Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
sön 25 februari 2018, vecka 8
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Antikoagulantia, perorala - översikt

Uppdaterad: 2017-06-25
Professor, överläkare Anders Själander, Umeå universitet, Medicinkliniken/Sundsvalls sjukhus
Professor, överläkare Peter J Svensson, Koagulationscentrum/SUS, Malmö

Granskad av: Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet



BAKGRUND


Detta är en översikt av perorala antikoagulantia, såsom warfarin och faktor Xa- och trombinhämmare, inkluderande indikationerna för sådan behandling.

För information om åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp, se:
 

Antikoagulantia, nya perorala - åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp


Warfarin

Warfarin (Waran/Warfarin) har använts sedan 1950-talet. På senare år har förskrivningen successivt ökat, främst p g a att allt fler patienter med förmaksflimmer nu får adekvat skydd mot embolisk stroke. Ca 1,8% av befolkningen står i dag på warfarin.

Det finns en del välkända problem med warfarinbehandling, varav risken för allvarlig blödning är det mest centrala. Behandlingen kräver monitorering av antikoagulationsnivå genom provtagning av PK(INR) och individuell dosering. Listan över möjliga interaktioner med föda och läkemedel är lång.

I Sverige är organisationen kring warfarindoseringarna mycket effektiv. Kvaliteten på warfarinbehandlingen mätt som tiden patienten har avsedd PK(INR)-nivå (TTR, Time in Therapeutic Range) är världsledande.


Nya perorala antikoagulantia

Flera nya perorala antikoagulantia finns tillgängliga. Internationellt används ofta förkortningen NOAK (Nya Orala Antikoagulantia).

Gemensamma fördelar är:
 

  • De behöver inte monitoreras med PK(INR)-prover
  • Snabbt insättande effekt (1,5-3 timmar)
  • Lägre risk för hjärnblödning än warfarin

ÖVERSIKT


Översikt över perorala antikoagulantia:

Dabigatran
(Pradaxa)
Rivaroxaban
(Xarelto)
Apixaban
(Eliquis)
Edoxaban (Lixiana)Warfarin
(Waran)
Prodrugjanejnejnejnej
Faktor Xa-hämmarenejjajajanej
Trombinhämmarejanejnejnejnej
Biotillgänglighet (%)6>80>5045100
Tid till peak (h)2331,5120
T½ (h)12-1799-149-1150
InteraktionerP-glyco-proteinCYP3A4
P-glyco-protein
CYP3A4
P-glyco-protein
CYP3A4
P-glyco-protein
Lång lista
Renal utsöndring (%)803325351
Antidotjanejnejnejja


Av de nya perorala antikoagulantia är en trombinhämmare, dabigatran (Pradaxa) samt tre faktor Xa-hämmare - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Dabigatran utmärker sig genom att ha lägre biotillgänglighet och högre andel renal utsöndring.


 

INDIKATIONER


Warfarin används i dag på en mängd olika indikationer, varav några listas nedan. Listan över godkända indikationer för de nya orala antikoagulantia kommer att uppdateras kontinuerligt. Dessa indikationer gäller i dag (15/12 2015).

För fullständig beskrivning av respektive godkänd indikation var god se FASS.
 

DabigatranRivaroxabanApixabanEdoxabanWarfarin
Profylax vid elektiv höft- eller knäproteskirurgijajajajaja
Profylax vid kirurgi, trauma eller övriga patienter med ökad trombosrisknejnejnejnejja
Strokeprevention vid ickevalvulärt förmaksflimmerjajajajaja
Sekundärprofylax djup ventrombos (DVT) eller lungembolijajajajaja
Akut koronart syndromnejjanejnejja
Mekanisk klaffprotesnejnejnejnejja



BEHANDLING


Praktiska råd vid insättning

Generellt gäller att försiktighet skall iakttas vid njursvikt.


Provtagning
 

  • Hb, TPK
  • Kreatinin
  • PK(INR), APTT
  • Leverprover

Kreatinin används för att beräkna eGFR, vilket kan göras med hjälp av denna
kreatininclearance-kalkylator.

PK, APTT är viktiga utgångsvärden då de senare kan användas för att uppskatta antikoagulationseffekten vid eventuell blödning eller behov av kirurgi. Obs! Apixaban (Eliquis) har ej effekt på APTT eller PK(INR) ens i hög koncentration, varför dessa prover ej kan användas för att uppskatta antikoagulativ effekt av läkemedlet.
 


Patientinformation

Både skriftlig och muntlig patientinformation skall ges. Denna skall innehålla:
 

  • Syfte med behandlingen
  • Risker/vinster
  • Blödning/blodpropp
  • Åtgärder vid blödningar
  • Biverkningar
  • Värktabletter
  • Kost
  • Alkohol
  • Operationer
  • Ingrepp
  • Uppföljning
  • Njurfunktion
  • Fertila kvinnor
  • Graviditet
  • Åtgärder vid glömd dos

Patientinformationen kan med fördel ges av en van sköterska på antikoagulationsmottagningen.

Patienter som sätts in på NOAK bör följas med hjälp av nationella kvalitetsregister, t ex Auricula eller liknande.

 

Biverkningar

Förutom blödning är biverkningarna få. Dabigatran har en ökad frekvens dyspepsi som antas bero på att kapslarna innehåller vinsyra för att förbättra upptaget av läkemedlet.

 

Byte mellan olika antikoagulantia
 

  • Byte från warfarin till nytt oralt antikoagulantia (NOAK) – avsluta warfarin och starta NOAK när PK(INR) är < 2,0.

  • Byte från heparin/lågmolekylärt heparin (LMWH) till NOAK - ge första dosen NOAK 0-2 timmar innan nästa dos LMWH var planerad eller 0-2 timmar efter att heparininfusion avslutas.

  • Byte från nytt oralt antikoagulantia till warfarin - var god se nedan. Tidpunkten för insättande av warfarin beror på patientens uppskattade kvarvarande effekt av det tidigare preparatet, vilket beror på vilken njurutsöndring det aktuella preparatet har och patientens njurfunktion uppskattad med eGFR.

  • Byte från nytt oralt antikoagulantia till heparin/LMWH - ge heparin/LMWH vid tidpunkten för nästa planerade dos om ej njursvikt.

  • Byte mellan två nya orala antikoagulantia - detta har ej provats i studier. Om ej njursvikt kan det nya preparatet ges vid tidpunkten för nästa planerade dos.

Vid byte från NOAK till warfarin
 

  • eGFR > 50 ml/min:
    Påbörja warfarinbehandling på vanligt sätt 2-3 dagar innan behandling med NOAK avslutas.

  • eGFR 31-50 ml/min:
    Påbörja warfarinbehandling 1 dag innan behandling med NOAK avslutas.

  • eGFR 15-30 ml/min:
    Påbörja warfarinbehandling 1 dag efter behandling med NOAK avslutas.

  • eGFR < 15 ml/min:
    NOAK är kontraindicerat, risk för blödning finns. Kontakta koagulationsexpertis.

Referenser


ESC guidelines, EHRA practical guide NOAC. Länk.

Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New Antithrombotic Drugs. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e120S-e151S. Länk

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Information från Läkemedelsverket. 2017;28(1):12-78 Länk

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:4356