Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Kontrastmedelsinducerad njurskada

Uppdaterad: 2018-10-31
Överläkare Joanna Ahlkvist, Radiologiska kliniken, Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp/Nyköpings Lasarett
Docent  Ulf Nyman, Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet/Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Intravaskulära kontrastmedel används inom radiologin för att öka attenueringen (”tätheten”) mellan olika vävnader och därmed underlätta diagnostiken. Jodkontrastmedel används vid undersökningar baserade på röntgenstrålning t ex datortomografi, urografi, angiografi och olika terapeutiska interventioner. Kontrastmedel för undersökningar med magnetresonanstomografi (MRT) baseras vanligast på grundämnet gadolinium (Gd). Kontrastmedel inom ultraljud består av mikrobubblor av svavelhexafluorid eller perflutrenfyllda mikrosfärer av humanalbumin suspenderat i lösning. Kontrastmedelsinducerad njurskada (KMN) är framför allt förknippad med jodkontrastmedel. Endast enstaka fall har beskrivits i samband med Gd-kontrastmedel. Denna text avser därför endast KMN utlöst av jodkontrastmedel och baseras på de rekommendationer som utfärdas av Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp [1].

 

Allmänt
 

KMN har definierats som en ökning av plasmakreatinin med 44 µmol/L eller ≥ 25 % inom 3 dygn efter intravaskulär administrering av kontrastmedel utan annan påvisbar orsak. Numera bör man följa KDIGO:s (Kidney Disease Improving Global Outcomes) kriterier för akut njurskada oavsett orsak.

Då det många gånger kan vara svårt att avgöra om en akut njurskada efter en undersökning med kontrastmedel är orsakad av kontrastmedlet eller av samtidigt förekommande sjukliga tillstånd med risk för njurpåverkan har man internationellt valt att införa begreppet Post-contrast acute kidney injury (PC-AKI) som en generell term oavsett orsak och reserverar begreppet Contrast-induced nephropathy (CIN) eller Contrast-induced acute kidney injury (CIAKI) som specifik term när kontrastmedlet är orsaken [2, 3].

Incidensen PC-AKI är någon procent eller lägre vid normal njurfunktion utan riskfaktorer men kan stiga upp till 10-20 % vid nedsatt njurfunktion och andra riskfaktorer [4-7]. Risken kan antas vara högre vid direkta intraarteriella (IA) injektioner där kontrastmedlet når njurarna direkt under första cirkulationen, dvs. efter injektioner i vänster kammare, supra-/juxtarenala delen av aorta eller selektivt i njurartärerna. Däremot har i flera färska studier inte funnit någon skillnad i incidensen PC-AKI mellan intravenösa (IV) injektioner (datortomografi, DT) och indirekta IA injektioner där kontrastmedlet når njurarna först efter utspädning i en kapillärbädd, högerhjärtat och lungcirkulationen som t.ex. efter injektioner i arteria carotis, subclavia, coronaria, coeliaca, mesenterica, iliaca och femoralis samt infrarenala aorta.

Patofysiologin vid KMN är bara delvis kartlagd, och medullär hypoxi, direkt tubulotoxisk skada och tubulär obstruktion har diskuterats som tänkbara orsaker [7]. Tillstånd som påverkar njurarnas genomblödning är ofta förknippade med KMN som t ex diabetes, chock, grav hjärtsvikt och läkemedel av typ NSAID.

KMN brukar vara övergående med maximal kreatininstegring efter 3-5 dygn som ”normaliseras” inom 1-2 veckor. Oliguri/anuri, som eventuellt kan kräva temporär eller permanent dialys, uppträder hos 5-10 % av patienterna som drabbas av KMN.

Risken för KMN kan minimeras genom att ta hänsyn till följande:

  • Njurfunktion
  • Riskfaktorer
  • Hydrering
  • Undersökningsteknik och minimering av kontrastmedelsdosen

Härigenom kan även njursjuka patienter erbjudas en adekvat diagnostik av t ex potentiellt livshotande sjukdomar utan påtaglig risk för KMN.

 

Existerar kontrastmedelsinducerad njurskada?

Under de senaste åren har vissa ifrågasatt om KMN överhuvudtaget existerar i samband med IV injektioner av kontrastmedel [8, 9]. Det är baserat på retrospektiva kontrollerade studier där man jämfört risken för AKI hos patienter med matchade riskfaktorer, s.k. propensity score (PS) matching, och som undersökts med DT utan respektive med kontrastmedel varvid man inte funnit några skillnader i frekvensen AKI. Evidensen för detta har i en holländsk systematisk översikt graderats som låg då det i retrospektiva studier finns stor risk för selektionsbias mellan grupperna [10]. Patienterna i kontrollgruppen var huvudsakligen inneliggande och uppenbarligen utsatta för upprepade kreatininanalyser p.g.a. av sjukdomar med hög risk för AKI. Följsamhet avseende profylaktiska rekommendationer i kontrastmedelsgruppen kan också ha bidragit till resultatet. I två andra liknande studier fann man däremot en högre risk för AKI hos patienter som undersökts med kontrastförstärkt DT jämfört med kontrollgruppen. I den ena studien förelåg signifikant högre risk för AKI vid estimerat GFR (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2 och för de mellan 30-44 mL/min/1,73 m2 tendens till signifikant ökad risk [11]. I den andra studien fann man en signifikant högre risk för dialys i kontrastmedelsgruppen hos intensivvårdspatienter med eGFR < 45 mL/min/1,73 m2 [12].

SURF kontrastmedelsgrupps slutsats är att KMN existerar men att risken för allvarlig njurpåverkan sannolikt inte är så stor som vi tidigare befarat under förutsättning att profylaktiska åtgärder vidtas.


 

RISKFAKTORER
 

Baserat på senare års PS-matchade kontrollerade studier har både European Society of Urogenital Radiology (ESUR) [3] och American College of Radiology (ACR) [2] sänkt risken för KMN efter IV injektioner till att enbart omfatta patienter med eGFR < 30 mL/min/1.73 m2. Båda organisationerna konstaterar också att traditionella icke-renala riskfaktorer som t ex diabetes och hjärtsvikt inte kan användas för att värdera risken för KMN då de per se kan vara orsaken till AKI. SURF:s kontrastmedelsgrupp har i sina 2017 reviderade rekommendationer [1] antagit en mer konservativ attityd baserat på följande:
 

  • Metodologiska svagheter föreligger i de redovisade retrospektiva kontrollstudierna

  • Patienter med eGFR 30-44 mL/min/1,73 m2 hade tendens till ökad risk för AKI efter kontrastförstärkt DT i en kontrollerad studie

  • IVA-patienter med GFR < 45 mL/min/1,73 m2 hade ökad risk för dialys efter DT med IV kontrastmedel i en kontrollerad studie

  • Skattningen av GFR är osäker då 20-30% av fallen skattas med fel som är > 30 % av uppmätt GFR

  • Icke-renala riskfaktorer bör fortfarande beaktas då det inte kan uteslutas att de tillsammans med kontrastmedel kan potentiera den nefrotoxiska effekten

KMN - Riskfaktorer enligt SURF:s kontrastmedelsgrupp [1]
 

  • Skattat GFR < 45 mL/min, speciellt i kombination med icke-renala riskfaktorer

  • Multipla icke-renala riskfaktorer
    t ex diabetes, kronisk hjärtinsufficiens (NYHA III/IV), dehydrering, sepsis, hypoxi, levercirrhos och intag av NSAID eller nefrotoxiska läkemedel, t ex vissa antibiotika, cytostatika och immunosuppresiva läkemedel

  • Instabil njurfunktion vid t ex chock eller akut hjärtinsufficiens

  • IVA-patienter, större kirurgiskt ingrepp de senaste dygnen, gravt nedsatt allmäntillstånd

  • Upprepade kontrastmedelsundersökningar inklusive Gd-kontrastmedel inom 48-72 timmar på patienter med andra riskfaktorer för KMN

  • Patienter i dialys men med restfunktion värd att bevara (> 400 mL urin/dygn)

  • Gram-jod/GFR ratio > 1.0 vid avsaknad av riskfaktorer för KMN oavsett IV eller IA injektion

  • Gram-jod/GFR ratio > 0.5 om riskfaktorer för KMN föreligger oavsett IV eller IA injektion

Notera att njurfunktionen utrycks som absolut GFR (renal elimineringskapacitet) i mL/min i de svenska rekommendationerna men normerat till kroppsyta, s.k. relativt GFR i mL/min per 1,73 m2, i de internationella. Som allmän regel gäller att den totala doseringen av ett läkemedel som likt kontrastmedel utsöndras via glomerulär filtration skall relateras absolut GFR [13, 14].

 

Samtidig användning av jod- och gadoliniumkontrastmedel

Vid skattat GFR < 45 ml/min eller andra multipla riskfaktorer för KMN bör man vänta minst två dygn mellan en undersökning med jodkontrastmedel och en med Gd-kontrastmedel och kontrollera att njurfunktionen inte försämrats efter den första undersökningen.

Vid skattat GFR ≥ 45 ml/min och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd-kontrastmedel undersökas samma dag om det anses nödvändigt.

 

Dialysbehandlade patienter
 

Undersökningar med jodkontrastmedel behöver vanligtvis inte synkroniseras med tidpunkten för dialys. Om risk för osmotisk hypervolemi anses föreligga, t.ex. om stora doser lågosmolära kontrastmedel i höga koncentrationer (300-400 mg I/mL) kan bli aktuellt, t ex vid coronara interventioner, bör undersökningen synkroniseras med planerad dialys eller iso-osmolära kontrastmedel väljas.

Om det finns njurfunktion kvar att bevara (> 400 mL urinproduktion/dygn) bör man vara återhållsam med jodkontrastmedel så att residualfunktionen inte slås ut vilket kan försämra livskvalité, vätske- och blodtryckskontroll samt anemiska, inflammatoriska och malnutritionstillstånd. Patienter utan kvarvarande njurfunktion kan undersökas med normala kontrastmedelsdoser.

 

Njurtransplanterade
 

Litteraturen angående risken för KMN är bristfällig. I en nyligen publicerad meta-analys var incidensen PC-AKI efter hjärtkateteriseringar, övriga angiografier och DT 16,1%, 10,1% respektive 6,1%. Inget transplantat förlorades men inga långsiktiga effekter kunde studeras och kontrollgrupper som inte fått kontrastmedel saknades [15].

SURF:s kontrastmedelgrupp anser att risken för KMN på dessa patienter skall behandlas med stor respekt oavsett GFR. Indikationen bör vara stark, teknik appliceras för att minimera kontrastmedelsdoserna och behandlingsbara riskfaktorer åtgärdas före undersökning.


Solitära njurar

I en publicerad retrospektiv studie avseende risken för AKI, dialys eller mortalitet efter kontrastförstärkt DT fann man ingen skillnad mellan ”PS-matchade” patienter med solitär njure efter nefrektomi och de med bilaterala njurar [16].

SURF:s kontrastmedelsgrupp rekommenderar att risken för KMN bör värderas utifrån skattat GFR och övriga riskfaktorer på samma sätt som för två fungerande njurar.


 

UTREDNING
 

Njurfunktionsprover
 

Aktuella njurfunktionsprover (plasmakreatinin eller -cystatin C) skall finnas till hands inför undersökningar med jodkontrastmedel för inneliggande patienter, patienter över 65 år och patienter med riskfaktorer. För inneliggande patienter bör proverna helst inte vara äldre än 12 timmar medan för polikliniska patienter kan upp till 3 månader gamla prover vara acceptabla även om de i idealfallet bör vara tagna under veckan före undersökningen.

 

Kreatinin
 

Plasmakreatinin är starkt beroende av muskelmassan (kreatininkällan). Patienter med reducerad muskelmassa kommer därför ha lägre kreatininnivåer än individer med normal muskelmassa vid samma njurfunktion med överskattning av GFR. Formler för skattning av GFR [13] som baseras på kreatinin kommer i dessa fall leda till att njurfunktionen överskattas då muskelmassan är påtagligt reducerad.

Exempel på tillstånd med reducerad muskelmassa:
 

  • Amputation
  • Förlamning
  • Kakexi
  • Rullstolsbundenhet

Vid leverinsufficiens kan produktionen av prekursorn kreatin reduceras, vilket också leder till lägre kreatininnivåer och falskt höga eGFR. Vid tillstånd med reducerad muskelmassa eller leverinsufficiens är det bättre att skatta GFR med formler som är baserade på cystatin C.
 

För skattning av GFR se SBU:s hemsida.

Beräkna GFR



PROFYLAX

Farmakologisk
 

Enligt ESUR saknas evidens för effektiv profylax av olika farmaka inklusive acetylcystein, statiner och vitamin C, vilket också belagts för acetylcystein i en nyligen publicerad randomiserad studie [17].

 

Hydrering

Hydrering inför undersökning med jodkontrastmedel har i alla år ansetts vara den viktigaste profylaktisk behandling för att förhindra KMN och det gäller framförallt att undvika dehydrering. Däremot tycks inte aktiv hydrering av euvolemiska patienter ha någon profylaktisk effekt, snarare kan risken för komplikationer till överhydrering öka [18].

Studier avseende hydrering med bikarbonat istället för med fysiologisk koksalt är många men motsägelsefulla. I en nyligen publicerad stor randomiserad studie med god ”power” fann man ingen skillnad avseende AKI, behov av dialys eller mortalitet efter coronara angiografier/interventioner mellan bikarbonat och fysiologisk koksalt respektive mellan actetylcystein och placebo [17]. Natriumklorid har på senare tid ifrågasatts som lämplig infusionsvätska då det kan orsaka hyperkloremisk acidos med sekundärt reducerat renalt blodflöde och sänkt GFR [19].

Rekommendationer

  • Alla patienter som undersöks med jodkontrastmedel skall ha normalt hydreringsstatus
  • Dehydrering skall alltid korrigeras inför undersökningar med jodkontrastmedel.
  • Intravenös hydrering är effektivare än peroral eller åtminstone lättare att kontrollera.

Dosering av jodkontrastmedel
 

Dosering av jodkontrastmedel bör relateras till individens GFR för att minimera risken för KMN. Kliniska kemilaboratorier lämnar i allt större utsträckning ut relativt skattat GFR (mL/min/1,73 m2). Dosering av kontrastmedel bör istället ske med hänsyn till individens absoluta GFR i mL/min [13, 14]. Om kreatinin- eller cystatin C-värde anges kan man på röntgenavdelningen räkna ut ett absolut GFR. Detta görs med hjälp av ett datorprogram och formler baserade på kreatinin, kön, ålder, längd och vikt.

Kvoten mellan jodkontrastmedeldosen uttryckt i gram jod (g-I) och absolut GFR (mL/min), g-I/GFR, korrelerar med toxiciteten av jodkontrastmedel [20].

Studier har visat att en g-I/GFR kvot > 1,0 är en oberoende riskfaktor för KMN. Vid hög risk för KMN bör dock kontrastmedelsdosen understiga halva GFR-värdet, g-I/GFR kvot < 0,5 med så stor marginal som möjligt för att minimera risken för KMN [21, 22].

Genom att reducera röntgenrörspänningen och öka rörströmmen kan kontrastmedelsdosen ofta halveras utan att kontrastuppladdning eller brusförhållanden försämras nämnvärt. Denna teknik ger en ökad strålning för patienten, vilket dock är av underordnad betydelse på dessa ofta gamla individer. Självklart måste alltid risk vägas mot nytta och patienter med hög risk för KMN bör i första hand undersökas med metoder som inte utnyttjar jodkontrastmedel, t ex datortomografi utan kontrastmedel, ultraljud, MRT och skintigrafi.

 

Behandling av kontrastmedelsinducerad njurskada
 

Behandlingen är den samma som för akut njurinsufficiens av annan orsak.

Se PM om nedsatt njurfunktion.


 

UPPFÖLJNING
 

Varje patient med riskfaktorer för KMN bör få sin njurfunktion kontrollerad dag 2, 3 eller 4 efter en undersökning med intravaskulära jodkontrastmedel. Har en KMN inträffat bör man avvakta minst 2 veckor innan man utför en ny undersökning med jod- eller gadoliniumkontrastmedel eller på något annat sätt utsätter njurarna för stress, t ex nefrotoxiska läkemedel eller kirurgi. Man bör dessutom vara extra försiktig med jodkontrastmedel i framtiden och märka patientens journal med en läkemedelsvarning.

För mer information se lathunden:
Kontrastmedel - lathundar

 

Referenser
 

  1. SURF. Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp. Rekommendationer jodkontrastmedel v. 6.0 2017-11-24. Länk

  2. ACR. American College of Radiology. ACR Manual on contrast media. Version 10.3/2017. Länk

  3. ESUR H. European Society of Urogenital Radiology. Contrast media guidelines. Version 10.0. 2017. Länk

  4. Gleeson TG, Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689. Länk

  5. Laskey W. Contrast-induced nephropathy: Clinical insights and practical guidance. A Report from the CIN Consensus Working Panel. Am J Cardiol 2006;98:1K-78K.

  6. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol 2008;51:1419-1428. Länk

  7. Sterner G, Björk J, Carlson J, Grubb A, Nyman U. Validation of a new plasma cystatin C-based formula and the Modification of Diet in Renal Disease creatinine-based formula for determination of glomerular filtration rate. Scand J Urol Nephrol 2009;43:242-249. Länk

  8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology 2014;271:65-73. Länk

  9. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, Fishman EK, Toerper MF, Rothman RE, Klein EY. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017;69:577-586. Länk

  10. Dutch. Radiological Society of the Netherlands. Guideline safe use of contrast media - Part 1, 2017. Länk

  11. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology 2013;268:719-728. Länk

  12. McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K. Post-contrast acute kidney injury in intensive care unit patients: a propensity score-adjusted study. Intensive Care Med 2017;43:774-784. Länk

  13. Nyman U, Björk J, Bäck SE, Sterner G, Grubb A. Estimating GFR prior to contrast medium examinations - what the radiologist needs to know! Euro Radiol 2016;26:425-435. Länk

  14. Nyman U, Grubb A, Lindström V, Björk J. Accuracy of GFR estimating equations in a large Swedish cohort: implications for radiologists in daily routine and research. Acta Radiol 2017;58:367-375. Länk

  15. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Mao MA, Mao SA, D'Costa MR, Kittanamongkolchai W, Kashani KB. Contrast-induced acute kidney injury in kidney transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. World J Transplant 2017;7:81-87. Länk

  16. McDonald JS, Katzberg RW, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF. Is the Presence of a Solitary Kidney an Independent Risk Factor for Acute Kidney Injury after Contrast-enhanced CT? Radiology 2016;278:74-81. Länk

  17. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, Conner TA, Chertow GM, Bhatt DL, Shunk K, Parikh CR, McFalls EO, Brophy M, Ferguson R, Wu H, Androsenko M, Myles J, Kaufman J, Palevsky PM. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med 2017;Nov 12. Länk

  18. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, Essers BA, Janssen MM, Vermeeren MA, Ommen VV, Wildberger JE. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312-1322. Länk

  19. Hahn R. Natriumklorid är en olämplig infusionsvätska [Sodium chloride is an inappropriate infusion fluid] [Article in Swedish]. Läkartidningen 2012;109:2082-2083. Länk

  20. Sherwin PF, Cambron R, Johnson JA, Pierro JA. Contrast dose-to-creatinine clearance ratio as a potential indicator of risk for radiocontrast-induced nephropathy: correlation of D/CrCL with area under the contrast concentration-time curve using iodixanol. Invest Radiol 2005;40:598-603. Länk

  21. Gurm HS, Dixon SR, Smith DE, Share D, LaLonde T, Greenbaum A, Moscucci M. Renal function-based contrast dosing to define safe limits of radiographic contrast media in patients undergoing percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:907-914. Länk

  22. Nyman U. Minimizing contrast-induced nephropathy. Strategies in CTA, catheter angiography and interventions (in German, English version online). Gefässchirurgie 2011;16:469-480. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5495