Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
lör 11 juli 2020, vecka 28
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Insulinresistens

Uppdaterad: 2020-06-04
Docent Åke Sjöholm, Medicinkliniken/Gävle sjukhus

Granskad av: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet




BAKGRUND
 

En grundläggande rubbning vid typ 2 diabetes är insulinresistens. Detta fenomen innebär att cellernas förmåga att reagera på insulin är nedsatt. Glukosupptaget påverkas därmed negativt.

Cirka 80-90 % av patienter med typ 2 diabetes uppvisar insulinresistens, som också tidsmässigt föregår den kliniska debuten av sjukdomen. Insulinresistens och nedsatt glukostolerans (ett förstadium till typ 2 diabetes) medför båda ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Insulinresistens har ett nära samband med övervikt och bukfetma. Överviktiga patienter med typ 2 diabetes har ofta uttalad insulinresistens, hyperinsulinemi och inadekvat blodsockerkontroll.

Insulinresistens är en varningssignal för hotande manifest typ 2 diabetes och för kardiovaskulär morbiditet.

Insulinresistens karakteriseras av:
 

  1. Förhöjda nivåer av fria fettsyror i blodet
    Medför (eller speglar) dyslipidemi, d v s sänkt HDL-kolesterol, förhöjda triglycerider och förlängd postprandiell hyperlipidemi. Därtill kommer att LDL-partiklarna är mindre och därmed mer oxiderbara och aterogena än hos icke-diabetiker.

    Direkt toxisk effekt av hyperlipidemi på betacellerna i pankreas har rapporterats (s k lipotoxicitet). Denna rubbning medför också en ökad glukosproduktion i levern och ett minskat glukosupptag i muskler och fettvävnad.

  2. Hyperglykemi
    Kronisk hyperglykemi ökar risken för diabeteskomplikationer och kan ytterligare perpetuera betacellsdysfunktion (s k glukotoxicitet).

  3. Hyperinsulinemi
    Innebär en kompensatorisk överproduktion av insulin i pankreas, vilket kan leda till progredierande betacellssvikt och möjligen även i sig utöva aterogena effekter på blodkärl.

Orsaker

Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och insulinresistens är ofullständigt kända, men sannolikt är produktionen av insulinantagonistiska substanser från viscerala fettceller av betydelse.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Patienten är ofta överviktig, framför allt med visceral fettansamling (bukfetma hos män).
  • Ofta hypertoni och dyslipidemi av typiskt "diabetiskt" utseende (se "Bakgrund" ovan).
  • Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel.
  • I sällsynta fall förekommer acanthosis nigricans (hudsymtom).
  • Ofta förekommer parallellt ischemisk hjärtsjukdom och mikroalbuminuri.
  • Labmässigt noteras ofta förhöjt S-urat och tecken till hyperkoagulabilitet (t ex förhöjda nivåer av PAI-1).


UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

  • För säker diagnos krävs sofistikerade clamp-analyser eller HOMA-metoder (ej möjligt på flertalet vårdinstanser).

  • I klinisk praxis kontrolleras:

    - S-C-peptid
    - fP-glukos, HbA1c
    - Fraktionerade lipider, ev också apolipoproteiner
    - Mikroalbuminuri
    - Blodtryck
    - Rökvanor
    - Symtom på ischemisk hjärtsjukdom (t ex ansträngningsrelaterad bröstsmärta/dyspné)

    Kontrollera även ett icke-fastande plasmaglukos (t ex 1-2 timmar efter måltid) - postprandiell hyperglykemi. Allra helst – för att kunna diagnostisera IGT (nedsatt glukostolerans) -- bör ett oralt glukostoleranstest utföras på riskindivider.


BEHANDLING
 

Motion

Motion utgör basen i all behandling av insulinresistens, då detta snabbt stimulerar glukosupptag i framför allt skelettmuskulatur. Kan ha långsiktiga effekter (viktnedgång) med bibehållen minskad insulinresistens. Detta kan bromsa utvecklingen av diabetes typ 2 hos individer med nedsatt glukostolerans. (se PM Prediabetes)

 

Metformin
 

  • Tillhör gruppen biguanider

  • Effekten av metformin på insulinresistensen är relativt svag (cirka 20 % förbättring). Huvudeffekten sker genom minskning av leverns glukosproduktion.

  • Lämpar sig väl för behandling av överviktiga patienter med typ 2 diabetes och är som monoterapi förstahandsval i denna patientgrupp (ges ibland även som adjuvans vid typ 1 diabetes med övervikt)

  • Doseringen är initialt 500 mg x 2 p.o.

  • Många patienter tolererar inte metformin (framför allt gastrointestinala biverkningar). Risken för biverkningar kan minimeras genom upptitrering av dosen med 500 mg varannan vecka, samt att tabletterna tas tillsammans med mat. Slutdosen bör stanna vid 2 g/d; vid högre doser ökar biverkningarna medan effekten påverkas endast marginellt.

  • Liten risk för laktacidos, en potentiellt letal effekt (framför allt äldre patienter med njurfunktionsnedsättning och dehydrering). Ett fall per 100 000 patientår i Sverige.

  • Flera viktiga kontraindikationer:

    - Njurfunktionsnedsättning (GFR-gränsen ändras ofta, se FASS för aktuell information)
    - Uttalad leverpåverkan
    - Alkoholism
    - Malnutrition
    - Hypoxemi
    - Gangrän
    - Svåra infektioner

Glitazoner (thiazolidinedioner)

Första generationens glitazon, troglitazon, medförde risk för svåra leverbiverkningar och är sedan länge avregistrerad.

Andra generationsglitazon - pioglitazon (Actos) medför ingen risk för sådana biverkningar, tvärtom har de uppvisat positiva effekter i behandling av leversteatos.


Verkningsmekanism och kliniska effekter

Pioglitazon binder till specifika receptorer (PPAR-γ) i cellkärnan och aktiverar gener inblandade i glukos- och lipidmetabolismen. Antalet glukostransportörer (GLUT-4) ökar, varvid upptaget av glukos in i cellen förbättras. Pioglitazon har således en potentierande effekt - insulin kan utnyttjas bättre i muskel- och fettceller.

Förutom att minska insulinresistensen samt sänka blodsockret och därmed minska insulinbehovet, har pioglitazon även andra gynnsamma effekter på det kardiovaskulära systemet:
 

  • Hypertoni
    Diabetiker uppvisar en prevalens av hypertoni som överskrider normalbefolkningens med 1,5-2 gånger. Hypertoni utgör dessutom en delkomponent i det metabola syndromet. Pioglitazon minskar såväl systoliskt som diastoliskt tryck, likaså ses en minskning av mikroalbuminuri. I absoluta tal är effekterna relativt måttliga, men tillsammans med övriga gynnsamma egenskaper kan de bidra till att minska eller senarelägga senkomplikationer i form av mikro- och makroangiopati vid typ 2 diabetes.

  • Koagulation
    Hyperkoagulabilitet och ökad trombocytadhesion, vilket utmärker typ 2 diabetes, utgör en ökad risk för trombosbildning och predisponerar därmed också för ischemisk stroke och myokardinfarkt. Pioglitazon minskar PAI-1-produktionen i humana endotelceller samt sänker serumnivåerna av PAI-1 till i det närmaste normala nivåer hos patienter med typ 2 diabetes.

  • Ateroskleros och restenos
    Intimahyperplasi, en surrogatmarkör för en aktiv aterosklerosprocess, är positivt korrelerad med hyperinsulinemi både hos friska och patienter med typ 2 diabetes. Glitazoner minskar intimahyperplasi hos patienter med typ 2 diabetes.

  • Lipider
    Den klassiska diabetiska dyslipidemin, som är starkt kopplad till insulinresistens, utmärks av lågt HDL-kolesterol, höga triglycerider och abnormt utdragen postprandiell hyperlipidemi. Pioglitazon har endast måttliga effekter på totalkolesterol, men höjer HDL-kolesterol och sänker triglyceriderna signifikant.

Notera, och informera patienten om, att full glykemisk effekt kan dröja 6-8 veckor.

 

Rekommendationer
 

  • Pioglitazon kan ges som monoterapi eller ges i kombination med annat peroralt antidiabetikum, eller med insulin, eller med injicerbar GLP-1-terapi.

  • Indicerat hos patienter med typ 2 diabetes med otillräcklig glykemisk kontroll trots maximal tolererbar dos av antingen metformin eller en sulfonureid.

  • I kombination med metformin skall pioglitazon endast ges till obesa patienter.

  • I kombination med en sulfonureid skall pioglitazon endast ges till patienter med intolerans mot metformin eller där metformin är kontraindicerat.

  • Dosering:
    15-45 mg (Actos) p.o en gång per dag
    Ingen dosjustering nödvändig till äldre patienter eller vid nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≧ 4 ml/min)

  • Kontraindikationer:

    - Nedsatt leverfunktion
    - Hjärtsvikt (kontrollera NT-pro-BNP och/eller ekokardiografi innan insättning)
    - Diabetisk ketoacidos
    - Blåscancer eller tidigare blåscancer
    - Outredd makroskopiska hematuri

Övrig behandling

Det inte är tillräckligt att endast behandla hyperglykemin vid diabetes typ 2 för att minska morbiditet och överdödlighet.

En multifaktoriell strategi är istället nödvändig, där man samtidigt behandlar övriga störningar inom syndromet insulinresistens:
 

  • Hypertoni (max 135/80 vid typ 2 diabetes)

  • Dyslipidemi (med t ex statiner; målnivå LDL max 2,5 mmol/L; de flesta lokala diabeteshjärtriktlinjer i Sverige vill ha LDL under 1,8 mmol/L vid diabetes med samtidig manifest hjärtkärlkomplikation.

  • Mikroalbuminuri (med t ex A2-antagonister)

  • ASA i lågdos (Trombyl 75 mg x 1) rekommenderas inte längre i de svenska nationella riktlinjerna som primärprofylax.

Även patienter med typ 1 diabetes kan ha insulinresistens. Inte minst beror detta på att övervikt och fetma breder ut sig i stora delar av världen och även drabbar patienter med typ 1 diabetes. Att lida av typ 1 diabetes medför förstås inget skydd mot att få bukfetma och därmed påföljande insulinresistens. Ibland behandlas därför obesa patienter med typ 1 diabetes med adjuvans (t ex metformin, SGLT2-hämmare, GLP-1R-agonister) till ordinarie insulinterapi.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Blodglukosprofilen monitoreras regelbundet
  • Kontroll av måluppfyllelse för blodtryck, lipider, mikroalbuminuri

ICD-10

Onormalt glukostoleranstest R73.0
Insulinresistens E16.8F
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Hyperlipidemi, ospecificerad E78.5
Blandad hyperlipidemi E78.2
Essentiell hypertoni I10.9
Andra former av angina pectoris I20.8

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

E11 Ej insulinberoende diabetes

I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)


Referenser
 

Sjöholm Å, Nyström T. Endothelial inflammation in insulin resistance. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):610-2. Review. Länk

Roden M, Shulman GI. The integrative biology of type 2 diabetes. Nature. 2019 Dec;576(7785):51-60. Länk

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91. Länk

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, et al. on behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1279-1289. Länk

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65. Länk

U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58. Länk

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, Kravitz BG, Lachin JM, O'Neill MC, Zinman B, Viberti G; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. Länk

Valentine WJ, Bottomley JM, Palmer AJ, Brandle M, Foos V, Williams R, Dormandy JA, Yates J, Tan MH, Massi-Benedetti M; on behalf of the PROactive Study Group. PROactive 06: cost-effectiveness of pioglitazone in Type 2 diabetes in the UK. Diabet Med. 2007 Jun 25 Länk

Erdmann E, Dormandy JA, Charbonnel B, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM; PROactive Investigators. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1772-80. Länk

Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke. 2007 Mar;38(3):865-73. Länk

Gerrits CM, Bhattacharya M, Manthena S, Baran R, Perez A, Kupfer S. A comparison of pioglitazone and rosiglitazone for hospitalization for acute myocardial infarction in type 2 diabetes. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1065-71. Länk

Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007;298(10):1180-8. Länk

Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, Young LH, Inzucchi SE, Gorman M, Guarino PD, Lovejoy AM, Peduzzi PN, Conwit R, Brass LM, Schwartz GG, Adams HP Jr, Berger L, Carolei A, Clark W, Coull B, Ford GA, Kleindorfer D, O'Leary JR, Parsons MW, Ringleb P, Sen S, Spence JD, Tanne D, Wang D, Winder TR; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Feb 17. Länk

Sjöholm Å. Dubbel diabetes – metabol utmaning. Läkartidningen. 2020;117:FWEE. Länk

Sjöholm Å. Adjuvant behandling vid diabetes typ 1 – en översikt. Läkartidningen. 2019;116:FMUW. Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2020, Internetmedicin AB
ID:438