Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 26 maj 2019, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Gallstenspankreatit

Uppdaterad: 2019-05-17
Överläkare Linda Lundgren, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset, Linköping

Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • En video som hör till ämnet finns på Internetmedicin.se
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

Akut pankreatit är en inflammatorisk process i pankreas som i varierande grad kan leda till påverkan på andra organ. Pankreatiten startar på cellulär nivå med aktivering av trypsin och andra proteaser, vilka i sin tur initierar en process som i slutändan kan leda till cellnekros. Pankreatiten är oftast självbegränsande och i merparten av fallen avtar den inflammatoriska processen spontant inom loppet av 3-5 dagar.

Hos 10-20 % kompliceras dock förloppet, vanligtvis p g a ansamling av nekrotisk vävnad. Denna vävnad kan sedan utgöra grund för en steril inflammatorisk reaktion men kan också tjäna som ett brohuvud till bakteriell infektion genom bakteriell translokation från tarmen till nekroserna. Om detta inträffar så sker det vanligtvis ca 2 veckor efter insjuknandet.

Ju mer extensiv nekros, i synnerhet om den sprider sig utanför pankreas till det retroperitoneala- och mesenteriella fettet, desto större är risken för infektiös komplikation.

Incidensen akut pankreatit varierar men är i Sverige ca 20-30 fall per 100 000 invånare/år. De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallsten. Tillsammans svarar de för 80-90 % av fallen.

Akut pankreatit utlöst av gallsten har i regel ett stormigare förlopp och en något sämre prognos än den alkoholutlösta. Vanligtvis är förstagångspankreatiter allvarligare än recidiverande attacker.

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas har den totala mortaliteten för akut pankreatit legat mellan 1,0 och 1,6 de senaste 10 åren. Ålder över 70 år och övervikt (BMI > 30) är två oberoende riskfaktorer.

Den utlösande mekanismen vid gallstenspankreatit antas vara transampullär inkilning/passage av sten eller sludge vilket initierar processen. Det uppstår då en stas i pankreas gångsystem med ökad gångpermeabilitet som följd, samt en frisättning av enzymer som leder till vävnadsskada och inflammation.

Hos ca 80 % av patienterna med gallstenspankreatit avgår stenarna med feces inom 72 timmar. Det är därför relativt ovanligt att gallvägarna hinner dilateras vid gallstensutlöst pankreatit.

Även patienter med s k gallblåsekolesterolos och med "sludge" i gallblåsan har en ökad incidens av akut pankreatit. Liksom vid stenpassage antar man att små kolesterolkristaller lossnar från gallblåseslemhinnan och tillfälligt "kilar in" i ampulla Vateri och initierar den inflammatoriska processen.


 

SYMTOM
 

  • Plötsligt insättande smärtor i epigastriet
  • Smärtutstrålning mot ryggen (ca 50 %)
  • Lokal peritonit vid bukpalpation
  • Illamående och kräkningar, paralytisk ileus
  • Subfebrilitet
  • Olika grader av cirkulatorisk påverkan


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

DIAGNOSTIK
 

Diagnostiken baserar sig i huvudsak på anamnes och kliniska fynd. Viktigt att t ex penetrera alkoholanamnes samt förekomst av känd hyperlipidemi och gallstenssjukdom. Amylas, lipas, elastas och trypsin frisätts till blodbanan samtidigt vid akut pankreatit, men har olika utsöndringshastighet. Vid akut pankreatit ses hyperamylasemi, fr a under de första 48 timmarna. Amylasnivåerna normaliseras vanligen inom 2-4 dygn efter symtomdebut, varför normala amylasvärden kan föreligga, t ex om patienten dröjt med att söka vård. Sensitiviteten för pankreasamylas sjunker till ca 30 % mellan dag 2-4, medan t ex lipas då fortfarande har en sensitivitet på drygt 80 %. Jämfört med pankreasamylas så är således lipas förhöjt under längre tid varför detta enzym har en högre diagnostisk säkerhet.

Specificiteten för pankreasspecifikt iso-amylas är mycket låg när det ligger mellan det övre och upp till det dubbla referensvärdet. Först vid ett iso-amylas 3 ggr referensvärdet kan diagnostiken betraktas som relativt god, men först vid värden 4-5 ggr över referensvärdet närmar sig specificiteten 95-98 %. Plasmanivåerna av såväl amylas som lipas korrelerar dock inte till pankreatitens svårighetsgrad utan bör endast användas i diagnostiskt syfte.
 

  • Leukocytos förekommer så gott som alltid.

  • Buköversikt har inte någon plats i diagnostiken men kan användas i differentialdiagnostiskt syfte (t ex perforerat ulkus).

  • Ultraljudsundersökning används i akutskedet för värdering om förekomst av gallsten eller i differentialdiagnostiskt syfte, men har relativt låg sensitivitet för pankreatitdiagnostik. Ultraljud ger också värdefull information om gallblåsestatus och om det föreligger dilaterade gallvägar eller fri vätska i buken.

  • Endoskopiskt ultraljud (EUS) används sällan i det akuta skedet men kan vara av värde vid misstänkt gallstenspankreatit där vanligt ultraljud misslyckas med att identifiera gallgångssten. Dessutom kan EUS användas för att lokalisera pankreaspseudocystor (sen komplikation till akut pankreatit) inför endoskopiskt cystdränage.

  • ERCP bör inte användas i diagnostiskt syfte utan endast terapeutiskt (se nedan).

  • Datortomografi (CT) med i.v. kontrast används oftast i akutskedet för diagnostik av oklar buksmärta. Vanligtvis dröjer det oftast 2-3 dygn innan de inflammatoriska förändringarna med relativt god säkerhet kan visualiseras. Tidigare sas det att man skulle undvika DT buk med i.v. kontrast vid akut pankreatit, då kontrasten kunde vara toxisk för inflammerad pankreasvävnad. Eftersom man inte längre använder jodbaserade kontrastmedel så finns det idag inga belägg för att kontrasten skulle vara skadlig för pankreas. Dock bör man begränsa användandet av DT buk till differentialdiagnostiskt syfte, då det tidigt i förloppet kan saknas radiologiska tecken på pankreatit, samt inte ger någon vägledning om svårighetsgraden av inflammationen i det tidiga skedet. Datortomografi används för att följa förloppet vid svår pankreatit och utförs då vanligen med 1-2 veckors intervall.

  • Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) har större träffsäkerhet än både ultraljud och CT i att diagnostisera förekomst av gallgångssen. Fördelarna jämfört med CT är att man slipper joniserande strålning, samt att man inte behöver ge i.v. kontrast. Dock finns det fortfarande en del problem jämfört med CT, t ex längre undersökningstid, sämre tillgänglighet, andningsartefakter samt artefakter från tarmperistaltik, metallclips m m.

Sammanfattningsvis ställs diagnosen akut pankreatit när minst två utav följande kriterier är uppfyllda: akut epigastriell smärta, amylas förhöjt > 3 ggr det övre gränsvärdet och CT med typisk bild av pankreatit. För att diagnostisera eller utesluta gallstensbetingad pankreatit utförs i förstahand ultraljud för att kartlägga gallblåsestatus respektive förekomst av dilaterade gallvägar.

För gradering av akut pankretit samt initialt omhändertagande, se
 

Behandlingsöversikt: Pankreatit, akut



BEHANDLING
 

Behandling vid mild gallstenspankreatit
 

  • Patienten kan vårdas på kirurgisk vårdavdelning.

  • Enteral nutrition, eventuellt kompletterad med parenteral vätsketillförsel om nödvändigt för vätskebalansen.

  • Regelbundna kontroller av temperatur, puls, blodtryck, saturation och dygnsurin.

  • Under de första dagarna av sjukdomsförloppet kontrollerasHb, EVF, LPK, Na, K, CRP och B-glukos dagligen. Leverstatus vid ytterligare något tillfälle under vårdtiden.

  • Antibiotikabehandling endast vid tecken på infektion från t ex gallvägar (kolangit) eller lungor (t ex inf. Tazocin 4 g x 3 i.v.).

  • Vid tecken på gallvägsobstruktion (patologiska levervärden + radiologi talande för gallgångskonkrement) med kolangit, utförs ERCP. Även om det vid undersökningstillfället inte finns några säkra kvarvarande konkrement/sludge i de djupa gallvägarna bör endoskopisk sfinkterotomi (EST) genomföras vid förekomst av sten i gallblåsan och samtidig kolangit.

  • Det är inte nödvändigt med ERCP/EST under pågående gallstenspankreatit om det inte föreligger tecken till gallvägsstas och/eller kolangit. Spontan stenavgång är vanligt.

  • Kirurgisk behandling med kolecystektomi är den effektivaste behandlingen för att minska risken för återinsjuknande. Tidpunkten för kolecystektomi beror på den kliniska bilden och genomförs efter att patienten har återhämtat sig, men företrädesvis under samma vårdtillfälle. I första hand laparoskopisk kolecystektomi. Om peroperativ kolangiografi visar förekomst av gallgångssten, se Gallgångssten med ikterus/kolangit

  • För patienter som på grund av morbiditet inte anses kunna genomgå kolecystektomi bör ERCP med sfinkterotomi genomföras. Om ingen åtgärd vidtas recidiverar 30-40 % med ny pankreatit inom 3 månader.

Behandling vid svår gallstenspankreatit
 

  • Enteral nutrition om möjligt såvida inte paralys eller duodenal obstruktion föreligger. Total tarmvila har inga dokumenterade positiva effekter, medan enteral nutrition stimulerar tarmmukosans tillväxt och minskar tarmpermeabiliteten (de bakterier som infekterar pankreasnekroser har vanligtvis tarmursprung). Enteral nutrion bör startas upp inom 3-4 dagar efter insjuknandet.

  • Central venkateter (CVK) för vätskebehandling/ev parenteral nutrition och mätning av CVP.

  • Smärtlindring, antingen morfinanalgetika, t ex inj. Ketogan 5 mg i.v. 4-6 ggr/dag, PCA-pump eller epiduralkateter.

  • Intensivvård vid tecken på hypovolemi, takykardi (HR > 100/min), hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mmHg), oliguri/anuri eller hypoxi (pO2 < 8 kPa).

  • Pleuravätska och basala atelektaser ses ofta på vänster sida. Syrgastillförsel och CPAP (kontinuerlig övertrycksandning) för att optimera syrgastensionen i vävnaderna. Respiratorbehandling med PEEP (slutexspiratoriskt övertryck) krävs ofta. Viktigt med vätskebalansen eftersom den ofta förekommande vätskeretentionen försämrar syresättningen.

  • Njurinsufficiens med oliguri/anuri är vanligt. Vid progredierande vätskeretention och njurinsufficiens startas hemodialys.

  • Hyperglykemi förekommer p g a ökad glukosintolerans och regleras med minskad glukostillförsel. Insulininfusion kan krävas.

  • Ulkusprofylax, t ex inj. Nexium 40 mg x 1 i.v.

  • Antibiotikabehandling vid svår pankreatit är kontroversiellt men bör sättas in vid tecken på infektion av nekrotisk vävnad. Eventuellt ultraljudsledd aspiration av nekrotiskt material och peripankreatisk vätska för odling och resistensbestämning. Infektion av nekrotisk vävnad förekommer i 30-40 % hos patienter med mer än 30 % nekros av pankreas (CT). Det finns idag ingen evidens för användandet av profylaktisk antibiotikabehandling. Aminoglykosider har dålig penetration till pankreasvävnad medan imipenem, ciprofloxacin, metronidazol och piperacillin har tillfredsställande penetration. Exempelvis ges infusion Tienam 0,5 g x 3-4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3 i.v., det senare kombinerat med metronidazol 500 mg x 3 i.v. för att få anaerob täckning. Obs! Justera antibiotikadosen vid nedsatt njurfunktion.

  • Ultraljudsledd perkutant anlagda dränage kan vara indicerat vid abscesser eller infekterade vätskeansamlingar. Så grova drän som möjligt (> 18 F) och minst 2 st så att spolning av håligheten kan utföras. Perkutan dränering av pankreasabcess är framgångsrik endast i ca hälften av fallen. Överväg transpapillär eller transgastrisk dränering.

  • Indikationer för endoskopisk intervention (ERCP/EST) är desamma som vid mild/okomplicerad gallstenspankreatit och genomförs vid tecken till kolangit eller kvarvarande gallstas och indikationer på gallgångskonkrement. Kirurgisk intervention mot gallblåsa och gallgång vid svår gallstenspankreatit bör, om möjligt, anstå tills de inflammatoriska förändringarnahar gått tillbaka.

  • Patienter som är behandlade med EST behöver ej rutinmässigt kolecystektomeras i efterförloppet (se flödesschema). Att efter EST lämna kvar en gallblåsa innehållande sten är en fullt acceptabel behandlingsstrategi, i synnerhet hos äldre. Cirka 10-15 % får senare kolecystektomeras p g a symtom från den kvarvarande gallblåsan. Det är ovanligt med nytt pankreatitskov orsakat av gallsten om en adekvat EST har utförts.


ICD-10

Biliär akut pankreatit K85.1
Idiopatisk akut pankreatit K85.0

 

Referenser

Da Costa, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis. Surgeon 2016; 14(2):99-108. Länk

Da Costa, et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Br J Surg 2016; 103(2):1695-1703. Länk

Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Länk

van Geenen EJ, van der Peet DL, Bhagirath P, Mulder CJ, Bruno MJ. Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Sep;7(9):495-502. Länk

Allen B, Bernhoft R, Blanckaert N, Svanvik J, Filly R, Gooding G, Way L. Sludge is calcium bilirubinate associated with bile stasis. Am J Surg. 1981 Jan;141(1):51-6. Länk

Noel R, Arnelo U, Swahn F. Intraoperative versus postoperative rendezvous endoscopic retrograde cholangiopancreatography to treat common bile duct stones during cholecystectomy. Dig Endosc. 2019; 31(1):69-76. Länk

Ridtitid W, et al. The impact of empiric endoscopic biliary sphincterotomy on future gallstone-related complications in patients with non-severe acute biliary pancreatitis whose cholecystectomy was deferred or not performed. Surg Endosc. 2018 Dec. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:502