Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 19 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Urinvägsinfektion, kvinnor

Uppdaterad: 2018-08-24
Docent Torsten Sandberg, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset

Granskad av: Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Traditionellt brukar urinvägsinfektioner (UVI) indelas i:

  • Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
  • Akut cystit
  • Akut pyelonefrit (febril UVI)
För att optimera handläggningen i det enskilda fallet bör alltid en klassifikation av infektionstypen göras. Man bör beakta huruvida infektionen är:
  • Recidiverande
  • Komplicerad
  • Vårdrelaterad
Recidiverande UVI definieras som minst 2 infektioner det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.

Vid komplicerad UVI finns strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna som disponerar för bakteriuri. På grund av upprepade antibiotikakurer orsakas recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI ofta av bakterier som är resistenta mot många urinvägsantibiotika.

 

Patogenes
 

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. Via kvinnans korta urinrör kan de sedan lätt ta sig in i de nedre urinvägarna.

Upprepade antibiotikakurer påverkar både tarm- och vaginalfloran. Antibiotikaresistenta uropatogena bakterier selekteras i tarmen och förändringar i den vaginala mikromiljön underlättar för bakterierna att kolonisera det periuretrala området. Risken för negativa ekologiska effekter varierar för olika antibiotika.

 

Etiologi
 

E. coli och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar. De dominerar som orsak till sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor och är i regel känsliga för vanliga urinvägsantibiotika.

Övriga urinvägspatogener kallas för sekundärpatogener. De orsakar sällan förstagångsinfektion hos dem med normala urinvägar men förekommer ofta vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.


 

AKUT CYSTIT
 

Akuta miktionsbesvär i form av sveda, täta urinträngningar och frekventa blåstömningar är en vanlig besöksorsak i primärvården.

Endast hälften av de drabbade söker sjukvård och ca 30 % blir symtomfria efter en vecka utan antibiotikabehandling, vilket tyder på att symtomen ofta är spontant övergående.

Hälften av alla kvinnor insjuknar någon gång i akut cystit som kräver antibiotikabehandling och 30 % får en ny infektion inom sex månader.

Ungefär 20 % av dem som söker för akut cystit har en recidivinfektion.

 

Diagnostik
 

Vid nytillkomna miktionsbesvär (minst 2 av symtomen sveda, trängningar och frekventa blåstömningar ska föreligga) hos icke-gravida kvinnor är diagnosen akut cystit sannolik. Testremsa avseende förekomst av nitrit och leukocytesteras i urinen och urinodling kan undvaras. Vid samtidig förekomst av underlivsklåda eller fluor vaginalis rekommenderas provtagning avseende urogenital infektion (se Differentialdiagnoser) och urinodling.

Urinodling med art- och resistensbestämning görs när risk finns att infektionen orsakas av antibiotikaresistenta bakterier, som vid terapisvikt, vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande UVI.

Vid urinodling är diagnostisk gräns för primärpatogenerna E. coli och S. saprophyticus ≥ 103 CFU (kolonibildande enheter) per ml och för sekundärpatogener ≥ 104 CFU per ml.

 

Differentialdiagnoser
 

  • Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, Mycoplasma genitalium, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)

  • Vulvovaginit

  • Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor p g a östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)

BEHANDLING AV SPORADISK CYSTIT
 

Behandling med antibiotika förkortar tiden med symtom. Vid lindriga besvär kan man i samråd med patienten avvakta med antibiotika och ge råd om symtomlindrande behandling. Vid måttliga besvär förses patienten även med ett antibiotikarecept att använda vid utebliven förbättring medan antibiotika ges vid svåra besvär.

Resistensen hos E. coli mot nitrofurantoin har under de senaste decennierna legat kring 1-2 % och mot mecillinam kring 2-5 %, medan resistensen mot trimetoprim uppgår till ca 20 %. ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase)-producerande E. coli är oftast fullt känsliga för nitrofurantoin och mecillinam. För empirisk behandling rekommenderas därför i första hand nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid, Penomax). Kinoloner som ciprofloxacin skall inte användas för behandling av okomplicerad cystit.

Nitrofurantoin kan ges oavsett patientens ålder, men bör undvikas vid njursvikt (GFR < 40 mL/min) p g a osäker behandlingseffekt. Kort behandlingstid medför ingen risk för kronisk lungbiverkan.

Trimetoprim ger höga urinkoncentrationer i flera dygn efter sista dosen medan cefadroxil, mecillinam och nitrofurantoin endast utsöndras i urinen kort tid efter avslutad behandling. Trimetoprim kan därför ges under 3 dygn medan övriga preparat bör ges under 5 dygn.

Undvik att ge samma antibiotikum som vid närmast föregående UVI p g a risk för resistens mot detta preparat. Denna tumregel gäller särskilt för trimetoprim och om mindre än 3 månader förflutit mellan infektionsepisoderna.

Behandlingstid: 3-5 dygn.

 

Antibiotikaalternativ

Förstahandsval
NitrofurantoinFuradantin 50 mg x 35 dygn
PivmecillinamSelexid, Penomax 200 mg x 3
Selexid, Penomax 200 mg x 2
5 dygn
7 dygn
Andrahandsval
TrimetoprimIdotrim 160 mg x 23 dygn
CefadroxilCefadroxil Mylan 500 mg x 2
Cefadroxil Sandoz 1 g x 1
5 dygn


Kommentar:
 

  • Pivmecillinam kan doseras 400 mg x 2 i 3 dygn till kvinnor < 50 år.

Uppföljning
 

Efterkontroll är inte nödvändig om patienten blivit besvärsfri.


 

RECIDIVERANDE CYSTIT
 

Somliga kvinnor drabbas ibland av tätt recidiverande cystitepisoder. Detta beror på en ökad kolonisering med uropatogena tarmbakterier i den vaginala mikromiljön. Koloniseringen underlättas av störningar i vaginalflorans sammansättning, framför allt genom reduktion av halten laktobaciller.

 

Riskfaktorer
 

  • Användning av pessar eller spermiedödande medel reducerar halten laktobaciller i vaginalfloran.
  • Ny sexpartner
  • Sjunkande östrogennivåer efter menopaus reducerar halten laktobaciller i vaginalfloran
  • Nyligen behandlad för UVI

Diagnostik
 

  • Urinodling för art- och resistensbestämning. Upprepade antibiotikakurer har en tendens att selektera fram resistenta bakterier.

BEHANDLING AV RECIDIVERANDE CYSTIT
 

Som vid sporadisk cystit. Längre antibiotikakurer än 3-5 dygn medför inte bättre resultat och minskar inte heller risken för återfall. Undvik att ge samma preparat som vid närmast föregående UVI.

 

Antibiotikaalternativ

Förstahandsval
NitrofurantoinFuradantin 50 mg x 35 dygn
PivmecillinamSelexid, Penomax 200 mg x 3
Selexid, Penomax 200 mg x 2
5 dygn
7 dygn
Andrahandsval
TrimetoprimIdotrim 160 mg x 23 dygn
CefadroxilCefadroxil Mylan 500 mg x 2
Cefadroxil Sandoz, 1 g x 1
5 dygn



Utredning
 

  • Rutinmässig utredning med urografi, ultraljud eller cystoskopi är inte nödvändig eftersom kvinnor med recidiverande cystit vanligen har normala urinvägar.

  • Vid upprepade odlingsfynd av stenbildande bakterier, som t ex Proteus, bör utredning övervägas på misstanke om infektionsstenar i urinvägarna.

  • Gynekologisk undersökning av kvinnor efter menopaus avseende predisponerande orsaker som t ex slemhinneatrofi eller prolaps.

  • Noggrann anamnes avseende miktionsmönster, urinflöde och urininkontinens. Vid tecken på blåsdysfunktion görs en registrering av urinflödesprofil och maximalt urinflöde samt mätning av residualurin med ultraljud.

Profylax
 

  • Informera patienten om hur infektionerna uppstår och försök att identifiera eventuella riskfaktorer som kan åtgärdas.

  • Råd om regelbunden och fullständig blåstömning.

  • Efter menopaus bör kvinnor erbjudas behandling med estradiol (Vagifem, Oestring) eller estriol (Ovesterin, Blissel, Estrokad) för lokal applikation.

  • Reinfektionsprofylax med antibiotika under 6 månader vid täta recidiv:

    • En tablett till natten efter blåstömning eller
    • En tablett efter samlag (effekten kvarstår det närmaste dygnet).
    • Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg eller trimetoprim (Idotrim) 100 mg är väl beprövade preparat. Nitrofurantoin kan ges till kvinnor som är eller planerar att bli gravida.

  • Metenaminhippurat (Hiprex) rekommenderas inte p g a otillräcklig vetenskaplig evidens. Kan i avsaknad av andra alternativ prövas under 6 månader med efterföljande utvärdering.

  • Tranbärsjuice förhindrar inte recidiverande cystit, vilket visats i flera randomiserade, dubbel-blinda, placebo-kontrollerade studier av unga och medelålders kvinnor.

  • Självbehandling med nitrofurantoin eller pivmecillinam i 5 dygn för kvinnor som inte önskar profylax.

Uppföljning
 

Individuell. Patientkontakt efter avslutad antibiotikaprofylax för att utvärdera effekten av vidtagna åtgärder och diskutera fortsatt strategi.


 

FEBRIL UVI
 

Bakgrund
 

Febril UVI är en potentiellt allvarlig infektion - ungefär 20-30 % av patienterna har positiv blododling, d v s bakteriemi. Hos äldre är bakteriemi ännu vanligare.

Klassiska symtom är hög feber, frossa, illamående och kräkningar samt flanksmärta och ömhet över njuloger (akut pyelonefrit). Miktionsbesvär saknas hos ungefär 1/3 av patienterna.

Hos äldre individer kan sjukdomsbilden vara avvikande med feber, kräkningar och diarré utan symtom från urinvägarna.

Sjukhusvård är framför allt indicerad när parenteral antibiotikabehandling är aktuell. Detta gäller främst:
 

  • Vid påverkat allmäntillstånd (sepsis) eller illamående och kräkningar
  • Äldre kvinnor som ofta har bakteriemi
  • Gravida kvinnor
  • Patienter med kända komplicerande faktorer i urinvägarna

Etiologi
 

E. coli orsakar ungefär 90 % av de samhällsförvärvade infektionerna. Vårdrelaterade och komplicerade infektioner orsakas ofta av andra bakteriearter, som inte sällan är resistenta mot många antibiotika. Den snabba globala spridningen av multiresistenta E. coli och Klebsiella som producerar ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) utgör ett stort terapeutiskt problem. Sådana bakterier måste alltid övervägas som orsak till UVI hos individer som nyligen vistats i länder med ökad förekomst av antibiotikaresistens.

 

Diagnostik
 

  • Nitrit- och leukocytesterastest på urinen
  • Urinodling för art- och resistensbestämning görs alltid
  • Blododling på sjukhus
  • s-CRP för bedömning av infektionens invasivitet
  • s-kreatinin för bedömning av njurfunktionen med hänsyn till eventuell dosreduktion av antibiotika

Differentialdiagnoser
 

Akut kolecystit och basal pleuropneumoni.

Eftersom prevalensen av asymtomatisk bakteriuri är hög hos äldre kvinnor innebär inte nitritpositiv urin hos dessa att feber utan nytillkomna urinvägssymtom har sitt ursprung i urinvägarna. Andra orsaker till febern än UVI får övervägas.

 

BEHANDLING AV FEBRIL UVI
 

Behandlingstid: 7-10 dagar.

Kommentar: I en svensk multicenterstudie av akut pyelonefrit hos kvinnor, vilken var randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad, var 7 dagars peroral behandling med ciprofloxacin lika effektiv som en 14-dagars kur, vilket nyligen har bekräftats i en studie från Nederländerna. Rekommenderad behandlingstid för ciprofloxacin är således 7 dagar och för övriga antibiotika 10 dagar.

Överväg dosreduktion vid sänkt njurfunktion och för de som är äldre än 70 år. Se FASS!

 

Peroral terapi

Förstahandsalternativ:kinolon:
- ciprofloxacin
Ciprofloxacin,
flera tillverkare

500 mg x 2
Andrahandsalternativ:- trimetoprim-sulfametoxazol
(80 mg/400 mg)
OBS! Endast efter odlingssvar p g a hög resistens (ca 20 %) hos E. coli)


- cefalosporiner (hög recidivrisk j m f med kinoloner och trimetoprim-sulfametoxazol)
Eusaprim, Bactrim
2 x 2



Se kommentar


Kommentar: Korsresistens föreligger mellan fluorokinoloner. För att minska risken för resistensutveckling mot kinoloner rekommenderas ciprofloxacin, som har högre aktivitet mot gramnegativa tarmbakterier och pseudomonasarter.

Tillverkningen av ceftibuten (Cedax) har upphört. Andra produkter som innehåller ceftibuten kan tillsvidare rekvireras på licens. Doseringen av ceftibuten är 400 mg x 1.

Ett annat cefalosporin, cefixim, som inte tillhandahålls i Sverige, är ett alternativ till ceftibuten och kan rekvireras på licens. Doseringen av cefixim är 200 mg x 2 alternativt 400 mg x 1.

 

Parenteral terapi

Okomplicerad infektion:aminoglykosid:

- gentamicin


- tobramycin


cefalosproin:
- cefotaxim



penicillin:
- piperacillin/tazobaktam


Gensumycin
4,5 mg/kg x 1 i.v.

Nebcina
4,5 mg/kg x 1 i.v.


Cefotaxim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.


Piperacillin/Tazobactam, flera tillverkare
4 g x 3 i.v.
Komplicerad/vårdrelaterad infektion:aminoglykosid:

- gentamicin


- tobramycin


cefalosproin:
- cefotaxim




ceftazidim (framför allt vid pseudomonasinfektion)


kinolon:
- ciprofloxacin



pencillin:
- piperacillin/tazobaktam


Gensumycin
4,5 mg/kg x 1 i.v.

Nebcina
4,5 mg/kg x 1 i.v.


Cefotaxim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.


Ceftazidim, flera tillverkare
1 g x 3 i.v.


Ciprofloxacin, flera tillverkare
400 mg x 2 i.v.


Piperacillin/Tazobactam, flera tillverkare
4 g x 3 i.v.


Vid sepsis bör kombinationsbehandling ges: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina) 4,5 mg/kg x 1 i.v.

Vid septisk chock rekommenderas p g a ökad distributionsvolym högre doser det första dygnet: Cefotaxim 2 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina) 7 mg/kg x 1 i.v. En extra dos av cefotaxim (2g) ges 3-4 timmar efter den första dosen.

Efter inledande parenteral antibiotikaterapi fortsätter behandlingen peroralt så snart patientens tillstånd förbättrats. Feberfrihet krävs inte.


Stark misstanke om multiresistenta ESBL-producerande bakterier

Vistelse i länder med ökad antibiotikaresistens det senaste halvåret, UVI orsakad av ESBL-producerande bakterier det senaste halvåret eller känt bärarskap av ESBL-producerande bakterier i tarmfloran.

Den inledande empiriska behandlingen kan ske med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 i.v. alternativt en karbapenem (t ex Meropenem 0,5 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.) alternativt amikacin (Biklin) 15 mg/kg i.v.

Vid septisk chock ges Meropenem 1 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.. En extra dos av Meropenem (1 g) eller Tienam (1 g) ges 3-4 timmar efter den första dosen. Tillägg av amikacin 30 mg/kg x 1 i.v. under det första dygnet.

ESBL-producerande bakterier är betydligt oftare känsliga för amikacin (> 90 %) än för gentamicin/tobramycin (40-50 %).


 

Uppföljning
 

Vid komplikationsfritt förlopp behövs ingen efterkontroll. Urinodling rekommenderas om infektionen orsakas av stenbildande bakterier som Proteus.

 

Utredning
 

Vid misstanke om uretärobstruktion eller njurabscess (terapisvikt under pågående adekvat antibiotikabehandling) görs akut radiologisk undersökning med i första hand datortomografi. Förstagångsinfektion, som läker komplikationsfritt, behöver inte utredas.

Vid recidiverande febril UVI rekommenderas radiologisk utredning med röntgen eller ultraljud.

Om upprepade kontrollodlingar visar fynd av Proteus görs utredning med cystoskopi och röntgen för att bekräfta/utesluta förekomst av infektionskonkrement.


 

ICD-10

Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation N39.0
Akut cystit N30.0
Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit


Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket



Referenser
 

Sandberg T, Skoog G, Bornefalk Hermansson A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90. Länk

van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine 2017;15:70 DOI 10.1186/s12916-017-0835-3. Länk

Nicolle LE. Minimum antimicrobial treatment for acute pyelonephritis. Lancet 2012;380:452-3. Länk

Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephrtitis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:451