett storlek!).

  • Levercirros oavsett genes (hepatocellulär cancer).

  • Lobulär bröstcancer in situ, mammografiskt ”täta” bröst, fibroadenomatos eller atypisk duktal hyperplasi (bröstcancer)

  • Atrofisk gastrit eller resektionsventrikel (magsäckscancer)

  • Barretts esofagus (matstrupscancer)

  • Stort antal melanocytära nevi (melanom)

  • Plummer-Vinsonsyndrom = sideropen dysfagi (svalg-matstrupscancer)


Tillstånd med ökad risk för malignitet, utan anatomisk koppling:
 

  • Diabetes (cancer i lever, bukspottkörtel och livmoderkropp).

  • Reumatiska sjukdomar, framför allt dermatomyosit, polymyalgi och sklerodermi (cancer i äggstock, lunga, GI-kanalen, lymfom).

  • Höggradig övervikt (bl a cancer i kolorektum, bröst, livmoderkropp, njurar, bukspottkörtel-gallvägar)

  • Downs syndrom (leukemi 10–20 gångers riskökning, germinalcellscancer) och andra sällsynta medfödda syndrom

  • Immunosuppression t ex efter transplantation (skivepitelcancer i hud mycket hög riskökning, lymfom, cancer i lunga, lever och njure m fl organ)

  • Stor kroppslängd (många cancerformer, riskkvot 1,2–1,6 mellan de längsta och kortaste)


Premaligna lesioner kan utvecklas till malignitet. Hit hör, förutom cancer in situ – höggradig dysplasi:
 

  • Neoplastiska kolorektala polyper (adenom, sågtandade – serrated - polyper), men inte hyperplastiska polyper. Adenomens risk för malignifiering ökar i ordningen tubulära - tubulovillösa - villösa. Inom varje kategori ökar risken med adenomets storlek (CAVE missat cancerfokus i inkompletta biopsier!)

  • Dysplastiska nevi. Beakta ABCDE-signalerna för dysplasi/malignitet: Asymmetry (ojämn), Border (ojämn), Color (ojämn), Diameter (> 6 mm), Evolving (förändring av A-D eller klåda). Uppmärksamma nevi som avviker från de övriga (”fula ankungar”) t ex genom färg, storlek, tjocklek, sårbildning, blödning

  • Aktinisk keratos.



SYMTOM
 

Som så kallade alarmsymtom anges ofta:
 

  • Blod på olaga tid ur kroppsöppningar

  • Stenossymtom: avföringsrubbning, miktionsproblem, ikterus, dyspné, dysfagi, kräkning

  • Förändring i hud- eller slemhinnestatus: sår som inte läker, ändrad pigmentering, tumörbildning, indragen bröstvårta

  • Palpabel tumör

  • Ibland räknas bl a smärtor, viktnedgång och trötthet hit. Se ovan om SVF som förtecknar allmänna symtom.

  • Ensidiga ÖNH-symtom

Symtomens prediktiva värden (cancerrisken när de finns) i allmän praxis är ofta svårdefinierad och läkarens allmänna intryck är viktigt. Sannolikheten är ofta låg att de orsakas av malignitet. Trots detta är utredning ofta motiverad, i synnerhet vid förekomst av riskfaktorer eller andra symtom. Eftersom hälften av cancersjuka saknar alarmsymtom kan utredning motiveras också av oklara/andra symtom eller undersökningsfynd.

Symtomens sensitivitet (andelen sjuka som har symtomet) och specificitet (andelen friska utan symtomet) beror på hur symtomen definierats och hur patientgruppen utvalts (t ex primär-/specialistvård).

Vid ovanliga tumörformer är det positiva prediktiva värdet (PPV) för ett symtom lågt också om dess sensitivitet och specificitet i princip är höga: en knuta i bröstet hos en tonåring är så gott som aldrig cancer.


 

BLOD UR KROPPSÖPPNINGAR
 

Blod ur kroppsöppningar utreds också vid antikoagulation inom terapeutiskt intervall.


Makroskopisk hematuri

Makroskopisk hematuri utreds enligt SVF för cancer i njurar (misstanke) eller urinblåsa-urinvägar (välgrundad misstanke hos person > 40 år eller med > 20 års rökning). För tids vinnande: remiss för DT urinvägar samtidigt med urologremiss! Symtomet har relativt högt PPV – i primärvård cirka 10 % eller mer. Möjligt undantag är ung kvinna med kraftig symtomatisk verifierad urinvägsinfektion om hematurin försvinner efter behandling. I Storbritannien upptäcktes cancer hos 5 % inom ett år, ibland senare. Omvänt gav hälften av cancer i urinvägarna hematuri inom 3 år före diagnos.

Möjlig annan genes (kan samexistera med tumör!):
 

  • Sten
  • Infektion
  • Tidigare bäckenbestrålning
  • Förväxling med gynekologisk blödning
  • Missfärgning av föda/läkemedel
  • Mindre vanliga: nefrit, emboli/trombos

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Ålder
  • Rökning

Asymtomatisk/symtomatisk mikroskopisk hematuri

Asymtomatisk mikroskopisk hematuri är vanlig men utreds vid tumörmöjlighet eller i närvaro av riskfaktorer, se behandlingsöversikt om hematuri. Symtomatisk hematuri utreds alltid.


Hemoptys

Hemoptys utreds enligt SVF för lungcancer (misstanke; filtrera med lungröntgen eller DT). Det har relativt lågt PPV som ensamt symtom. I Storbritannien diagnostiserades i cirka 5 % malignitet inom ett år, ibland senare. Cirka 20 % av cancer i luftvägarna hade symtomet inom 3 år före diagnos.

Möjlig annan genes:
 

  • Infektion
  • Lungemboli
  • Koagulationsrubbning
  • Feltolkad hematemes
  • Bronkiektasier
  • Främmande kropp

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Långt tobaksbruk
  • Hög ålder
  • Anorexi
  • Andra symtom: dyspné, viktnedgång

Blödning via rektum

Blödning via rektum möjliggör SVF (misstanke) matstrups-magsäckscancer, kolorektal cancer och analcancer. Symtomet sägs ha årlig incidens runt 10 % hos vuxna med PPV för cancer runt 5 %, högre efter 50-årsåldern. I Storbritannien får 2 % cancerdiagnos inom ett år, någon gång senare. Vid samtidigt rubbade avföringsvanor och avsaknad av anala besvär stiger PPV till cirka 10 %. Cirka en tredjedel av kolorektal cancer gav symtomet.

Möjlig annan genes:
 

  • Fissur
  • Hemorrojder
  • Inflammation
  • Polyper, benigna
  • Divertiklar
  • Angiodysplasi
  • Övre GI-blödning
  • Vissa tarminfektioner
  • CAVE hemorrojdbesvär eller fissurer utlösta av cancerorsakad obstipation

Riskfaktorer för malignitet:
 

Visa behandlingsöversikt Gastrointestinal blödning, nedre, akut


Gynekologisk blödning postmenopausalt

Blödning > 6 månader efter livets rimligen sista menstruation och samlagsblödning ska utredas (misstanke; gynekologremiss) enligt SVF för cancer i livmoderkropp resp. cancer i livmoderhals.

Möjlig annan genes:
 

  • Slemhinneatrofi
  • Polyper
  • Endometriehyperplasi och -atrofi
  • Hormonsubstitution, tamoxifen
  • Myom - ovanligare hos äldre
  • Infektion


STENOSSYMTOM
 

Dysfagi

Nytillkommet besvär ska utredas enligt SVF för huvud-halscancer (misstanke; remiss till öronläkare) respektive matstrups-magsäckscancer (misstanke; remiss till gastroskopi). Dysfagi ledde i Storbritannien till cancerupptäckt inom ett år i 3 %, och drygt hälften av cancrar i matstrupe gav symtomet. Ge omedelbart nutritionsstöd!

Möjlig annan genes:
 

  • Benigna esofagussjukdomar i svalg – matstrupe, t ex esofagit, achalasi, Plummer-Vinsonsyndrom
  • Neurologisk sjukdom
  • Sklerodermi

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Ålder
  • Etnicitet (magcancerområde? se ovan)
  • Reflux
  • Alkoholöverkonsumtion


Kräkningar

Kräkningar föranleder överväganden som vid dysfagi. Enligt SVF för matstrups- och magcancer utreds nytillkomna kräkningar sedan > 3 veckor med gastroskopi.

 

Tarm

Avföringsrubbning > 4 veckor ger misstanke, hos person > 40 år eller definierade högriskpersoner välgrundad misstanke enligt SVF för tjocktarmscancer respektive misstanke enligt SVF för äggstockscancer (S-CA125, gynekologremiss). Negativt F-Hb upphäver inte utredningsbehov och positivt fynd bevisar inte cancer.
 

Möjlig annan genes:
 

  • Irritabel tarm (CAVE diagnosen vid symtomdebut hos äldre)
  • Divertiklar
  • Benigna polyper
  • Inflammation
  • Läkemedelsbiverkan

Ett eller flera av symtomen uppblåsthet, buk-/bäckensmärta, snabb mättnadskänsla och miktions-/avföringsträngningar > ett par veckors tid kan bero på äggstockscancer om de är nytillkomna och frekvent återkommande och utreds enligt dess SVF.

 

Gallvägar

Ikterus syns i ögonen vid S-bilirubinnivå ungefär 40 – 60 mmol/L; klåda kan komma tidigare. Totalstopp för gallflödet ger nivå 300-400 mmol/L hos njurfriska utan hemolys. Hos yngre är orsaken ofta hepatit – cirrhos, efter 60-årsåldern ofta hepatopankreatobiliär malignitet.

Utreds enligt SVF för cancer i bukspottkörtel respektive i lever / gallblåsa (misstanke; ultraljudsundersökning inom ett dygn. Om nydebuterad diabetes: DT). Uppmärksamma koagulationsrubbningar och infektionstecken.
 

Möjlig annan genes:
 

  • Betydelselös isolerad ökning av okonjugerat bilirubin = Gilberts syndrom med prevalens cirka 5 % (uteslut hemolys med Hb och retikulocyter).
  • Skleroserande kolangit
  • Annan benign gallvägssjukdom t ex sten
  • Leverparenkymsjukdom: hepatit, cirrhos, toxisk påverkan (läkemedelsgenomgång!)

Urinvägar

Utreds enligt SVF för prostatacancer vid behandlingskrävande vattenkastningsproblem hos män > 40 år (misstanke), misstänkt prostatafynd eller förhöjt S-PSA (välgrundad misstanke). Uni- och bilateral hydronefros kan ge misstanke om cancer i livmoderhals, se SVF.
 


Luftvägar

SVF för huvud- halscancer föreskriver öronläkarremiss vid > 3 veckors oförklarad eller inte förbättrad heshet. Recurrenspares ger välgrundad misstanke enligt SVF för lungcancer. Se också nedan Stokes krage.
 


Cirkulation

V. cava superiorsyndrom = Stokes krage med ansiktsödem och halsvensstas: lungcancer, lymfom, annan mediastinal tumör. SVF för lungcancer: välgrundad misstanke med omedelbar remittering enligt lokala riktlinjer.

Utredning:
 

  • Status
  • Halvakut DT
  • Vid andningsproblem akutfall för snabb diagnos och stentning och/eller strålbehandling; cytostatika vid högkänsliga tumörformer

Möjlig annan genes:
 

  • Hjärtsvikt
  • Lungemboli
  • Tricuspidalisinsufficiens
  • Hjärttamponad (kan vara malign)


 

PALPABEL TUMÖR
 

CAVE falskt negativ punktionscytologi i en minoritet av fallen (bröstcancer: cirka 7 %) – ompunktion, eventuellt med mellan-/grovnål efter kontakt med trolig behandlande instans (spridningsrisk), eller excisionsbiopsi.


Lymfkörtlar

Lymfkörtlar kan anses förstorade, men inte nödvändigtvis maligna, om de är > 10 mm, i ljumskarna > 15 mm. Hård konsistens och uppkomst utan infektion ökar malignitetsmisstanken. SVF för lymfom anger misstanke vid storlek >15 mm, välgrundad misstanke om annan förklaring till förstoringen saknas. Nytillkommen förstorad halslymfkörtel utan storleksvariation och utan infektion, lymfocytos eller annan förklaring föranleder enligt SVF för huvud-halscancer remiss till / kontakt med öronspecialist samma dag. Vid malignitet i sjukhistorian individuell bedömning; t ex motiverar retroperitoneala körtlar > 1 cm efter kemoterapi av icke-seminomatös testikelcancer kirurgi medan gränsen är högre vid seminom.


Utredningstips:
 

  • Allmänt status och undersökning av organ som dräneras till de avvikande körtlarna
  • Allmän lymfkörtelundersökning (ofta missade körtlar: pre-/retroaurikulärt, occipitalt, submandibulärt/-mentalt med bidigital palpation via munbotten, invid naveln, distalt på extremiteter)
  • Ljumskmetastaser hos män: dra tillbaka förhuden!
  • Virchows körtel bakom mediala vänstra nyckelbenet från tumör i buk, lunga, bröst, hud)
  • Biopsi: finnål ger ofta huvudsaklig diagnos (malign/benign, lymfom/cancer). Bör tas från största (centrala) körteln, helst inte i ljumske. Samråd med patolog angående hantering av större biopsier
  • Rektalpalpation utelämnas allt för ofta vid symtom förenliga med ändtarms-/prostatacancer


Buktumörer

De omfattas av flera SVF och föranleder bred utredning med pedantisk anamnes och dito status, samt DT-thorax/buk eftersom många tumörer kan metastasera till buken, t ex lungcancer ofta till binjurar. Sällsynta och ofta missade diagnoser är primärt peritonealt carcinom, neuroendokrin cancer (tunntarms-NET = ”carcinoid”) m fl tunntarmstumörer och mesoteliomformer.

Utredningstips utöver SVF:
 

  • Låg tröskel för att endoskopera ff a kolon (goda behandlingsmöjligheter också vid spridd sjukdom)
  • Gynekologbedömning
  • S-alfafetoprotein och hepatitserologi vid möjlig hepatocellulär cancer
  • S-Alfafetoprotein och S-beta-HCG vid huvudsakligen medellinjestumörer hos män (extragonadal germinalcellscancer)
  • S-CA-125 (se nedan) vid möjlig äggstockscancer/primärt peritonealt carcinom. Ingår med menopaus-status och ultraljudsfynd i Risk of Malignancy Index (RMI) för äggstockscancer
  • Symtom- och sannolikhetsstyrda endoskopier, ev med endosonografi t ex vid misstanke på skirrös magsäckscancer


Skrotum

SVF för testikelcancer. Palpabel knuta i testis ger omedelbart välgrundad misstanke och anses vara cancer tills motsatsen bevisats (vilket är osannolikt). Smärta, tyngdkänsla, storleks- eller konsistensförändring ger misstanke och föranleder snabb filtrerande ultraljudsundersökning så att beslut om välgrundad misstanke kan tas inom 5 dagar. Epididymit, hydro-, spermato- och varikocele är utanför testikeln, men epididymit kan samexistera med testiscancer och ska kontrolleras efter 3 veckors behandling. Kvarstår fynden då: misstanke enligt SVF.


Övriga lokalisationer

Vid subkutana tumörer görs palpationsstyrd cytologi om diagnosen aterom, lipom e t c inte är klar.

Vid djupare liggande solitära tumörer kan punktion sprida tumören – samråd med tumörkunnig operatör och bilddiagnostisera t ex med MR.


 

ÖVRIGA BESVÄR
 

Smärta

Smärta är ett så vanligt symtom att handläggningen individualiseras – sök fokala andra symtom. Malignitet kan inte uteslutas utan vidare ens efter trauma om smärta kvarstår. Se SVF för allvarliga ospecifika symtom för förslag till mycket omfattande blodprover.
 

  • Efter nyligt trauma / överbelastning: ge och dokumentera råd att återkomma vid oväntat långdragna eller ökade besvär

  • Skelettröntgen kan missa metastaser. Scintigrafi är känsligare (ej för myelom) men mindre specifik. MR och DT är goda alternativ

  • Myelom kan inte uteslutas av normala proteinfraktioner i blod (elfores). Diagnosen fastställs i ca 20 % av fallen bara genom urinelektrofores (lätta kedjor = Bence-Jones protein) och i de flesta av de sällsynta non-sekretoriska myelomen av analys av fria lätta kedjor i blod. CAVE njursvikt, hyperkalcemi och medullapåverkan

  • Lågt S-PSA kan ses vid lågt differentierad prostatacancer och PSA ersätter inte rektalpalpation


Neurologi

Neurologiska symtom kräver individualiserad handläggning. Enligt SVF för hjärntumörer ger de flesta av dem omedelbart välgrundad missstanke. Hjärntumörer förekommer i alla åldrar, vanligast efter 60 års ålder. CNS-metastaser är i 2/3 av fallen från lung- och bröstcancer, därnäst från melanom och njurcancer. MR värderar intrakraniella tumörer bättre än DT, som dock ofta är lämplig första undersökning.

Välgrundad misstanke ger enligt SVF:
 

  • Förstagångs epilepsianfall
  • Nytillkommet progredierande fokalt bortfall utan annan förklaring
  • Nytillkommen över veckor ökande personlighetsförändring / kognitiv nedsättning.
  • Nytillkommen över veckor ökande eller markant förändrad huvudvärk ffa med illamående
  • Bilddiagnostik tydande på annan hjärntumör än meningiom, hypofysadenom eller schwannom.

Perifer neurologi kan bero på tryck av tumör. Svårtolkad neuropati är ibland paramalign vid framför allt småcellig lungcancer, ibland svårupptäckt subklinisk eller gömd i mediastinum, då PET-DT kan vara känsligare än DT. Vid paramalign perifer och central neuropati kan anti-Hu- (HuD, ANNA1) m fl antikroppar med hög specificitet finnas i blodet eller i likvor. SVF för myelom: misstanke vid polyneuropati/rhizopati utan förklaring.

Se behandlingsöversikt: Polyneuropati och multipel mononeuropati.

CAVE bestående bortfall: akut remittering vid påverkad motorik!



Dyspepsi

Dyspepsi (se behandlingsöversikt och vårdprogram från Sv. Gastroenterologisk Förening resp. regionala riktlinjer) har hög prevalens. Gastroskopi görs vid debut > 45 års ålder och vid alarmsymtom inklusive dysfagi och blödning/anemi. Se också ovan under stenos – tarm avseende atypiska bukbesvär av ovarialcancer.


Tromboser

Enligt SVF för äggstockscancer misstanke vid DVT i benen utan annan förklaring (anamnes, status, S-CA125; om ej förklaring: gynekologremiss). Ingår inte i SVF för allvarliga ospecifika symtom men NICE föreslår värdering av ev andra symtom. Trombos kan föranleda utredning:
 

  • Om övrig bild ger malignitetsmisstanke
  • Vid recidivtrombos efter 50 års ålder utan klar orsak
  • Vid utbredda migrerande tromboflebiter (Trousseaus syndrom; ibland vid cancer i bukspottkörtel – lunga - magsäck)
  • Vid bilateral eller svårbehandlad trombos
  • Vid andra symtom

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Idiopatisk trombos
  • Normalvikt
  • Män
  • > 70 års ålder

Utredning: (råd i litteraturen varierar eftersom värdet är oklart)
 

  • Anamnes
  • Status
  • Lungröntgen
  • Rutinblodprover + S-CA125
  • Bilddiagnostik av buken
  • Symtomstyrda endoskopier


Allmänna symtom

Vid trötthet, illamående - viktnedgång, långvarig feber, nattsvett, sjukdomskänsla, avvikande blodprover och tydligt ökat medicin- och sjukvårdsbehov som är nytillkomna och utan rimlig förklaring föreskriver SVF för allvarliga ospecifika symtom ingående anamnes och status, omfattande blodprover och ev riktade kompletteringar (lungröntgen, gyn-undersökning). Om utredningen inte tyder på annat finns välgrundad cancermisstanke och remitteras till SVF. Goda behandlingsmöjligheter vid spridd kolorektal cancer gör att tröskeln för koloskopi bör vara låg.


Paramaligna symtom

Paramaligna symtom är sällsynta i allmän praxis. Endokrina sådana är bl a hyperkalcemi, vid fr a cancer i bröst, lunga, njure, ovarier, myelom och med okarakteristiska symtom, i svåra fall polyuri med dehydrering och törst. S-Ca ingår i vårdförloppens rutinprover och bör mätas vid möjlig malignitet och vid klinisk försämring vid känd sådan. Se också SVF för myelom resp allvarliga ospecifika symtom.

Hyponatremi har vanliga benigna orsaker (läkemedel, SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), etylöverkonsumtion) men bör utredas. SIADH kan förekomma vid malignitet, oftast småcellig lungcancer.

I huden: Leser-Trelats tecken = plötsliga multipla seborroiska keratoser, dermatomyosit, sklerodermi (se ovan Individfaktorer) samt sällsyntheterna flushattacker på grund av carcinoid, glukagonomexantem i ansiktet, och malign akantos = mörk hyperkeratos i hudveck och slemhinnor (oftast gi-cancer, kan föregå diagnosen).

Se ovan angående paramalign neuropati.


 

UTREDNING & PROVTAGNING


Anamnes och status
 

Gemensam utredning är utförlig anamnes, inklusive:
 

  • Ärftlighet
  • Tobaks- och alkoholbruk
  • Naturalfunktioner (In och ut: luft, dryck/urin, föda/avföring. Ut: svett)
  • Viktutveckling
  • Smärta
  • Feber
  • ”Är något annat inte som vanligt?”
  • Psykosociala förhållanden


Fysikalisk undersökning omfattar vid svårtolkade besvär:
 

  • Munhåla
  • Ytliga lymfkörtlar
  • Sköldkörtel
  • Bröst – v b också hos män
  • Lungor
  • Buk
  • Yttre genitalia, v b med tillbakadragen förhud
  • Rektum - prostata
  • Hud
  • Neurologi


Fler undersökningar kan ofta vara motiverade, enligt sunt förnuft:
 

  • Prokto-rektoskopi
  • Sökande efter transitmetastaser subkutant och i lymfbanor vid möjlig tumör distalt på extremitet
  • Inspektion av hårbotten vid möjligt spritt melanom
  • Palpation av spottkörtlar och lymfkörtlar pre-/retroaurikulärt, i munbotten och occipitalt


En sådan kroppsundersökning upptäcker en del men långt ifrån alla av de maligna tumörerna i:

 

  • Prostata (16 % av all malignitet)
  • Bröst (15 %)
  • Skivepitelcancer i hud (10 %)
  • Melanocyter (6 %)
  • Rektum och anus (4 %)
  • Munhåla (1 %)
  • Sköldkörtel (1 %)
  • Testikel (0,5 %)
  • Spottkörtlar (0,2 %)

Kroppsundersökning omfattar alltså ursprunget för nära hälften av all primär malignitet. Den upptäcker ibland ytliga tumörer, metastaser eller lymfom, som kan biopseras för diagnos och stadieindelning.

DT av thorax-buk undersöker ursprungslokalisationen för ytterligare 18 % av maligniteter (lunga 6 %, inre genitalia 3 %, lymfom 4 %, njurar 2 %, pankreas 2 %, lever-gallvägar 1 %) men är teknikberoende för upptäckt av små tumörer (goda remisser kan leda).


Provtagningar

Rutinblodprover har ofta låg sensitivitet och specificitet. De följande, utom hyponatremi och LD-stegring, nämns i SVF för allvarliga ospecifika symtom:
 

  • Järnbristanemi hos män och postmenopausala kvinnor utreds framför allt avseende gastrointestinal blödning. SVF kräver inte bekräftande med F-Hb.

  • Hög SR är ospecifik och för i tumörsammanhang tanken till bland annat njurcancer och myelom; normalvärden utesluter inte tumör. Vid oförklarad SR-stegring har rapporterats 5 % cancerutveckling inom ett år.

  • Hyperkalcemi och hyponatremi, se ovan under Paramaligna symtom.

  • ALP är det prov som vid förhöjning är mest sensitivt för tumör i lever eller skelett.

  • Högt LD kan signalera tumöraktivitet vid bland annat lymfom.


De mest specifika rutinanalyserna torde vara:
 

  • B-LPK (leukemier, se SVF AML/ALL/KLL)

  • Monoklonala immunglobuliner/-kedjor i blod eller urin (plasmacellsproliferation, se SVF för myelom)


PPV för så kallade tumörmarkörer i blod är högre vid > 3 gånger förhöjda nivåer än vid mindre stegringar. Normalvärden utesluter inte tumör och sensitiviteten är ofta låg:
 

  • S-Alfafetoprotein (hepatoceullulär cancer, testiscancer, extragonadal germinalcellscancer, gulesäckscancer i ovarium)

  • S-Beta-HCG (trofoblasttumör, testis- och ovarialcancer)

  • S-CA-125 (ovarialcancer, primärt peritonealt carcinom). Markör för mesotelretning; också förhöjd vid t ex benign ascites

  • S-Inhibin A och B, anti-Müllerskt hormon (AMH) (granulosacellstumör i ovarium)


Mer specifika är hormonanalyser för vissa sällsynta tumörer. Känsligheten är inte fullständig p g a hormonellt inaktiva tumörer:
 

  • NET = ”Carcinoid”, endokrina gastrointestinala tumörer
  • Binjurebarkcancer
  • Feokromocytom
  • Neuroblastom
  • Paratyreoideacancer
  • Tyreoideacancer: ökande tyroglobulin vid återfall efter total tyreoidektomi
  • Medullär sköldkörtelcancer


Mikroskopisk undersökning

Morfologisk verifikation är nödvändig inför de flesta terapibeslut. Benign – malign, cancer – sarkom – lymfom kan i regel avgöras. Organursprung för metastaser utan känd primärtumör är ofta svåridentifierat och grundas på sammanvägning av klinik, bilddiagnostik och immunfärgningar. För tolkning av de senare, oftast tämligen ospecifika och dåligt standardiserade, hänvisas till diskussion med egen patolog och till 2013 års nationella vårdprogram för okända primärtumörer. Sannolikt kommer molekylärbiologiska tester att förbättra diagnostik och behandlingsval.


Bilddiagnostik och endoskopier
 

  • Kontrastförstärkt datortomografi (DT) av bålen ev. + halsen är en bra basal utredningsmetod, obetydligt mindre känslig än PET-DT eller helkropps-MR. PET-DT bra vid utredning av tumör på halsen

  • Skelettröntgen missar många metastaser, scintigrafi är känsligare (utom vid myelom) men mindre specifik

  • Symtom- och sannolikhetsstyrda endoskopier är viktiga, eftersom tumörer i hålorgan syns dåligt med rutin-DT. Tunntarmsskopi torde förbehållas specialister

  • Vid multipla levertumörer utan tydlig primärtumör finns sannolikhetsindikation för koloskopi också utan tarmsymtom, eftersom kolorektal cancer är relativt vanlig och kan svara väl på behandling. Gastroskopi i andra hand (ovanligare tumör, sämre behandlingsresultat). Immunfärgningar inte helt specifika för att skilja magsäcks- och tjocktarmscancer

  • Endoskopisk ultraljudsundersökning, endosonografi, kan ibland upptäcka missade tumörer, t ex skirrös ventrikelcancer eller i pankreas, och medge biopsering av svåråtkomliga tumörer i thorax eller buk


Konsultationer

SVF nämner främst gynekologer och öronläkare, som vid positiva fynd tar över handläggning. Andra specialister kan också vara väsentliga. För s k okända primärtumörer har universitetssjukhusen enheter som förtecknas i det nationella vårdprogrammet för okända primärtumörer och kan rådfrågas vid utredningar om organtillhörigheten är oklar. Utredningsenheter för misstänkt malignitet införs för närvarande.


 

ICD-10

Observation för misstänkt malign tumör Z03.1

 

REFERENSER
 

Jones R et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040. Länk

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hemsidan länkar till "Suspected cancer recognition and referral" (NICE guideline 12).

Översikt om ärftlig cancer från avdelningen för klinisk genetik, Karolinska universitetssjukhuset i Solna. (länk)

Nationellt vårdprogram för okända primärtumörer (länk).

Internetmedicin. Cancer av okänd primärtumör (CUP)

Relevanta översikter på Internetmedicin och i nationella och regionala vårdprogram.

SBU: Tidig upptäckt av symtomgivande cancer (2014), nr 222

Manualer för standardiserade vårdförlopp via regionala cancercentras hemsidor.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5757