Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
ons 24 oktober 2018, vecka 43
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Neutropen feber – primär handläggning

Uppdaterad: 2016-08-30
Professor Per Ola Andersson, Sektionen för Hematologi, Onkologi och Lungmedicin/Södra Älvsborgs Sjukhus Borås

Granskad av: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

Infektionsrisken ökar påtagligt när antalet neutrofila granulocyter är mindre än 1,0 x 109/L, för att sedan stiga närmast exponentiellt med sjunkande antal neutrofiler.

Neutropeni definieras allmänt som ett absolut antal neutrofiler < 0,5 x 109/L (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller 38,0° som varat minst 1 timme.

 

Orsaker till neutropeni
 

  • Nyligen genomgången cytostatikabehandling
  • Myelodysplastiskt syndrom (dvs mognadsstörning i benmärgen)
  • Läkemedelsutlöst neutropeni (t ex sulfa, NSAID, fenytoin, tyreostatika, ticlopedin)
  • Blodsjukdomar som påverkar den normala bildningen av vita blodkroppar (t ex akut leukemi, lymfom, myelom, aplastisk anemi)
  • Kronisk kongenital neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Immun neutropeni
  • Neutropeni vid autoimmuna sjukdomar (t ex SLE, Feltys syndrom)
  • Cancersjukdomar som metastaserar till benmärgen (t ex prostatacancer, bröstcancer)

Orsaker till feber hos neutropena patienter
 

  • En klar lokalisation av infektionen är ofta svår att finna, men vanligast är infektioner utgående från GI-kanalen (fr a vid cytostatikainducerad neutropeni), hud, tänder och kvarliggande katetrar (fr a CVK).

  • I upp mot 70 % av fallen med neutropen feber finner man ingen klar bakomliggande mikroorganism, trots adekvata odlingar/undersökningar. De övriga, dvs där man finner ett dokumenterat mikrobiologiskt agens är de vanligaste bakterierna aeroba gram-positiva kocker (såsom koagulas-negativa stafylokocker [KNS el Staf. epidermidis], viridans-streptokocker eller Staf. aureus) eller aeroba gram-negativer (såsom E. coli, Klebsiella, enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa).

  • Svampinfektion (fr a Candida, Aspergillus) är ovanlig som primärinfektion, utan är oftast sekundär, dvs hos patienter som erhållit kur(er) med bredspektrumantibiotika, men har fortsatt oklar feber och långvarig neutropeni.

  • Herpes simplex eller varicella zoster orsakar sällan feber hos neutropena patienter men däremot hud/slemhinnemanifestationer varför behandling är indicerad.

  • Systemisk CMV-infektion (cytomegalovirus) är likaså en ovanlig feberorsak, förutom hos patienter som genomgår/har genomgått allogen stamcellstransplantation och patienter som fått T-cellsdeprimerande behandling (t ex fludarabin (Fludara), CD52-antikropp (alemtuzumab)) eller annan immunhämmande behandling (t ex kortison i högre doser).

  • Emellanåt ses RS-virus och influensa A som feberorsak hos neutropena patienter med övre luftvägsymtom. RSV bör misstänkas vid hosta, dyspné, obstruktivitet och ev. lunginfiltrat – innebär hög mortalitet varför snabbdiagnostik skall används.

  • Oklara lunginfiltrat orsakas ofta av opportunister, varför följande patogener bör tas i åtanke: Pneumocystis jiroveci, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mykobakterier.


SYMTOM
 

Eftersom neutropeni är associerad med minskat inflammatoriskt svar är, förutom feber, fokala infektionssymtom ofta obetydliga eller inga alls.

Vanligast är dock:

  • GI-besvär
  • Symtom från mun och svalg
  • Hudsymtom


KLINISKA FYND
 

  • Hudmanifestationer (blåsor) [herpes/varicella]?, runda eller nekrotiserande infiltrat [Candida/Aspergillus]?, finprickiga infiltrat [streptokocker]?, perianala sår [anaerober]?)
  • Munslemhinneförändringar (blåsor - herpes?, tung/svalgbeläggning - Candida?)
  • Rodnad och/eller smärta vid CVK-insticksstället (KNS? Staf. aureus?)
  • Diarré (Clostr. difficile?)


UTREDNING och PROVTAGNING
 

OBS! Bara misstanken om neutropen feber skall leda till snabb handläggning och snart insättande av empirisk antibiotikaterapi eftersom de snabbt kan utveckla livshotande septiska tillstånd.

Efter adekvata blododlingar påbörjas behandling - vänta inte in röntgen och/eller labresultat!!
 

  • Noggrant status (se kliniska fynd)
  • Sätt i.v. nål
  • I.v. vätska
  • Syrgas ges om takypné eller hypoxi
  • Blododla så fort som möjligt från perifer ven. Om kvarliggande CVK – odla även därifrån!
  • Lab: Hb, LPK, diff, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, U-sticka
  • Odling från NPH och urin utförs om möjligt, men får inte försena start av antibiotikabehandling. Om minsta symtom/tecken föreligger tas även odling från mun och svalg, faeces eller insticksställe vid CVK.
  • Lungröntgen – även om luftvägssymtom ej föreligger, som utgångsundersökning.
  • Om lunginfiltrat: Ställningstagande till BAL (bronkoalveolärt lavage) med frågeställning Pneumocystis jiroveci, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mycobakterier.
  • Diskutera gärna akut med onkolog/hematolog/infektionsläkare om handläggningen!
  • Patienter med s k lågrisk-neutropen feber (yngre, opåverkade, respiratoriskt och cirkulatoriskt stabila, låg feber, kort förväntad neutropeni, inga tidigare komplikationer, frånvaro av lungsjukdom) kan i vissa fall handläggas polikliniskt med peroral antibiotika – diskutera dock alltid sådan handläggning akut med hematolog/onkolog!



BEHANDLING
 

Empirisk bredspektrumantibiotika-behandling reducerar mortaliteten påtagligt vid oklar neutropen feber, varför behandling skall starta utan dröjsmål.

Ett stort antal studier med olika antibiotikakombinationer har utförts. Inga signifikanta skillnader har kunnat påvisas mellan de olika regimerna.

Det antibakteriella spektrat skall täcka grampositiver och gramnegativer (inklusive Pseudomonas).

I Sverige är resistensutveckling än så länge inte ett stort kliniskt problem.

Med hänsyn tagen till patienten (njurfunktion/leverfunktion/ev allergi osv) finns det traditionellt två regimer som rekommenderas:


 

  1. Enkelregim (vanligast och rekommenderas):Meropenem (Meronem) 0,5 g x 4 i.v. eller imipenem (Tienam) 0,5 g x 4 i.v. eller piperacillin/tazobactam 4 g x 3-4 i.v. eller ceftazidim (Fortum) 2 g x 3 i.v.

  2. Kombinationsregim (innebär i de flesta fall tillägg av aminoglykosid):
    T ex ceftazidim eller piperacillin/tazobactam (doser enligt ovan) i kombination med aminoglykosid såsom tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin) 4,5-6 mg/kg x 1 i.v.
    (Tillägg av aminoglykosid är av tveksamt värde, dock rekommenderar vissa tillägget vid hotande chock. Dosering av aminoglykosider ges 1 gång/dygn istället för 3 doser/dygn. Det anses ge snabbare antibakteriell effekt samt mindre toxicitet.)
  • Vid pc-allergi (typ 1) samt cefalosporinallergi ges någon av följande kombinationer:
    - klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv och aminoglykosid enligt ovan
    - Bactrim 10 ml x 2 iv och aminoglykosid enligt ovan (OBS! Se upp för njurtoxicitet med den kombinationen!)
    -ciprofloxacin (Ciproxin) 400 mg x 3 iv och aminoglykosid enligt ovan (OBS! Ges ej om patienten fått ciprofloxacinprofylax!).

  • Vid misstänkt svår herpes/varicella-infektion, ge förutom antibiotika även tillägg av aciklovir (Zovirax alt Geavir), 5 mg/kg (herpes) eller 10 mg/kg (varicella) x 3 iv.

OBS! Om misstanke om primär svampinfektion, vid oklara lunginfiltrat eller vid hypoxi - påbörja empirisk antibiotikabehandling enligt ovan och diskutera akut fortsatt handläggning med jourhavande hematolog alternativt infektionsjour.


Fortsatt omhändertagande
 

Diskutera snarast möjligt med hematolog angående fortsatt handläggning.

Om septisk bild – diskutera med IVA-jouren!
Om stabil patient – monitorera vitala funktioner noggrant - situationen kan snabbt ändras.

Om det finns en klar diagnos till neutropenin, kan man ofta hantera situationen på hemortssjukhuset. Om inte, blir det oftast aktuellt med övertag till specialistklinik.

 

ICD-10

Neutropeni UNS D70.9C

 

Referenser
 

Villafuerte-Gutierrez et al. Treatment of Febrile Neutropenia and Prophylaxis in Hematologic Malignancies: A Critical Review and Update. Advances in Hematology, Volume 2014, Article ID 986938, 9 pages,
http://www.hindawi.com/journals/ah/2014/986938/

Bow EJ. Infection in neutropenic patients with cancer. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):411-41.
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:341