Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 17 november 2018, vecka 46
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar

Uppdaterad: 2018-06-12
Överläkare Joanna Ahlkvist, Radiologiska kliniken, Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp/Nyköpings Lasarett
Docent  Ulf Nyman, Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet/Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Jodkontrastmedel används vid radiologiska undersökningar baserad på röntgenstrålning t ex datortomografi, venografi, urografi, angiografi och olika terapeutiska interventioner. År 2017 förbrukades i Sverige 61 ton jodkontrastmedel, en tredubbling sedan 1997, motsvarande cirka 1 miljon undersökningar.

Jodkontrastmedel utgörs av trijoderade bensenderivat och karakteriseras av hög vattenlöslighet, extracellulär distributionsvolym och utsöndring via glomerulär filtration. I Sverige finns f n två typer av jodkontrastmedel, ett som benämns isoosmolärt och som är isotont med plasma i alla koncentrationer (jodixanol, Visipaque) medan övriga (t ex johexol, Omnipaque) benämns lågosmolära och är isotona till hypertona med plasma beroende av koncentration. Samtliga jodkontrastmedel är av icke-jonisk typ med undantag för joxaglinsyra (Hexabrix).
 

Allmänt
 

Det finns en rad faktorer/tillstånd att ta hänsyn till vid användning av jodkontrastmedel. Remittenten, som bäst känner patienten, bör ange dessa i remisstexten eller via checklistor så att radiologen kan ta hänsyn till dessa för dosering eller om jodkontrastmedel över huvud taget skall användas. Följande faktorer/tillstånd kommer att avhandlas i denna översikt:
 

  1. Kontrastmedelsinducerad njurskada

  2. Metformin

  3. Kontrastmedelsreaktioner

  4. Extravasering

  5. Koagulation

  6. Tyreoidea

  7. Graviditet och amning

  8. Feokromocytom

  9. Myastenia gravis


1. KONTRASTMEDELSINDUCERAD NJURSKADA
 

KMN har definierats som en ökning av plasmakreatinin med 44 µmol/L eller ≥ 25 % inom 3 dygn efter intravaskulär administrering av kontrastmedel utan annan påvisbar orsak. Numera bör man följa KDIGO:s (Kidney Disease Improving Global Outcomes) kriterier för akut njurskada oavsett orsak.

Det är ofta svårt att avgöra om en akut njurskada efter en undersökning med kontrastmedel är orsakad av kontrastmedlet eller av samtidigt förekommande sjukliga tillstånd med risk för njurpåverkan. Internationellt har man därför valt att införa begreppet Post-contrast acute kidney injury (PC-AKI) som en generell term oavsett orsak och reserverar begreppet Contrast-induced nephropathy (CIN) eller Contrast-induced acute kidney injury (CIAKI) som specifik term när kontrastmedlet är orsaken.

Under de senaste åren har vissa ifrågasatt om KMN överhuvudtaget existerar i samband med i.v-injektioner av kontrastmedel. SURF (Svensk uroradiologisk förening) kontrastmedelsgrupps slutsats är att KMN existerar men att risken för allvarlig njurpåverkan sannolikt inte är så stor som vi tidigare befarat under förutsättning att profylaktiska åtgärder vidtas.

Incidensen PC-AKI är någon procent eller lägre vid normal njurfunktion utan riskfaktorer men kan stiga upp till 10-20 % beroende på njurfunktion och andra riskfaktorer. Patofysiologin vid KMN är bara delvis kartlagd, och medullär hypoxi, direkt tubulotoxisk skada och tubulär obstruktion har diskuterats som tänkbara orsaker. Tillstånd som påverkar njurarnas genomblödning är ofta förknippade med KMN som t ex chock och grav hjärtsvikt.

KMN brukar vara övergående med maximal kreatininstegring efter 3-5 dygn som ”normaliseras” inom 1-2 veckor. Oliguri/anuri, som eventuellt kan kräva temporär eller permanent dialys, uppträder hos 5-10 % av patienterna som drabbas av KMN. Risken för KMN kan minimeras genom att ta hänsyn till följande:
 

  • Njurfunktion
  • Övriga riskfaktorer
  • Profylaktisk hydrering
  • Anpassning av undersökningsteknik för att minimera jodkontrastmedelsdosen

Härigenom kan även njursjuka patienter få en adekvat diagnostik av t ex potentiellt livshotande sjukdomar utan påtaglig risk för KMN.

För ytterligare information var god se separat behandlingsöversikt:
Kontrastmedelsinducerad njurskada


 

2. METFORMIN
 

Om njurarna skadas av jodkontrastmedel kan metformin (Glucophage) ansamlas och orsaka laktatacidos, en potentiellt livshotande komplikation. Risken för KMN (kontrastmedelsinducerad njurskada) anses idag vara övervärderad och metformininducerad laktatacidos sekundärt till KMN är extremt ovanligt. De svenska rekommendationerna när det gäller utsättning av metformin i samband med röntgenundersökningar med jodkontrastmedel har därför reviderats 2017-11-24 i samarbete med Svensk njurmedicinsk förening (Gunnar Sterner) och Svensk förening för diabetologi (Anders Frid) enligt följande:
 

  • När risk för KMN föreligger enligt nedan kontrollerar röntgenpersonalen om patienten tar metformin, dvs. diabetiker eller kvinnor i fertil ålder med tanke på potentiellt polycystiskt ovariesyndrom.

  • När risk för KMN föreligger, dvs. skattat GFR < 45 mL/min eller vid ytterligare icke-renala riskfaktorer än enbart diabetes, eller om skattat GFR saknas informerar röntgenpersonalen patienten att avbryta metforminbehandlingen efter undersökningen (om det inte skett av remittenten) och informerar remittent och patient att kontrollera p-kreatinin två till tre (senast fem) dygn efter undersökningen och ta ställning till återinsättande av medicineringen. Detta gäller både elektiva och akuta undersökningar.

  • Lokala instruktioner bör upprättas avseende hur remittent/patient informeras när metformin utsätts samt avseende rutiner för kreatininprovtagning, -svar och kostnadsansvar.

  • När en akut njurskada (oavsett kreatininvärde) eller andra riskfaktorer för laktatacidos föreligger hos en patient som skall undersökas med jodkontrastmedel har i första hand remittenten ansvar för eventuellt utsättande av metformin.

  • Metforminbehandling behöver inte avbrytas i samband med MRT-undersökningar med gadolinium- eller andra MRT-kontrastmedel som ges i standarddoser.


För ytterligare information var god se:
Nationella rekommendationer metformin


 

3. KONTRASTMEDELSREAKTIONER
 

Se även behandlingsöversikter:

Anafylaxi Vuxna

Läkemedelsreaktioner och Hud

Överkänslighetsreaktioner mot jodkontrastmedel (incidens 3 %) utlöses inte av jod utan av jodkontrastmedelmolekylen i sig. Jodallergi existerar enbart som kontakteksem. Det finns således inte heller något samband mellan skaldjursallergi och jodkontrastmedel p g a jodinnehållet.

Överkänslighetsreaktioner mot jodkontrastmedel har länge betraktats som pseudoallergiska. Nya data talar dock för att akuta reaktioner kan vara typ 1-allergi, speciellt de allvarliga, och att hudtestning efter anafylaxireaktioner(incidens 1 på 2500) kan vara av värde. Sena T-cellsmedierade överkänslighetsreaktioner förekommer med en incidens på 2-5 %, vilket inte är specifikt för kontrastmedel utan förekommer med samma frekvens efter många olika läkemedel.

 

Akuta överkänslighetsreaktioner
 

  • Uppträder definitionsmässigt inom 60 min

  • Även extravaskulär administrerat jodkontrastmedel kan nå blodbanan och ge upphov till överkänslighetsreaktion

Symtom/tecken vid en akut överkänslighetsreaktion kan vara isolerade (urtikaria, illamående/kräkning, etc) eller utgöra ett delfenomen i en systemisk reaktion.


I lugnt skede, men senast 3 timmar efter reaktionen, bör S-tryptas kontrolleras för att fastställa diagnosen anafylaxi. Patienter som utvecklar anafylaxi eller en oklar men allvarlig reaktion i samband med undersökningar med jodkontrastmedel bör remitteras till allergimottagning för bedömning och eventuell hudtestning.
 

SFFAs behandlingsrekommendationer av anafylaxi


Värdering av tidigare akut överkänslighetsreaktion
 

Det är viktigt att patienter inte i onödan blir klassificerade som överkänsliga då undersökningar med jodkontrastmedel är en grundpelare i utredning av många sjukdomar. Tidigare reaktioner av icke anafylaktisk karaktär anses ej predisponera för ny reaktion och kräver i princip ingen premedicinering.

Riskfaktorer för akut överkänslighetsreaktioner är:
 

  • Tidigare anafylaxi utlöst av samma kontrastmedelstyp
  • Astma
  • Tidigare anafylaxi oavsett utlösande faktor
  • Multiallergi

Profylaktiska åtgärder vid riskfaktorer för akut kontrastmedelsreaktion
 

  • Ta en bra anamnes – skilj mellan anafylaktiska och icke-anafylaktiska symptom

  • Överväg konsultation av allergolog och hudtestning om misstanke på anafylaxireaktion

  • Överväg metod utan jodkontrastmedel

  • Överväg premedicinering (doser endast angivna för vuxna):

    – Elektiva fall: Prednisolon 50 mg eller betametason (Betapred) 5 mg samt icke sederande antihistaminer i dubbel dos, t ex desloratadin (Aerius) 10 mg, 12 och 2 timmar före kontrastmedelsinjektion

    – Akuta fall: Hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v. eller betametason 8 mg i.v. omedelbart och sedan var 4:e timme fram till undersökningen samt desloratadin (Aerius) 10 mg eller annat icke sederande antihistamin i dubbel dos.

  • Byt kontrastmedel

  • Ha beredskap och rutiner för hantering av anafylaxi.

  • Behåll i.v. infart och övervaka patienten minst 30 min efter tillförseln av jodkontrastmedel

Sena överkänslighetsreaktioner
 

  • Uppträder först 60 min till en vecka efter exponering för jodkontrastmedel

  • Varierande symptom:
    – Sjukdomskänsla
    – Huvudvärk
    – Feber
    – Illamående
    – Muskuloskeletal smärta
    – Hudutslag

Hudreaktionerna är ofta lätta till måttliga, självlimiterande och består vanligtvis av makulopapulösa exantem, erytem och urtikaria. De brukar försvinna inom 1-7 dagar. Behandlingen är symtomatisk. I sällsynta fall kan allvarligare hud-/slemhinnesreaktioner uppstå som erytema multiforme och toxisk epidermolys.

Evidens saknas för effektiv premedicinering till patienter som tidigare drabbats av sen kontrastmedelsreaktion. Om patienten upplevt den tidigare senreaktionen som påtagligt besvärande kan man överväga att ge tabletter Prednisolon 50 mg dagen före och sedan 25 mg/dag i 3 dagar och eventuellt öka dosen till 50 mg/dag om symtom uppträder. Eventuell kontakt med allergolog alternativt yrkesdermatolog.

 

Riskfaktorer för sen kontrastmedelsreaktion
 

Tidigare akut överkänslighetsreaktion ökar inte risken för senreaktion och vice versa.

För mer information se:
Nationella rekommendationer Överkänslighetsreaktioner

PM kontrastmedel och allergitestning och Exempel på utredning av kontrastmedelsanafylaxi


 

4. EXTRAVASERING
 

Extravasering även av stora doser av dagens låg- och isoosmolära jodkontrastmedel i samband med intravenösa injektioner orsakar sällan allvarliga skador och kan till och med vara symtomlösa. Extravasering förebyggs bäst genom att använda en ny grov välfungerande PVK (t ex rosa eller grön Venflon) i en stor frisk proximal ven.

Om man misstänker att det har skett en extravasering bör en översiktsröntgen av injektionsstället tas för verifikation. Komplikationer kan utvecklas inom ett dygn i form av:
 

  • Progredierande smärta/erytem
  • Ödem
  • Blåsbildning
  • Nedsatt vävnadsperfusion med nekros
  • Sensibilitetsrubbning

Handläggning
 

Beroende av graden av symtom rekommenderas högläge, kylpåsar och eventuellt kirurgkonsult.


 

5. KOAGULATION
 

Jodkontrastmedel hämmar koagulations- och fibrinolysmekanismerna samt aktiveringen av trombocyter. Härigenom kan både koagulationstester och blödningstider bli falskt för höga och dessa tester bör därför inte utföras inom 6 timmar efter administration av jodkontrastmedel.


 

6. TYREOIDEA
 

Se även behandlingsöversikt om Hypertyreos

Fritt jodid i jodkontrastmedel kan inducera hypertyreos upp till 3 månader efter både intra- och extravaskulär administration. Patienter med tyroxin behandlad hypotyreos eller pågående tyreostatikabehandling kan undersökas med jodkontrastmedel utan påverkan på sköldkörteln. Kontrastmedel är däremot kontraindicerat vid obehandlad manifest hypertyreos. Patienter planerade för radiojodundersökning/-behandling ska inte undersökas med jodkontrastmedel förutom på vitalindikation då upptaget av radiojod i tyreoidea kan blockeras flera månader av den fria jodiden i kontrastmedlet.

Ökad risk för utveckling av hypertyreos föreligger hos patienter med eutyreoid Graves sjukdom (obehandlad eller tidigare tyreostatikabehandlad) samt vid tillstånd med autonom tyreoideafunktion som t ex multinodös/uninodulärstruma. Det är därför viktigt att ta tyreoideaprover på patienter med risk för utveckling av hypertyreos före en undersökning med jodkontrastmedel om det inte redan gjort.

Man bör överväga tillfällig blockering med tyreostatika om det föreligger risk för förmaksflimmer och hjärtsvikt, framför allt hos äldre patienter, eller där viktig terapi, t ex operation av malign sjukdom, riskerar att fördröjas av en jodinducerad hypertyreos.

Patienter med subklinisk hypertyreos som undersöks med jodkontrastmedel utan blockering bör kontrolleras med tyreoideaprover 6 och 12 veckor efter undersökning.


För mer information se: Lathund om tyreoidea och jodkontrastmedel


 

7. GRAVIDITET OCH AMNING
 

Kontrastmedel har intagits av endast ett begränsat antal gravida och kvinnor i fertil ålder. Även om man hittills inte har noterat någon form av säkerställd störning i reproduktionsprocessen rekommenderas att undersökningar med jodkontrastmedel av gravida bör om möjligt skjutas upp till efter förlossningen. Om en undersökning är nödvändig bör man endast använda kontrastmedel som genomgått reproduktionstoxikologiska studier på djur utan hållpunkter för ökad uppkomst av fosterskador eller andra skadliga effekter på reproduktionsprocessen – se Nationella Riktlinjerna för Jodkontrastmedel, Bilaga 1: Gruppering av läkemedel för bruk före och under graviditet.

Teoretiskt kan fritt jodid i kontrastmedlet, som givits till modern, påverka fostrets tyreoideafunktion. Ingen effekt av jod-KM har dock rapporterats på nyfödda barn, men studierna är få och risken kan ej uteslutas när det gäller prematura barn (födda före 36:e veckan). Om modern erhållit jodkontrastmedel bör man därför överväga att också kontrollera prematura barns tyreoideafunktion en vecka efter den neonatal metabola screening som utförs 2:a levnadsdagen.

Amning kan fortsätta som vanligt efter administrering av jodkontrastmedel till modern, då dosen till barnet vid amning endast är en bråkdel av vad nyfödda tolererar vid diagnostiska undersökningar.


 

8. FEOKROMOCYTOM
 

Se även behandlingsöversikt Feokromocytom

Hypertensiva kriser utlösta i samband med selektiv venografi och arteriografi av binjurarna hos patienter med feokromocytom är välkänt. Reaktionen utlöses omedelbart efter injektionen och torde vara sekundär till att katetern ockluderar de smala venerna/artärerna och att den injicerade volymen därmed traumatiserar tumören snarare än att jodkontrastmedel i sig är den utlösande faktorn. Det finns ingen evidens för att perifer i.v. tillförsel av jodkontrastmedel skulle utlösa en hypertensiv kris i samband med t ex datortomografi.

Vid klinisk misstanke om feokromocytom ska biokemisk utredning ske före lokalisationsdiagnostik med t ex datortomografi. Biokemiskt verifierat feokromocytom ska snarast blockeras med tanke på risken för spontan hypertensiv kris i avvaktan på lokalisationsdiagnostik och senare operation. Om blockering av någon anledning inte har skett kan datortomografi med kontrastmedel ändå utföras.

Utredning av icke symptomgivande binjureincidentalom med jodkontrastmedelförstärkt datortomografi kan ske oavsett om katekolaminer analyserats.

Observera att glukokortikoider kan utlösa utsvämning av katekolaminer från ett feokromocytomom om t ex premedicinering övervägs p g a tidigare kontrastmedelsreaktion.


 

9. MYASTENIA GRAVIS
 

Enstaka fall av andningsstillestånd har beskrivits hos patienter med myastenia gravis i samband med administration av jodkontrastmedel. I en studie publicerad 2013 utvecklade 6 % av patienterna med myastenia gravis andningsdepression under första dygnet efter datortomografi med i.v. jodkontrastmedel. En patient blev kortvarigt okontaktbar och en patient avled. Av de patienter med myastenia gravis som undersöktes utan jodkontrastmedel drabbades endast 0,6 % av myastena symtom under första dygnet.

Risken för akut respiratorisk insufficiens innebär att patienterna övervakas i samband med undersökningen och beredskap finnas för andningsstöd med blåsa och mask samt med annan livräddande behandling om en undersökning med jodkontrastmedel anses nödvändig. Behovet av inläggning för ett dygns observation bör övervägas för patienter med bulbära symtom (svårigheter att svälja, tala eller andas) p g a risken för fördröjd debut. Patienter med lindrigare symtom utan bulbär påverkan kan undersökas i öppen vård.


 

SAMMANFATTANDE RÅD
 

  • Ange eller negera riskfaktorer i remissen

  • Ange i remisstexten om absolut kontraindikation föreligger

  • Riskfaktorer för njurskada?
    – Om möjligt fördröj undersökningen, hydrera och behandla riskfaktorer
    – Sätt ut nefrotoxiska substanser helst 2-3 dagar före undersökningen
    – Diskutera diagnostik utan kontrastmedel eller med reducerad dos
    – Planera utredningen med radiologen för att undvika upprepade kontrastmedelsundersökningar (inklusive MR-undersökningar med nefrotoxiska gadoliniumkontrastmedel) på kort tid.

  • Metformin (Glucophage) – nya rekommendationer säger att enbart de patienterna som behandlas med metformin och som bedöms har signifikant risk för njurskada i samband med jodkontrastmedel bör få metformin utsatt undersökningsdagen och återinsätts på remittentens ansvar först sedan det kontrollerats att P-kreatinin inte har stigit efter 2 – 5 dygn

  • Känd anafylaxi mot kontrastmedel/annat ämne – överväg hudtestning, premedicinering och narkosberedskap

  • Tyreoideasjukdom: Kontraindikation? Tyreoideaprover?

  • Laboratorieverifierat feokromocytom bör snarast blockeras p g a risken för spontana kriser men har blockering ej skett kan kontrastmedelsförstärkt datortomografi ändå utföras.

  • Myastenia gravis – risk för andningsdepression: Beredskap för andningsstöd och överväg ett dygns övervakning efter undersökningen av patienter med bulbära symtom

Använd gärna en Checklista till en röntgenremiss för undersökning med jodkontrastmedel.

 

Referenser
 

Nationella rekommendationer om jodkontrastmedel från Svensk förening för bild- och funktionsmedicin. Reviderade 2014. Se hemsida

European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Safety Committee. Länk

Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, Faria E, Kanny G, Lerch M, Pichler WJ, Ring J, Rodrigues Cernadas J, Tomaz E, Demoly P, Christiansen C. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy 2009;64:234-41. Länk

Christiansen C. Late-onset allergy-like reactions to X-ray contrast media. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2002;2:333-9. Länk

Nilsson H, Hallengren B, Lantz M. Hypertyreos inducerad av jodkontrastmedel är svårbehandlad. Läkartidningen. 2013;110:CCH3. Länk

Nyman U, Pirskanen-Matell R. Kontrastmedel kan akut förvärra symtom hos patienter med myasteni. Läkartidningen 2013;110:1722. Länk

Sterner G, Hellström M, Lagerqvist B, Aspelin P, Nyman U. Röntgenkontrastmedel och njurskador. Bättre uppfattning om riskmarkörer behövs. Läkartidningen 2009;106:1737-1742. Länk

Sterner G, Frid A. GFR-gränsen har sänkts för metformin vid typ 2-diabetes. Nya rekommendationer vid nedsatt njurfunktion och undersökning med jodkontrastmedel. Läkartidningen 15/2018. Länk

van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, Clement O, Heinz-Peer G, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS. Post-contrast acute kidney injury - Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018 Feb 9. Länk

van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, Clement O, Heinz-Peer G, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018 Feb 7. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:5457