Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 21 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Segmentell rörelsesmärta (SRS)

Uppdaterad: 2018-02-10
Specialistläkare ortopedi Hans Laestander, Spine Center/Göteborg
Med dr, överläkare Olle Hägg, Spine Center/Göteborg

Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet



BAKGRUND
 

Risken att någon gång i livet drabbas av ryggsmärta är 85% . Långvarig ryggsmärta (kronisk lumbago) är ett samlingsbegrepp för all smärta i ländryggen som varar i mer än tre månader. Segmentell rörelsesmärta (SRS) är en undergrupp till långvarig ryggsmärta, där smärttillståndet kan kopplas till degenerativa förändringar i ett eller flera rörelsesegment, smärtan och funktionsbegränsningen accentueras av ryggbelastande rörelser och i allmänhet lindras i vila/avlastning. Ett rörelsesegment utgörs av två kotor med mellanliggande disk och facettleder. Vilken av dessa strukturer som står för själva smärtgenesen vid segmentell rörelsesmärta är omdebatterat. En hypotes är att disken är smärtgenerator. Hos den enskilda patienten kan man ibland genom riktade blockader bestämma vilken struktur som genererar smärtan.


Epidemiologi

Incidensen av SRS är inte känd. Antalet patienter som opereras för SRS i Sverige är ca 8/100 000 invånare och år. Det morsvarar för närvarande ca 7 % av all degenerativ ländryggskirurgi. Se nedan

 

segmentell_rorelsesmarta_bild12.jpg



Naturalförlopp

Debuten sker i 30-årsåldern, prevalensen är störst mellan 40 och 50 år för att minska efter 55 år.


 

SYMTOM
 

Huvudsymtomet vid segmentell rörelsesmärta är låglumbala centrala ryggsmärtor, ibland i kombination med utstrålande bensmärtor. Bensmärtorna är inte sällan diffusa, icke-rotspecifika. Typiskt för smärtan är att den varierar beroende på position och belastning. Patienten kan ibland vara helt smärtfri, t ex i liggande eller vid promenader, medan smärtan förvärras av vissa rörelser. Typiskt försämrande är långvarigt sittande, stillastående, bilkörning, tunga lyft och belastade rotationer.
Symtomatologin kan variera från lindriga till mycket kraftiga besvär. Det vanliga är att besvären varierar över tid. Vissa patienter kan få huggsmärtor vid oförsiktiga eller oväntade rörelser, t ex om man trampar ner i en grop oförberedd eller missar ett trappsteg.

 

Det biopsykosociala perspektivet

I gruppen patienter med långvarig ryggsmärta finns inte sällan en blandning av faktorer som bidrar till smärtbilden:

  • diskdegeneration
  • ångest och depression (ibland refererat till som ”mental distress”)
  • rörelserädsla (kinesiofobi)
  • smärtbeteende
  • personlighetsfaktorer
Det finns evidens för att man med multimodal rehabilitering (där psykologisk metodik av typen kognitiv beteendeterapi ingår) av långvarig ryggsmärta får bättre resultat än om man bara använder sig av mediciner och träning. Det finns också evidens för att resultaten efter kirurgi för SRS är bättre för patienter med s k icke-neurotisk personlighet och utan ”mental distress”.


 

DIAGNOSTIK
 

Diagnosen av segmentell rörelsesmärta grundar sig på en kombination av:
 

  1. Anamnes med mekanisk/belastningsutlöst ryggsmärta enligt ovan.

  2. Typiska degenerativa förändringar på MR/CT/slätröntgen samt

  3. Kliniska fynd med lokaliserad välavgränsad smärta vid djuppalpation på ryggen nivåmässigt överensstämmande med röntgenfynden.

  4. Frånvaro av psykosociala sk ”distress producing factors” och personlighetsmässiga negativa faktorer.

Kommentarer:
1. En konstant smärta med mycket höga VAS-poäng dygnet runt samt sömnstörning, där patienten aldrig kan hitta en avlastande ställning, talar emot diagnosen SRS.
3. Om man vid klinisk undersökning finner en uttalad ömhet över hela ryggtavlan och inte kan fokusera ner det till en distinkt punkt eller område talar det också emot SRS.
4. Är svår att fånga, även om det finns olika frågeformulär för att mäta åtminstone distress. Detta gör att selektionen av patienter där kirurgisk behandling är lämplig fortfarande är vansklig. Som ryggkirurg måste man vara förtrogen med de många aspekterna av SRS. Uppföljningen av behandlingsresultatet i nationella ryggregistret (Swespine) har en mycket viktig roll inte minst för att öka kunskapen om den kirurgiska behandlingen av tillståndet.


Radiologisk utredning

Typiska fynd på MR är diskdegeneration och disksänkning, ibland med s. k. Modic-förändringar i angränsande del av kotorna. Det är dock viktigt att påpeka att fynd av en degenererad disk på MR inte är synonymt med diagnosen SRS. Samma identiska bild av diskdegeneration kan ses hos en patient med SRS, en patient med somatoformt smärtsyndrom, eller en patient helt utan symtom från ryggen.

Man kan försöka skärpa SRS-diagnostiken genom diskinjektion med smärtprovokation och diskblockad, men undersökningsresultaten är enligt omfattande dokumentation mycket osäkra och fynden måste därför tolkas med stor försiktighet.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Osteoporos
  • Myofasciellt smärtsyndrom
  • Kroniskt somatoformt smärtsyndrom
  • Hemangiomkota
  • Metastas


BEHANDLING
 

För information om farmakologisk smärtbehandling, se behandlingsöversikt:
 

Smärta, långvarig - hos äldre

Multimodal rehabilitering i kombination med kognitiv beteendeterapi (KBT) har en klar effekt på kronisk ländryggssmärta. För segmentell rörelsesmärta rekommenderas att man börjar med ett bålstabiliserande rehabprogram och multimodal rehabilitering, om det finns tillgängligt. Om förbättring efter en period av 6 månader uteblir, kan kirurgi övervägas.

De kirurgiska alternativen är antingen steloperation (fusion) eller diskersättning med protes. Fusion kan göras antingen framifrån eller bakifrån. Eftersom rörelsen i segmentet ligger i facettlederna och disken kan steloperationen riktas mot den ena eller båda dessa komponenter. Fusion påverkar oavsett metod bägge strukturer. Vid främre operation kan man bara komma åt disken. Vid bakre operation kan både facettleder och disk åtgärdas. När man kombinerar bakre steloperation med utrymning av disken ökar risken för komplikationer under operationen utan att man har kunnat visa bättre resultat. För närvarande finns inga belägg för att tekniskt mer avancerade metoder ger bättre resultat än enklare metoder.

Diskprotesinsättning har utvecklats som ett alternativ för att bevara rörligheten i segmentet. Hypotesen här är att en steloperation antas öka belastningen på omgivande segment och riskerar att accelerera en degenerativ process på framför allt närmast ovanliggande disk. Tanken är att man med en diskprotes ska minska denna risk. Vetenskapliga bevis för detta kräver långtidsuppföljning, vilket ännu saknas.

Utfallet av en svensk randomiserad studie visade på goda resultat vid 5-årsuppföljning, med mindre kvarvarande smärta efter diskprotesoperation än efter steloperation. Man bör dock observera att den studerade gruppen är starkt selekterad, förhållandevis ung och med lindriga degenerativa förändringar.

Under senare år har hypotesen framförts att ryggsmärtor efter diskbråckoperation orsakas av infektion med Propionibacterium Acnes och skulle kunna behandlas med antibiotika. Bakterien är vanligt förekommande i huden och dess betydelse i sammanhanget är svårvärderad. Flera studier vid andra centra pågår för att testa hypotesen.


Utfall av kirurgi

För aktuella siffror, se Svenska ryggregistret. I nedanstående sammanfattning av utfallet, mätt med hälsorelaterad livskvalitetsscore EQ-5D, jämförs utfallet av operation för SRS med utfallen efter operation för andra degenerativa ländryggstillstånd (LDH = diskbråck, CSS = central spinal stenos, LSS = lateral spinal stenos, Spondy = isthmisk spondylolisthes, DDD = SRS). Redovisade utfall är baserat på de patienter som besvarat 1-, 2- och 5-års uppföljning.
 

segmentell_rorelsesmarta_bild22.jpg



Förbättring av livskvalitet efter operation vid SRS är i paritet med förbättringen hos patienter som opererats för höftartros; 0,35→0,67 (Genomsnittlig förbättring EQ-5D för höftartros = 0,37 skalenheter).
I långtidsuppföljningar (mer än 10 år) ses inga övertygande skillnader i utfall mellan KBT-inriktad rehabilitering och fusionskirurgi.


 

SJUKSKRIVNING och UPPFÖLJNING
 

Efter fusionskirurgi varierar sjukskrivningstiden från 3-6 månader beroende på patientens yrke och antal opererade nivåer. Diskproteskirurgi kan tillåta att patienten återgår i arbete tidigare. Av de som var sjukskrivna hel- eller halvtid före operation, var 52 % i arbete hel- eller halvtid efter 1 år; 59 % efter 2 år.

 

ICD-10

Segmentell dysfunktion M99.0
Subluxationskomplex i kotpelaren M99.1

 

Åtgärdskoder
 

NAG39- Främre fusion utan fixationsmaterial
NAG49- Främre fusion med fixationsmaterial
NAG59- Främre fusion med extern fixation
NAG69- Bakre fusion utan fixation
NAG79- Bakre fusion med fixation
NAG89- Unilateral bakre fusion
NAB94- primär ledprotesoperation i ländkotpelare
NAB96- primär ledprotesoperation i lumbosakralkotpelare
 


Referenser

Celestin J, Edwards R, Jamison R: Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation: A systematic review and literature synthesis. Pain Med 2009;10:639-653. Länk

Mannion AF, Elfering A. Predictors of surgical outcome and their assessment. Eur Spine J 2006;15:S93-108. Länk

Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al. 2001 Volvo award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. A multicentre randomized controlled trial from the Swedish lumbar spine study group. Spine 2001;26:2521–34. Länk

Sköld C, Tropp H, Berg S. Five-year follow-up of total disc replacement compared to fusion: a randomized controlled trial. Eur Spine J 2013; 22:2288-2295. Länk

Albert HB et al: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type I changes): a double-blind randomized controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013;22:697-707. Länk

Mannion AF1, Leivseth G, Brox JI, Fritzell P, Hägg O, Fairbank JC. ISSLS Prize winner: Long-term follow-up suggests spinal fusion is associated with increased adjacent segment disc degeneration but without influence on clinical outcome: results of a combined follow-up from 4 randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Aug 1;39(17):1373-83. Länk

Brox JI1, Nygaard ØP, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Reikerås O. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1643-8. Länk

Hedlund R1, Johansson C2, Hägg O3, Fritzell P4, Tullberg T5; Swedish Lumbar Spine Study Group. The long-term outcome of lumbar fusion in the Swedish lumbar spine study. Spine J. 2016 May;16(5):579-87. Länk

Mannion AF1, Brox JI, Fairbank JC. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: long-term follow-up of three randomized controlled trials. Spine J. 2013 Nov;13(11):1438-48. Länk

 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:4445