Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 22 april 2019, vecka 17
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll

Uppdaterad: 2019-02-19
Med dr, leg sjukgymnast spec OMT Eva Rasmussen Barr, Sektionen för sjukgymnastik/Karolinska Inst

Granskad av: Överläkare/Universitetslektor Uffe Hylin,  /Södersjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND


Ländryggssmärta (lumbago, lumbalgi) är rankad som nummer ett av många sjukdomar och besvär, med flest dagar levda med funktionsnedsättning (1 (1). De flesta personer kommer någon gång under sitt liv att uppleva smärta eller besvär i sin rygg och som många gånger ger återkommande besvär. Det är också en av de vanligaste sökorsakerna inom primärvården. Då besvären är av återkommande karaktär söker personer med ländryggssmärta ofta olika vårdgivare som fysioterapeut, naprapat, massör eller kiropraktor vid upprepade tillfällen för att få hjälp med sina ryggbesvär. En mindre andel av de med ländryggssmärta utvecklar besvär med stark och ihållande smärta och nedsatt funktionsförmåga medan de flesta har besvär som går över efter en eller ett par veckor. Det är vårdgivarens målsättning att se till att den som söker vård för ländryggsmärta är så aktiv som möjligt genom att återgå till normal aktivitetsnivå.
Riktlinjer för hur vårdgivare ska behandla eller hantera personer med ländryggsmärta rekommenderar att screena för så kallade röda och gula flaggor. Röda flaggor innebär misstanke att ländryggsmärtan beror på en bakomliggande allvarlig sjukdom. Röda flaggor kan vara smärta som inte förändras av läge eller dygnets variationer, förhöjd sänka eller feber, misstanke om kotkompression eller fraktur. Det kan vara anledning till vidare remiss till ortoped, bilddiagnostik eller annan undersökning. Gula flaggor signalerar psykosociala eller personliga faktorer som kan vara t ex depression, rörelserädsla eller t.ex. tidigare sjukskrivningsperiod på grund av ländryggsmärta. Gula flaggor innebär är ett observandum för vidare prognos.

Det finns idag ingen ”kur” mot ryggsmärta men riktlinjer baserade på evidens rekommenderar återgång i normal aktivitet/arbete ochatt vara i rörelse Att lära personer att ta ansvar för och ta hand om sin rygg med träning och rörelser verkar också kunna minska framtida besök i vården. Under det senaste decenniet har det varit fokus på vikten av specifik och integrerad muskelaktivitet runt bålen för att uppnå en god bålkontroll. Att träna och bli stark i muskulaturen i bålen kan vara viktigt för personer med ländryggssmärta men det kan också räcka med att vara så aktiv som möjligt med t ex promenader, träning på gym eller träning på annat sätt.

Det är viktigt att ge adekvat regim till patienter som söker vården för ryggsmärta. Ofta ger passiva behandlingar endast en momentan smärtlindring och smärtan återkommer inom någon vecka, månad eller inom ett år. Genom täta besök med manuell behandling finns en stor risk att patienten blir terapeutberoende. Det är därför viktigt att personer med återkommande eller långvarig ryggsmärta ges rådet att själva ”ta hand om sin rygg” med hjälp av preventiva strategier som hållning och övningar. För vissa patienter med ryggsmärta som är ihållande och besvärlig kan det finnas ett behov med samtalsstöd för att hantera sina besvär.

 

Epidemiologi

Ungefär 60–65 % av populationen i Norden kommer att uppleva ländryggsbesvär under en 12-månaders period (8). I en arbetande population i Sverige var livsprevalensen rapporterad till 69 %, 12-månadersprevalensen är 47 % och de som har besvär just nu ca 18 % (9).

Av alla personer med ländryggssmärta och besvär räknar man med att upp emot 85–95 % har så kallad ospecifik ländryggssmärta. Resterande 5–15 % benämns ha specifik ländryggssmärta med en anatomisk orsak och en diagnos som är verifierad av t ex bilddiagnostik eller annan undersökning. Detta kan innebära att man till exempel har ett verifierat diskbråck, en radierande smärta p g a tryck på nervrot, en fraktur, inflammatorisk sjukdom eller en malign process.

Naturalförloppet innebär att ryggsmärta i de flesta fall går över av sig själv på någon eller några veckor, . Vanligen minskar smärtan med mellan 12–84 % under de första fyra veckorna men det verkar dock inte som att smärtan försvinner för alla (1); så många som 60–80 % har fortfarande besvär i upp mot ett år (2-4). Istället för ett komplett tillfrisknande och en total smärtfrihet skulle ländryggssmärta kunna beskrivas ha ett fluktuerande förlopp med perioder av förbättring och försämring över tiden.
 

  • Ryggsmärta är ett symtom och i de allra flesta fall inte farligt.

  • Riktlinjer rekommenderar att vara aktiv och återgå till vanliga aktiviteter och arbete så fort som möjligt.

  • Ryggsmärta är ett återkommande problem över livet för de allra flesta, med perioder av försämringar och förbättringar.

  • Många söker vård vid upprepade tillfällen.

  • Det är mycket viktigt att finna sätt att behandla och rehabilitera ryggsmärta vilka är sekundärpreventiva i sin karaktär, d v s med syfte att förhindra återkommande och långvariga smärtperioder och lära ut hur man själv hanterar sina besvär med fysisk aktivitet.

Etiologi
 

Ryggsmärta är en heterogen diagnos med flera olika fysiologiska och psykologiska orsaker. Smärta och besvär som härrör från ländryggen kan yttra sig på olika sätt och ha flera bakomliggande orsaker vilket innebär olika typ av lokalisering, besvär och symtom. Smärtan kan vara ihållande, återkommande eller komma mer akut. Smärtan kan orsaka utstrålning i ena eller båda benen.

Många olika strukturer kring ryggen kan spela roll när det gäller ryggbesvär. Den exakta orsaken till besvären är ofta oklar, trots att vi har detaljerad kunskap om de anatomiska strukturerna i ländryggen. Ryggsmärta är komplex och det är många gånger inte så lätt som att det är en vävnadsskada som åtgärdas eller läker. Det är många olika psykosociala och personliga faktorer som spelar in och gör smärtupplevelsen individuell både när det gäller smärtnivå och tidsperspektiv.

När ryggsmärtan inte kan härledas till en specifik diagnos (patienter med nytillkomna besvär bör utredas med tanke på specifika ryggtillstånd som tumör, infektion eller andra mindre vanliga orsaker till ryggsmärta) kan anledningen till smärtan vara t ex överbelastning av rygglederna via hållning, arbetsställning eller överansträngning. Den kan också bero på t ex en ökad rörelseförmåga i rygglederna vilket ibland benämns hypermobilitet eller segmentell rörelsesmärta (SRS). Många har återkommande ryggbesvär som kan beskrivas som ”akuta ryggskott” (lumbago acuta) som kan uppträda mer eller mindre ofta och ofta akut.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

En person kan ha ”ont i ryggen” där man inte har funnit någon speciell orsak till ryggsmärtan via bilddiagnostik som röntgen eller undersökning med magnetkamera (MRT). Smärtan kan vara läges- eller belastningsrelaterad. Det kan vara problematiskt att stå länge, att gå långsamt, att resa sig från sittande till stående. Man kan också uppleva huggsmärtor i ryggen vid snabbare rörelser. Smärtan kan upplevas tvärs över ryggslutet, över ena skinkan eller i rygg, skinka och baksida lår.

En person med ryggsmärta kan också uppleva att vissa positioner eller belastningar ger mer smärta och besvär i ryggen som t ex att sitta för länge, att stå böjd över ett handfat eller att vända sig i sängen på natten. I den kliniska undersökning observeras ogynnsam ergonomi, hållning eller rörelsemönster som t ex att ” hänga i sin svank” eller att alltid i sittande sitta böjd i ryggen. Sådana rörelsemönster kan innebära en överbelastning av vävnaderna och ge eller underhålla en lägesutlöst smärta i ryggslutet. Genom att ständigt återgå i ett för ryggen belastande rörelsemönster så kan den ständigt återkommande smärtproblematiken återkomma.

 

Läs mer om olika tillstånd som ger ryggsmärta:
 

Lumbago

Diskbråck - ländrygg

Segmentell rörelsesmärta (SRS)



TRÄNING AV BÅLKONTROLL (STABILISERINGSTRÄNING)
 

Ryggradens stabilitet

En definition av stabilitet är förmågan att begränsa rörelse i ryggraden så att skador eller smärta inte uppstår. En annan definition är att med muskelkraft hålla ryggsegmentet stabilt under de krav en rörelse eller belastning kräver. Instabilitet i ett ryggsegment kan vara förknippat med att det finns förmåga till en överdriven rörelse utanför de fysiologiska gränserna och antyder att vi har någon form av begränsad kontroll av rörelsen i segmentet. Hypermobilitet anger endast det maximala rörelseutslaget i leden som kan vara större eller mindre och behöver nödvändigtvis inte kopplas ihop med en minskad förmåga till kontroll av ryggsegmentet.

Vid träning av ryggens bålkontroll så menas här både förmågan att kunna kontrollera rörelsen som sker mellan de individuella kotorna i ryggen (segmentell stabilitet) men också förmågan att kunna kontrollera hela ryggen/bålen vid de belastningar och krafter som är planerade eller oplanerade rörelser med armar och ben. Bålen kan beskrivas som kroppens kärna (core) vilken behöver vara stabil för att ta upp kraft och belastning från rörelser med armar och ben.


Muskler viktiga för ryggradens stabilitet och kontroll

Vi vet idag att all bålmuskulatur samverkar och har sin egen roll för att uppnå en god bålkontroll och stabilitet. Musklerna samverkar under belastning och rörelse. Musklerna kan delas upp i mer lokalt och globalt stabiliserande muskler. De muskler som har föreslagits ha en betydelse för den segmentella stabiliteten och har en nära infästning mot ryggsegmentet är M. transversus abdominis (TrA) och den djupa delen av M. multifidi (MF) De mer globala bålmusklerna har förutom att stabilisera och kontrollera ryggen även uppgiften att röra bålen i olika riktningar, t ex m. obliquus internus och externus.

 

Träning av bålkontroll

Vi vet idag att fysisk aktivitet och träning är en viktig del av rehabilitering vid återkommande och långvarig ryggsmärta. Flera litteraturstudier har visat att träning av stabilitet och kontroll i ryggen minskar smärtan och förbättrar funktionen vid återkommande och långvarig ryggsmärta.
 

  • Vid träning av bålkontroll är det viktigt att betona att all bålmuskulatur samverkar; alla muskler har sin egen roll i att stabilisera och kontrollera ryggen under rörelsen.

  • När det gäller träning så behöver vissa personer med ryggsmärta fokusera mer på de ”små kontrollövningarna” i början, medan andra kan utföra mer belastade övningar direkt. Även om mer belastande övningar utförs så ska de små kontrollövningarna finnas med parallellt.

  • Alla kan utföra någon form av belastad övning i stående, men övningarna ska utföras på en nivå som patienten tolererar för att inte öka smärtan. Det är inte ok att använda sig av endast träning i avlastade positioner som t ex liggande övningar

  • På vilken nivå träningen ska starta bedöms av fysioterapeut gärna med vidareutbildning inom t ex Ortopedisk Manuell Terapi (OMT). Bedömning sker dels genom att undersöka hur väl personen aktiverar bålmuskulaturen, dels genom att studera hur väl personen kan kontrollera sin ländrygg under rörelser med rygg, armar och ben.

  • Träningen kombineras med det som anses vara adekvat, exempelvis stretching av kort muskulatur och om det så bedöms annan behandling, eller aktivitet. Patienten behöver undervisas i att använda sig av ett så bra rörelsemönster som möjlighet med en god hållning i sittande och stående för att inte underhålla sin ryggsmärta.

  • Det är viktigt att komma ihåg att träning av bålkontroll för många personer med ryggsmärta inte är en ”quick fix” utan kräver att man tränar regelbundet under en längre period och samtidigt är medveten om sitt rörelsemönster och kontroller sin rygg i alla lägen; i sitt arbete, hemmiljö och fritid. Det handlar många gånger om att ”lära om” för patienten hur man använder sin rygg och därmed förändra sitt rörelsemönster.

  • Övningarna ska alltid kombineras med fysisk aktivitet som promenader eller dylikt.

  • Träningen kan utföras som hemträningsprogram eller på gym.


Ofta kombineras hemövningar (kontrollövningar) med mer belastade övningar på gym.
 

  • Träningen på gym kan bestå av både fria övningar med hjälp av vikter och boll men också med träning i gymapparater.

  • Exempel på övningar för att lära sig att kontrollera ryggen under lägre belastning är övningar i ryggliggande eller fyrfota där patienten stabiliserar och kontrollerar ryggen under låg belastning. (Fig. 1)

  • För att kontrollera ländryggen under rörelsen så instrueras patienten att dra in nedre delen av magen långsamt, alternativt göra ryggen lång för att aktivera den djupa bålstabiliserande muskulaturen. Att aktivera den djupa muskulaturen är en grundövning som kombineras tillsammans med rörelser med arm eller ben som t ex fyrfota diagonalt arm och bensträck. (Fig. 1-2)

  • Alla kontrollövningar utförs långsamt med god kontroll av ryggen och optimalt med en neutral andning.
Images

Ryggsmärta

Figur 1. Exempel på övning för att kontrollera ryggen under låg belastning genom ett bensträck alternativt bäckenlyft.

 

Ryggsmärta 2

Figur 2. Exempel på övning för att kontrollera ryggen genom ett diagonalt arm-/bensträck.
 


  • Exempel på övning där kontroll av ryggen tränas under belastning är övningar i stående som klivövningar t ex utfallsteg där patienten under ett steg fram med ett ben ser till att hålla kontrollen av ryggen under rörelsen. (Fig. 3)

  • För att ytterligare belasta övningar och utmana kan man lägga till tyngder eller motstånd med dragapparat eller dylikt.

  • Både vid övningar med låg eller hög belastning kan boll och andra redskap användas som t ex armhävningar på boll. (Fig. 4)

  • Stegring och gradering av träningsprogrammet är viktigt och målet är att införliva en god stabilitet och kontroll av ryggen i ADL, arbetssituation, i det träningsprogram eller i den sport/idrott man utövar.


Bålkontroll

Figur 3. Exempel på övning med kontroll av ryggen under en stående knäböj/utfall (visas med en bättre och sämre bålkontroll).


 

Ryggträning med boll

Figur 4. Exempel på plankövning med boll.


 

ICD-10

Ryggvärk, ospecificerad M54.9
Smärtor i bröstryggen M54.6

 

Referenser
 

  1. Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T, et al. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):155-65. Länk

  2. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 - European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15:S192-S300. Länk

  3. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Länk

  4. SBU SCoHTA. Ont i ryggen, ont i nacken2000.

  5. Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jan 15;31(2):219-25. Länk

  6. Ashton-Miller JA, Schultz A. Spine instability and segmental hypermobility biomechanics: a call for the definition and standard use of terms. Seminars in Spine Surgery. 1991;3(2):136-48.

  7. Hodges PW. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol. 2011 Apr;21(2):220-8. Länk

  8. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8. Länk

  9. MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. The lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs? Man Ther. 2006 Nov;11(4):254-63. Länk

  10. Crommert ME, Ekblom MM, Thorstensson A. Activation of transversus abdominis varies with postural demand in standing. Gait Posture. 2011 Mar;33(3):473-7. Länk

  11. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25. Länk

  12. Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Mar 15;38(6):E350-8. Länk

  13. Ryggsmärta och Bålkontroll 2013 Eva Rasmussen Barr och Martin Eriksson Crommert. Studentlitteratur, ISBN 978-91-44-08382-7, Upplaga 1:1

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:5610