Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tis 10 december 2019, vecka 50
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Stimulering inför IVF, ICSI

Uppdaterad: 2019-09-11
Överläkare Gerasimos Tzortzatos,  /Stockholm IVF

Granskad av: Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se




BAKGRUND
 

IVF = In vitro fertilisering (provrörsbefruktning)

ICSI = intra cytoplasmatic spermieinjektion (mikroinjektion)


 

BEHANDLING
 

A. Stimulering i kombination med nedreglering (GnRH agonist)

Nedreglering

Standard är lång nedreglering med Suprecur 0,9 mg/dag (alt Synarela 0,8 mg/dag) med start på cykeldag 21. Vid kortare mensintervall kan man starta cykeldag 17 alternativt cykeldag 19. Hos endometriospatienter kan längre nedreglering vara indicerat, med start redan cykeldag 1.

Om normal mens kommer efter 7-10 dagar behöver ej östradiol (E2) kontrolleras.

Nedregleringen pågår i minst två veckor innan stimuleringsstart.
Om patienten ej får mens inom 14 dagar kontrollerar man med ultraljud och estradiol (E2) före stimuleringsstart. I dessa fall måste graviditet uteslutas (urin/serum hCG). Ev kan nedregleringen pågå i ytterligare någon vecka, eventuellt med dubbeldos GnRh-analog och ny ultraljudskontroll. Om någon hormonproducerande follikelcysta detekteras överväg cystpunktion och samma kväll start med injektioner för IVF-behandling.

Patienter med oligomenorre (> 35 dagars cykel) och/eller PCO (polycystiska ovarier) bör starta på cykeldag 1, ev efter en gestagenkur.
Dessa patienter kontrollerar E2 efter 3 veckor. Om detta är < 200 pmol/L kan stimuleringen starta.

Hos övriga patienter som startar nedreglering på cykeldag 1 kan E2 kontrolleras efter 2 veckor.


FSH stimulering

Normalt sänks dosen Suprecur till 0,45 mg/dag (Synarela 0,4 mg/dag) vid start.

Nedreglering pågår till och med hCG-dagen.

Rekombinant FSH (Gonal F, Bemfola eller Puregon) alternativt urinderiverade gonadotropiner (Menopur eller Fostimon) ges subkutant dagligen. Lämplig startdos är 150 (-225) IE (se nedan).

Vid PCO-patienter, eller hos patienter som man misstänker kraftigt svar på behandlingen, görs första ultraljudet på stimuleringsdag 5-6, vid behov kan då dosen justeras.

Ytterligare ultraljud behöver som regel göras stimuleringsdag 9-10 eller senare. För ovulationsinduktion och äggaspiration se nedan.

Vid stimulering inför förnyad IVF-behandling tas hänsyn till tidigare svar på hormonbehandlingen.
I allmänhet krävs färre kontroller.

Ultraljud görs vanligen endast vid ett tillfälle, stimuleringsdag 8-10, och med utgångspunkt härifrån kan dag för hCG och aspiration beräknas.

 

B. Stimulering i kombination med antagonist

Patienten startar med rekombinant FSH (Gonal F, Bemfola, Puregon) alternativt urinderiverade gonadotropiner (Menopur, Fostimon) cykeldag 2-3. Lämplig startdos i allmänhet 150-225 IE.

Simuleringsdag 5 startar dagliga injektioner av antagonist (Orgalutran, Fyremadel eller Cetrotide).

Vid första gångens stimulering kan tidig ultraljudskontroll (stimuleringsdag 6) ibland rekommenderas för eventuell dosjustering. Förnyat ultraljud görs sedan stimuleringsdag 8-9.

För de allra flesta patienter räcker det med endast ultraljudskontroll stimuleringsdag 8-9.

 

C. Ovulationsinduktion, hCG alt GnRH-analog

I princip gäller samma kriterier för när hCG ska ges vid antagonist- eller agonistprotokoll, d v s så snart adekvat follikelmognad uppnåtts.

Då minst 3 folliklar är 15-18 mm ges rec hCG (Ovitrelle 250 mikrogram) alternativt urinderiverat hCG (Pregnyl 5000 IE) subkutant. Vid antagonistprotokoll ses en mer heterogen follikelkohort än vid agonist och det kan vara aktuellt att ge hCG då man har 3 folliklar i storleksintervallet 15-19 mm.

Visst utrymme finns för att tidigare- eller senarelägga hCG-injektionen en dag för att därmed undvika äggaspiration under lördag-söndag.

Äggaspiration utförs 36-37 timmar efter hCG.

Äggaspiration görs vanligen stimuleringsdag 12-14 om agonist-protokoll använts, oftast tidigare i antagonist-protokoll (stimuleringsdag 9-13).

GnRH-analog kan användas vid antagonist-stimulering för ovulation, när risken för överstimuleringssyndrom (OHSS) är stor. Då totalfrys embryon och ingen färsk embryotransfer utförs. Fryst embryotransfer vid ett senare tillfälle.

 

D. Progesteron

Från och med äggaspirationen (eller 1-2 dagar senare beroende på olika rutiner) ges progesteron MIC vagitorier i dosen 400 mg x 2-3, alternativt Crinone vaginal gel 1 x 1-2 eller Lutinus vaginaltablett x 2-3. Progesteron ges fram till graviditetstesten. Om patienten är gravid kan hon fortsätta ytterligare en vecka eller avbryta progesteronbehandlingen, beroende på klinikens rutiner. Vid eventuell totalfrysning behöver patienten ej ta progesteron efter äggaspiration.

 

Kommentarer vid stimulering
 

  • Ovariernas utseende (volym, antal små antrala folliklar AFC) och/eller serum-nivån av AMH kan användas för att prognosticera hur patienten kommer att svara på FSH-stimulering och därmed bestämma startdos av FSH.

  • FSH har lång halveringstid och en gradvis ackumulering sker till en steady-state nivå i serum efter 4-5 dagar. Det är därför inte meningsfullt med täta dosjusteringar.

  • Försiktig dosering hos unga kvinnor (< 30 år), kvinnor med PCO syndrom eller multifollikulära/PCO-liknande ovarier.
    Lämplig startdos kan här vara Puregon 125 IE, Gonal F 125 IE eller Menopur 150 IE.

  • Kvinnor över 36 år (utan PCO) kan vanligen starta med rec FSH 225E, alternativt hMG (Menopur) 262,5 IE.

  • Hos kvinnor över 40 år bör startdosen oftast vara 300 IE.

  • Om kvinnan är > 40 år bör ovarialreserven (AFC) bedömas med ultraljud och/eller AMH innan man kan rekommendera IVF-behandling.

  • Hos patienter som är s k poor-responders och > 40 år kan ev andra stimuleringsscheman prövas ("double oocyt pickup", speciellt vid asynkron follikelutveckling - ingen färsk transfer - då flera oocyter kan hämtas och eventuellt flera embryon kan frysas för senare användning).


ICD-10

Kvinnlig infertilitet, ospecificerad N97.9

 

Referenser

NICE Clinical Guideline, Fertility:assessment and treatment for people with fertility problems, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists February 2013 updated May 2016). Länk

SFOGs rapport nr 64. Ofrivillig barnlöshet, 2010. Länk

ESHRE Reproductive Endocrinology Guideline Group. Recommendations for controlled ovarian stimulation for IVF/ICSI. February 2019. Länk

ESHRE recommendations for ultrasound: oocyte pick-up, ESHRE working group in ART, June 2019. Länk

Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep; 33(9): 1602–1618. Länk

Broekmans FJ. Individualization of FSH Doses in Assisted Reproduction: Facts and Fiction. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Apr 26;10:181. Länk

Pacchiarotti A, Selman H, Valeri C, Napoletano S, Sbracia M, Antonini G, Biagiotti G, Pacchiarotti A. Ovarian Stimulation Protocol in IVF: An Up-to-Date Review of the Literature. Curr Pharm Biotechnol. 2016;17(4):303-15. Länk

Farquhar C, Marjoribanks J. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 17;8:CD010537. Länk

Dewailly D, Laven J. DEBATE: AMH as the Primary Marker for Fertility. Eur J Endocrinol. 2019 Aug 1. pii: EJE-19-0373.R1. Länk

Tomic V, Kasum M, Vucic K. The role of luteal support during IVF: a qualitative systematic review. Gynecol Endocrinol. 2019 Apr 29:1-6. Länk

Nakagawa K, Kuroda K, Sugiyama R. Clinical strategies for ART treatment of infertile women with advanced maternal age. Reprod Med Biol. 2018 Nov 14;18(1):27-33. Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:391