Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 24 maj 2018, vecka 21
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Hypotermi – terapeutisk

Uppdaterad: 2017-12-19
Med dr, överläkare Ulf Martin Schilling, Akutkliniken/Linköpings Universitetssjukhus

Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet

Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND


Terapeutisk hypotermi började användas 1950. Patienten kyldes ned under operationer i syfte att reducera ischemiutlösta skador i vävnaden. Användningen var dock under många år sparsam på grund av komplikationer, delvis till följd av alltför kraftig nedkylning och otillräcklig behandlingsstyrning.

2002 inkluderade Ilcor (International Liaison Committee on Resuscitation) terapeutisk hypotermi i behandlingsriktlinjerna för patienter med hjärtstopp på bas av ventrikelflimmer (VF) och återkomst av spontancirkulation (return of spontaneous circulation, ROSC) efter två positiva studier. Det konstaterades dessutom att andra former av hjärtstopp kunde svara positivt på terapeutisk hypotermi. Dessa riktlinjer har reviderats 2015, då nya data från stora studier (bl a TTM-trial, Nielsen et al) ifrågasatte rekommenderade temperaturnivån. Även efter dessa är sammanvägda evidensen tveksam om än positiv för terapeutisk hypotermi (Arrich et al, Cochrane review 2016). Ifrån tidigare rekommendation av terapeutisk hypothermi efter hjärtstopp har man istället gått över till en strategi kallad ”målriktad temperaturkontroll” där syftet främst är att undvika feber och hypertermi, och måltemperaturen är 36 ºC (avvikande målvärde för neonatal asfyxi!).

Terapeutisk hypotermi indelas i:

  • Lindrig/ytlig: > 32 ºC
  • Moderat: 28-32 ºC
  • Djup: 20-28 ºC
  • Ultradjup: 5-20 ºC
  • Lokal terapeutisk hypotermi för perioperativa användning är för närvarande under utveckling

Fördelar med terapeutisk hypotermi

Hypotermi tycks verka cellprotektivt genom flera olika mekanismer. De viktigaste faktorerna är:
 

  • Sänkt metabolism
  • Inhibering av kaspasaktivering och apoptos
  • Reduktion av såväl den inflammatoriska responsen som produktionen av fria syreradikaler
  • Reduktion av excitatoriska neurotransmittorer med toxisk verkan (glutamat)
  • Påverkan på kalciumhomeostasen och därmed förbunden cytotoxicitet
  • Stabilisering av blod-hjärnbarriären


INDIKATIONER
 

Indikationer och behandlingstider. Tider med starkare evidens och/eller rekommendation står i fet stil.
 

  • Perioperativt (speciella protokoll med djup hypotermi) – hypotermibehandling under operationstiden. T ex vid:
    – Öppna operationer av aortabågen
    – Hjärttransplantation
    – Operation av avancerat hjärtfel hos barn
    – Öppen operation vid intrakraniella aneurysm
    – Operationer för kronisk lungembolism
    – Organtransplantation

  • Efter hjärtstopp: 12-24-72 timmar

  • Neonatal asfyxi: 12-72 timmar

  • Vid stroke: 24-72 timmar (pågående studier, främst stor mediainfarkt med masseffekt och ökat intrakraniellt tryck, bl a EUROHYP-1 trial).

  • Traumatisk hjärnskada med ökat intrakraniellt tryck, fr a postinterventionell: Upp till 5 dagar

  • Traumatisk ryggmärgsskada: Experimentell behandling

På grund av bristande evidens kan ingen klar rekommendation vid hjärtstopp hos barn ges. Konsensus efter neonatal asfyxi är 34 ºC. Experimentella studier tyder dock på att terapeutisk hypotermi är gynnsam hos barn med hjärtstopp oavsett genes.


 

KONTRAINDIKATIONER
 

  • Terminal sjukdom
  • Pågående kardiogen chock
  • Livshotande arytmier
  • Primär koagulopati
  • Koma p g a annan orsak än hjärtstopp (t ex förgiftning)
  • Känd önskan från patienten att ej återupplivas


Relativa kontraindikationer
 

  • Pågående sepsis
  • Kirurgi under de senaste 14 dagarna

Graviditet är omdebatterad som kontraindikation.
 


Figur 1. Urvalskriterier för terapeutisk hypotermi efter hjärtstopp.
 

teraphypotermi_flode2015_kopia.jpg




NEDKYLNING


Nedkylning ska genomföras snarast efter återkomst av spontancirkulation (ROSC). Positiv effekt finns beskriven upp till 6 timmar efter återkomst av spontancirkulationen.

Det finns olika möjligheter för induktion av hypotermi:
 

  • Intravenös behandling:
    – Kylda infusioner
    – Specialkatetersond med kylmöjlighet

  • Extern nedkylning:
    – Kylande gaser
    – Ice-packs
    – Kyldräkter

  • Invasiv nedkylning:
    – Terapeutiskt peritoneallavage
    – Pleuralavage
    – Extrakorporeal nedkylning med hjärt-lungmaskin

Huttrande vid induktion av hypotermi ökar syreskulden i vävnaden, vilket genom bildning av toxiska metaboliter och sekundär inflammation leder till ökad vävnadsskada både lokalt och systemiskt. Därför ska patienten sederas och relaxeras under pågående hypotermibehandling. I en studie på 129 patienter visade huttrande vid induktion av terapeutisk hypotermi sig vara en positiv prediktor för slutliga neurologiska utfallet, men det måste anmärkas att även en stor andel av patienter som inte reagerade med huttrande vid induktion hade bra neurologisk resultat efter behandlingen.

 

Prehospitalt

Nya tekniska lösningar möjliggör nedkylning även utanför sjukhus under pågående återupplivning. För närvarande ges sådan behandling i Sverige endast inom ramen för kontrollerade studier, främst i Stockholm.

Undvik i alla övriga fall av hjärtstopp prehospitalt att värma upp patienten om inte samtidig grav hypotermi föreligger. Värm i sådana fall inte över en kroppstemperatur av 32 ºC. Förebygg ytterligare värmeförlust utan aktiv uppvärmning.


Hospitalt

Efter HLR, återkomst av spontancirkulation (ROSC), klinisk undersökning inklusive noggrant neurologstatus och säkrande av andningsvägen (intubation) ska patienten snarast kylas ned om beslut för terapeutisk hypotermi fattas. Då målriktad temperaturkontroll eftersträvs, vägs åtgärden för att hålla kroppskärntemperaturen på 36ºC och att undvika pyrexi. Kardiologiska behandlingar (PCI, trombolys) kan pågå samtidigt som nedkylningen.
 

  • På akutrummet ges 30 ml/kg kristalloid infusion 4 ºC med en hastighet på 100 ml/min.

  • Kroppskärntemperaturen mäts med tillgänglig metod, oftast rektalt, esofagealt eller genom blåskateter.

  • Blåskateter (gärna med temperatursond) och artärnål kan med fördel sättas redan på akutrummet, i annat fall på angiolab eller IVA. Observera att vasokonstriktion p g a kylan kan försvåra anläggande av artärnål i senare skede.

  • Tillgänglig nedkylningsutrustning anläggs så snart som patienten är stabiliserad med ett medelartärblodtryck över 80 mmHg. Ventrikelsond kan sättas i senare skede på intensivvårdsavdelningen.

  • Ta prover enligt tabell.
    – Blodgas
    – Kapillärt glukos
    – Hb, hematokrit, LPK, TPK
    – APTT, PK/INR
    – Blodgruppering och BAS-test
    – CRP
    – Na, K, Krea, Mg
    – Joniserat Ca och fosfat
    – U-sticka
    – Myoglobin
    – Troponin I eller T

  • Vid infektionsmisstanke tas odlingar


IVA

Måltemperaturen är 32-36 ºC och ska helst uppnås inom 4 timmar efter den initiala händelsen (helst inom 3 timmar vid stroke eller neonatal asfyxi). Aktuella evidensen är inte helt entydig i frågan om bästa temperaturnivån för vuxna, men det är visat att resultaten för patienten blir bäst inom detta intervall. Vid lägre temperatur stiger komplikationsfrekvensen. Temperaturer över 36 ºC ska undvikas. Vid neonatal asfyxi rekommenderas fortfarande terapeutisk hypotermi till en måltemperatur av 34 ºC.

Sedera och relaxera patienten vid behov både under nedkylning och uppvärmningsfasen för att undvika huttrande. När måltemperaturen nås kan utsättning av relaxantia prövas. Använd gängse narkosläkemedel, men undvik ketamin p g a ogynnsam biverkningsprofil.
 

  • Överväg behandling med magnesium hos patienter med stroke (för närvarande endast experimentella protokoll).

  • Patienter som står på warfarin (Waran) ska sänkas till INR < 1,5. Snabbast effekt uppnås med Ocplex.

  • Övervaka kontinuerligt kroppskärntemperatur, puls, blodtryck, saturation och timdiures. Följ B-glukos, K, Mg och blodgas i täta intervaller av 6 h om värdena är stabila. Koagulationsstatus, LPK och TPK ska också följas. Kontinuerlig EEG utförs på asfyktiska nyfödda och för övriga på vid indikation.

  • Antibiotika ges vid infektionstecken på empirisk bas efter samråd med infektionsläkare.


UPPVÄRMNING


Uppvärmningsfasen är den känsligaste delen i hypotermibehandlingen. Det är viktigt att försöka undvika att patienten blir hyperterm efter avslutad uppvärmning. Den optimala uppvärmningshastigheten är omdiskuterad.

För närvarande rekommenderas maximalt:
 

  • 0,5 ºC/h vid hjärtstopp
  • 0,25 ºC/h vid stroke
  • 0,1 ºC/h vid ökat intrakraniellt tryck

Under uppvärmingen reverseras den hypotermiutlösta insulinresistensen, vilket medför sjunkande B-glukos och ett ökat kaliumbehov.

Aktiv uppvärmning kan avslutas när en kroppskärntemperatur på 36 ºC har uppnåtts. Feber och hypertermi över 37,5 ºC efter terapeutisk hypotermi ska behandlas aggressivt med farmakologiska och fysikaliska metoder.
 


Figur 2. Schema för behandling med terapeutisk hypotermi vid hjärtstopp.
 

terap_hypotermi_2rev2015_kopia.jpg



 

KOMPLIKATIONER
 

Vanliga komplikationer
 

  • Hypotermiutlösta arytmier vid temperaturer < 32ºC
  • Immundepression och leukopeni
  • Ökad blödningsbenägenhet p g a hypotermins påverkan på koagulationsfaktorernas funktion
  • Trombocytopeni vid längre behandlingar
  • Kölddiures
  • Hypokalemi under pågående hypotermi, hyperkalemi under uppvärming
  • Hypo- och hyperglykemi


Komplikationer p g a underliggande sjukdom
 

  • Kramper
  • Infektioner, främst aspirationspneumonier
  • Arytmier
  • Hyper-/hypoglykemi


UPPFÖLJNING


Det finns olika protokoll för uppföljning av patienter som har genomgått terapeutisk hypotermi. En del svenska sjukhus är anslutna till scct, ett kvalitetsregister för terapeutisk hypotermi efter hjärtstopp.

Det är viktigt att bedöma neurokognitivt status (cerebral performance category, CPC) både direkt efter avslutad behandling liksom senare, förslagsvis efter 3-6 månader.

Rehabiliterande åtgärder vid neurologiska bortfall kan förbättra chanserna för ett oberoende liv och ska därför initieras snarast.


 

PÅGÅENDE DISKUSSIONSÄMNEN
 

Under den senaste tiden har flera fall rapporterats där patienten genomgick terapeutisk hypotermi efter långdragen (> 60 minuter) återupplivning inför ROSC, och där patienten visade god neurologisk funktion efter sjukhusbehandlingen. Den kliniska signifikansen för majoriteten av alla patienter med hjärtstopp som primär målgrupp för terapeutisk hypotermi är fortfarande oklar men detta skulle kunna implicera att långdragen adekvat återupplivning innan terapeutisk hypotermi inte måste vara en negativ prediktor för slutresultatet.

För närvarande pågår studier för att kartlägga den optimala temperaturen vid terapeutisk hypotermi efter hjärtstopp. Fram tills konklusiva resultat av dessa studier förligger rekommenderas att använda sig av det av ILCOR rekommenderade temperaturintervallet, detta är bäst dokumenterat. Det finns för närvarande en stor studie (Nielsen et al) som visade att nedkylning till 33 ºC jämförd med 36 ºC efter hjärtstopp inte var överlägsen, och baserad på detta infördes strategin av kontrollerade måltemperaturen efter hjärtstopp där fokus ligger på att undvika feber och hypertermi istället. Flera studier visade positiva effekter av terapeutisk hypotermi, framförallt vid prehospital hjärtstopp, medan andra studier visade sämre överlevnad och outcome för patienter som behandlades med terapeutisk hypotermi. Definitiva slutsatser om behandlingen kan därför inte dras i nuläget, senaste metaanalyser (Cochrane-review 2016) tyder dock på en positiv effekt av terapeutisk hypotermi.

Tidiga experimentella studier på djurförsöksmodell tyder på att terapeutisk hypotermi kan minska skadedjup och den inflammatoriska responsen efter brännskada, men uppföljande studier och studier på människor saknas än så länge. Liknande studier finns i djurmodell av svår septisk chock där terapeutisk hypotermi gav positiv effekt och ökad överlevnad, men även denna forskning är fortfarande i ett tidigt skede och har ännu långt kvar till klinisk användning.


 

ÅTGÄRDSKOD
 

Inducerad hypotermi DV034

 

Referenser


Nielsen N, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206. doi: 10.1056/NEJMoa1310519. Epub 2013 Nov 17. Länk

Bernard et al. Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia, N Engl J Med 2002; Vol 346, No 8: 557-563. Länk

The Hypothermia after Cardiac Arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to improve the outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; Vol 346, No 8: 549-556. Länk

Nolan JP et al. Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest: An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2003;108;118-121. Länk

Brauner ME, Sayre MA. Therapeutic hypothermia. Dec 22 2008. Länk

Castrén M, et al. Scandinavian clinical practice guidelines for therapeutic hypothermia and post-resuscitation care after cardiac arrest. Acta Anaesthes Scand. 2009 Vol 53(3):280-88. Länk

Lundgren H et al. Kyla, hälsa och läkemedel. Arbete och hälsa 2002(13):44-60. Länk

Shankaran S et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:1574-84. Länk

Lyden P, et al. Therapeutic hypothermia for acute stroke. Int J Stroke. 2006;1:9-19. Länk

Meloni BP et al. In search of clinical neuroprotection after brain ischemia. The case for mild hypothermia (35 C) and magnesium. Stroke 2009;40:2236-40. Länk

Hemmen TM, Lyden PD: Induced hypothermia for acute stroke. Stroke. 2007;38:794-99. Länk

Yenari MA et al. Metabolic downregulation – A key to successful neuroprotection?. Stroke. 2008;39:2910. Länk

Linares G, Mayer SA. Hypothermia for the treatment if ischemic and hemorrhagic stroke. Crit Care Med 2009;37:243-9. Länk

Liu L, Yenari MA, Ding Y. Clinical application of theapeutic hypothermia in stroke. Neurol Res. 2009 May 31(4)331-335. Länk

Kämäräinen A, et al. Prehospital therapeutic hypothermia afte cardiac arrest – from current concepts to a future standard. Scand J Trauma, Resusc. Emerg Med 2009,17:53. Länk

Forteza A, et al. Acute type A aortic dissection: 18 years of experience in one center (Hospital 12 de Octubre). Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;9:426-30. Länk

Adelson PD. Hypothermia following pediatric traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009 March;26(3):429-36. Länk

Jiang J-Y. Clinical study of mild hypothermia treatment for severe traumatic rain injury. J Neurotraum 2009 March 26:399-406. Länk

Groenendall F, DeVooght KMK, van Bel F. Blood gas values during hypothermia in asphyxiated term neonates. Pediatrics 2009;123:170-2. Länk

Ginsberg MD. Neuroprotectivon for ischemic stroke: past, present and future. Neuropharmacology 2008 September;55(3):363-389. Länk

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009. Länk

Polderman KH: Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Intensive Care Med (2004) 30:757–769. Länk

Nair SU, Lundbye JB. The occurrence of shivering in cardiac arrest survivors undergoing therapeutic hypothermia is associated with a good neurologic outcome. Resuscitation. 2012 Nov 29. pii: S0300-9572(12)00904-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.11.018. Länk

Menon M, Sood A, Bhandari M, Kher V, Ghosh P, Abaza R, Jeong W, Ghani KR, Kumar RK, Modi P, Ahlawat R. Robotic Kidney Transplantation with Regional Hypothermia: A Step-by-step Description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta Technique (IDEAL Phase 2a). Eur Urol. 2013 Dec 19. pii: S0302-2838(13)01327-4. doi: 10.1016/j.eururo.2013.12.006. Länk

Lee BK, Lee SJ, Jeung KW, Lee HY, Heo T, Min YI: Outcome and adverse events with 72-hour cooling at 32°C as compared to 24-hour cooling at 33°C in comatose asphyxial arrest survivors. Am J Emerg Med. 2013 Dec 7. pii: S0735-6757(13)00832-2. doi: 10.1016/j.ajem.2013.11.046. Länk

Olika protokoll för hypotermi efter hjärtstopp: www.med.upenn.edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:3105