Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
tor 22 november 2018, vecka 47
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Urinblåsecancer

Uppdaterad: 2018-06-19
Docent, överläkare Anders Ullén, Patientområde Bäckencancer, Tema Cancer, Karolinska Sjukhuset/Institutionen för Onkologi-Patologi, Karolinska Institutet
Professor, överläkare Fredrik Liedberg, Institutionen för Translationell Medicin, Lunds universitet och Urologkliniken/Skånes universitetssjukhus, Malmö

Granskad av: Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND


Urinblåsecancer drabbar flera tusen personer i Sverige varje år. Över 90 % av dessa tumörer utgår från urotelet, d v s urinblåseslemhinnan. Drygt varannan tumör växer enbart i urinvägsslemhinnan medan 20 % är allvarligare och växer in i urinblåsans muskulatur (muskelinvasiva). En av fyra tumörer utgör en mellanvariant och växer in under blåsslemhinnan i underliggande stödjevävnad, men inte ända in till muskulaturen (tumörstadium T1). Denna tumörform kan utvecklas till den farligare, djupväxande varianten.

Behandlingsförfarande och prognos vid urinblåsecancer varierar och är bl a beroende av:
 

  • tumörutbredning
  • tumörcellernas egenskaper
  • patientens allmäntillstånd
  • övriga sjukdomar

Behandlingsalternativen inkluderar allt från enklare kirurgiska ingrepp, lokalbehandling med cytostatika eller immunterapi, till extensiv kirurgi och systemisk intravenös behandling med immunterapi eller cellgifter.

 

Epidemiologi

Urinblåsecancer är den vanligaste cancerformen i urinvägarna och drabbar ungefär 2800 personer per år i Sverige. Sjukdomen är ungefär 3 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Cirka 700 personer dör varje år i Sverige till följd av urinblåsecancer.


Riskfaktorer

Rökning är den vanligaste bakomliggande orsaken till blåscancer, och varannan patient som får diagnosen är rökare. Däremot finns inget visat samband mellan snusning och urinblåsecancer.

Andra faktorer som kan öka risken att drabbas av urinblåsecancer är:
 

  • Tidigare erhållen joniserande strålning mot urinblåsan (strålbehandling vid till exempel gynekologisk cancer, ändtarmscancer eller prostatacancer)
  • Cyklofosfamid (ett cellgift)
  • Arsenik

Ärftlighetens betydelse för insjuknande i urinblåsecancer förefaller begränsad även om epidemiologiska studier har visat att förstagradssläktingar till patienter med urinblåsecancer tycks löpa viss ökad risk att själva utveckla sjukdomen. Det finns också en ökad risk att drabbas av både urinblåsecancer och urotelial cancer i övre urinvägarna för patienter med Lynch syndrom, framförallt med mutation i någondera av MSH2- eller MSH6-generna.


Prevention

För att förebygga urinblåsecancer är avhållsamhet från rökning den allra viktigaste åtgärden.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Symtom
 

  • Makrohematuri
  • Mikrohematuri med samtidiga urinvägsbesvär
  • Irritativa vattenkastningsbesvär, upprepade urinvägsinfektioner eller smärtor

Det viktigaste symtomet är synligt blod i urinen, så kallad makrohematuri. Vid synlig blödning i urinen föreligger alltid skyldighet att utreda hela urinkanalen.

Patienter med mikrohematuri (upptäckt med en urintestremsa eller mikroskopisk undersökning av urinsediment) behöver inte utredas avseende malignitet i frånvaro av symtom från urinvägarna.

En del patienter har irritation och/eller smärtor vid vattenkastning som enda symtom på en urinblåsecancer.

Det är viktigt att komma ihåg att urinvägsinfektion och/eller bakteriuri med synlig blödning eller blåskatarr med synlig blödning inte utesluter en samtidig urinblåsecancer. Endast antibiotikabehandling utan ytterligare utredning är alltså inte tillfyllest i dessa situationer.


Metastaser

En liten del av patienterna som uppsöker sjukvården har redan spridd urinblåsecancer. De organ som oftast drabbas av metastaser är:
 

  • Lymfkörtlar
  • Skelett
  • Lever
  • Lungor

Symtomen vid generaliserad sjukdom varierar. Vissa patienter kan vara näst intill besvärsfria (ofta vid liten sjukdomsbörda) medan andra uppvisar viktnedgång, trötthet, nedsatt njurfunktion och/eller tumörrelaterade smärtor.


 

UTREDNING


Primärtumörutredning

Alla patienter med makrohematuri ska (med mycket få undantag) genomgå:
 

  • Klinisk undersökning inklusive rektalpalpation (män)
  • Cystoskopi (undersökning av nedre urinvägar)
  • Röntgen av övre urinvägar

Cystoskopi utförs av urolog med flexibelt cystoskop i lokalbedövning. Urincytologi ökar möjligheterna att detektera höggradig cancer inklusive s k slemhinnecancer (carcinoma in situ). CT-urografi utförs av praktiska skäl oftast redan före cystoskopiundersökningen.

Vid fynd av blåstumör, planeras patienten in för en transuretral resektion (TUR-B). Denna operation kan genomföras dagkirurgiskt, alternativt inneliggande med en vårdtid på 2-3 dygn, då tumören hyvlas bort helt eller delvis under ögats uppsikt. Tumörpreparat omhändertas för analys av patolog som genom mikroskopi bedömer hur djupt tumören vuxit samt tumörcellernas malignitetsgrad (se Klassifikation nedan).

Vid nedväxt i underliggande stödjevävnad (stadium T1) rekommenderas att en andra TUR-B görs inom 2-6 veckor, en s k re-resektion. Detta för att slutbedömningen av invasionsdjupet skall vara helt representativ och all tumörvävnad med större säkerhet ska kunna avlägsnas.

 

Metastasutredning

Alla patienter som skall genomgå en kurativt syftande cystektomi eller strålbehandling (se nedan) skall metastasutredas. Denna utredning bör förutom noggrann klinisk undersökning och blodprovsanalyser inkludera CT av thorax-buk-bäcken, vilket idag ofta utförs i form av en sk FDG-PET-CT-undersökning.


 

KLASSIFIKATION


Graderingssystem för papillära uroteliala tumörer

WHO 1999WHO 2004/2016
PapillomPapillom
LMP (Low malignant potential)LMP
Cancer - Grad 1Cancer - låggradig
Cancer - Grad 2Cancer - höggradig
Cancer - Grad 3Cancer - höggradig


 

TNM_bladder.jpg




Klinisk stadieindelning (klinisk undersökning, CT/MR/UL, endoskopi)

Tumörstadium enligt TNM (2017)

TXTillräcklig information för stadieindelning föreligger inte
T0Ingen primärtumör påträffad
TisYtlig, icke invasiv, intraepitelial cancer. Carcinoma in situ
TaPapillär, icke invasiv cancer
T1Tumören infiltrerar underliggande stödjevävnad (lamina propria). Förekomst av muskelvävnad i resektatet anges.
T2Tumören infiltrerar blåsmuskeln
T3Tumören infiltrerar perivesikal vävnad
T4

T4a
T4b
Tumören infiltrerar intilliggande organ

- Prostata/uterus/vagina
- Bäckenvägg/bukvägg



Lymfkörtel (N)- och fjärrmetastas (M) påvisad radiologiskt

NXEj undersökt
N0Ej påvisad
N+Körtelmetastas påvisad
MXEj undersökt
M0Ej påvisad
M+Fjärrmetastas påvisad





BEHANDLING


När man har en klar bild av tumören eller tumörernas lokala växt i urinblåsan, tumörcellernas histologiska typ och malignitetsgrad, samt eventuell spridning till andra organ avgörs vilken behandling som lämpar sig bäst, oftast vid en s k multidisciplinär tumörkonferens. Hänsyn tas då också till patientens allmäntillstånd, biologiska ålder, och eventuella övriga sjukdomar.


Icke-invasiva tumörer

I allmänhet är den primära diagnostiska resektionen (TUR-B) detsamma som definitiv behandling för patienter med icke-invasiva tumörer, men om risken för återfall bedöms som stor eller risken för tumörprogression är stor, kan intravesikal instillationsbehandling med cellgift eller BCG vara aktuellt.


Lamina propriainvasiva tumörer (tumörstadium T1)

I analogi med behandling av icke-invasiva tumörer utförs primär TUR-B som kompletteras med en re-resektion inom 2-6 veckor. Därefter är lokalbehandling med BCG-sköljningar (bacillus Calmette-Guérin) standard vid denna tumörtyp.

BCG är ett immunstimulerande, levande tuberkulosvaccin som visat sig kunna minska risken för återfall. BCG-behandlade patienter följs noggrant och vid tecken på återfall får man överväga radikal kirurgi (cystektomi). Ett fåtal av dessa tumörer kan ha en cellbild från början som tillsammans med andra riskfaktorer gör att man redan primärt kan överväga radikal kirurgi (cystektomi).

 

Muskelinvasiva tumörer

Vid invasion av muskellagret har urinblåsecancer hög metastaseringstendens och
femårsöverlevnaden är endast drygt 50 % i hela den muskelinvasiva gruppen (T2-T4), trots maximal terapi.


Cystektomi och urinavledningar

Standardbehandling vid muskelinvasiv urinblåsecancer är neoadjuvant cellgiftsbehandling och cystektomi med rekonstruktion av urinkanalen. Hos män tar man i samband med cystektomin alltid bort prostatakörteln. Kirurgin leder oftast till impotens, eftersom det är viktigt att få tumörfria marginaler runt tumören, men i enstaka fall kan man bestämma sig för att försöka spara de nerver som styr erektionsförmågan och göra funktionsbevarande kirurgi. Hos kvinnor innebär cystektomin att man även avlägsnar livmoder och övre omfånget av vagina. Hos unga kvinnor kan man välja att spara ena eller bägge äggstockarna och om det finns goda marginaler till huvudtumören kan man hos en sexuellt aktiv kvinna välja att utföra nervsparande kirurgi samt försöka spara så mycket som möjligt av vagina.

Om tumören växer ned från urinblåsan till urinröret avlägsnas det sistnämnda i samband med cystektomin. Regionala lymfkörtlar avlägsnas alltid i samband med cystektomin.

I samband med en cystektomi behöver urinen avledas. Det finns i huvudsak tre sorters urinavledningsformer som används i klinisk praxis idag:
 

  • Brickerkonduktor

    Den enklaste, vanligaste och minst komplicerade urinavledningen där urinledarna kopplas till 15-20 cm långt tunntarmssegment som sedan läggs upp som en urostomi. Urinen leds via Brickerkonduktorn ut i ett urinuppsamlande förband (stomipåse).

  • Kontinent kutan urinavledning

    En urinreservoar som idag vanligen konstrueras av grovtarm (högerkolon), där en tät urostomi (utlopp) iordningställs av sista delen av tunntarmen eller blindtarmen genom vilken patienten regelbundet med en kateter tömmer ut urinen.

  • Ortotopt blåssubstitut

    En reservoar konstrueras av 50 centimeter tunntarm, vilken kopplas till det kvarvarande urinröret. Patienten krystar ut urinen eller tömmer med hjälp av tappningskateter.


Strålbehandling

För patienter som inte bedöms klara cystektomi, alternativt inte vill opereras, kan man erbjuda blåsbevarande, kurativt syftande extern strålbehandling. Strålbehandlingen ges 5 dagar per vecka under 6-7 veckor.

Teknikutvecklingen senaste åren har medfört att behandlingen blivit mer precis och påverkan på omkringliggande vävnad därmed mindre. Lokal tumörfrihet uppnås hos cirka hälften av patienterna, men återfallsfrekvensen kan eventuellt vara högre än för de som cystektomerats. Direkt jämförande studier mellan strålbehandling och kirurgi saknas dock, och i de retrospektiva studier som föreligger påverkas utfallet av den selektion av friskare och yngre patienter som behandlats med kirurgi jämfört med strålbehandling.

Det finns evidens för att samtidig cytostatika och strålbehandling är mer effektivt än enbart kurativt syftande strålbehandling. Särskilda protokoll för hur denna kombinationsbehandling bör ges och följas upp finns framtagna och i detalj beskrivna i aktuellt Nationellt Vårdprogram (se länk nedan).


Cellgiftsbehandling

Preoperativ cellgiftsbehandling, s k neoadjuvant kemoterapi, bör övervägas för alla patienter med inväxt i muskellagret eller växt ut i perivesikalt fett och omgivande vävnader. Hypotesen är att cellgiftsbehandlingen kan eliminera eventuella mikrometastaser och/eller krympa primärtumören och därigenom öka chansen för en radikal operation och bot.

Värdet av postoperativ kemoterapi, s k adjuvant kemoterapi, är ännu oklart och behandlingen bör därför inte ges i klinisk rutin utan endast inom ramen för kliniska prövningar eller till selekterade patienter som av någon anledning inte erhållit neoadjuvant kemoterapi.

 

Metastaserad sjukdom

Det finns ett flertal verksamma cytostatika vid avancerad urinblåsecancer, både som singel-behandling eller i kombinationer. Platina-innehållande cellgiftskombinationer utgör sedan många år hörnstenen vid systemisk cellgiftsbehandling. Obehandlad metastaserad sjukdom har en medianöverlevnad på ca 4-5 månader om man beaktar historiska data. Med kombinations-cytostatika kan medianöverlevnaden förlängas till ca 15 månader, ofta med god livskvalité. Patienter med spridning till enbart lymfkörtlar har en bättre prognos än de med spridning till viscera och för de förstnämnda finns chans till långtidsöverlevnad och t o m bot i enstaka fall. Immunterapi med antikroppar mot PD1/PDL1 axeln utgör en helt ny systemisk behandlingsmöjlighet som tillkommit till behandlingsarsenalen under 2017.

Prognostiskt ogynnsamma faktorer för behandlingssvar och överlevnad vid första behandlingslinjen är Karnofsky index < 80% och förekomst av viscerala metastaser. För andra linjens behandling är lågt blodvärde (Hb < 100 g/l), ECOG PS > 1, förekomst av levermetastaser samt kort tid från föregående kemoterapi prognostiskt negativa faktorer.


Systemisk cytostatikabehandling vid lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom:

De vanligaste cellgiftskombinationerna är gemcitabin/cisplatin (GC) eller metotrexat/vinblastin/doxorubicin/cisplatin (MVAC). Studier har visat att effekten är jämförbar mellan GC och MVAC, men att biverkningarna skiljer sig och tenderar att vara lindrigare för GC.

För patienter som har nedsatt njurfunktion eller av andra skäl inte tål cisplatin, bör karboplatin-innehållande cytostatikakombinationer övervägas i första linjen, företrädesvis kombinationen karboplatin-gemcitabin.

Gemcitabin i monoterapi kan övervägas till patienter med måttligt nedsatt allmäntillstånd men som inte bedöms tolerera någon av de övriga ovanstående förstalinjes-alternativen.

Vid progress på primär platinum-innehållande kemoterapi finns vinflunin ett erbjuda som alternativ för fortsatt behandling med palliativ cytostatika för behandlingsmotiverade patienter i gott allmäntillstånd. Registreringen av vinflunin baserades på en randomiserad Fas 3-studie där man kunde visa att behandling med vinflunin ger en signifikant men begränsad överlevnadsvinst för patienter med progress på platina-baserad polykemoterapi men också en sjukdomsstabilisering i en stor andel av behandlade patienter.

Bisfosfonater och RANK-L hämmare skall övervägas för alla patienter med uttalad skelettmetastaserad sjukdom med lytiska komponenter i syfte att smärtlindra och stärka skelettet.

Vid palliativ cytostatikabehandling anpassas behandlingens längd och dosintensitet individuellt beroende på resultat och biverkningar.


Systemisk behandling med immunterapi vid lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom:

Under det senaste året har ett flertal nya immunterapeutiska behandlingsalternativ tillkommit för patienter med lokalt avancerad och/eller generaliserad urotelial urinblåsecancer. Samtliga dessa behandlingar blockerar s k checkpoints (PD1/PDL1/L2) som negativt reglerar T-cellsaktivitet. I USA har FDA godkänt 5 antikroppar som alla ges intravenöst varav 3 blockerar PDL1 (atezolizumab, durvalumab, avelumab) och 2 PD1-receptorn (pembrolizumab, nivolumab). I Europa har EMA godkänt nivolumab, pembrolizumab och atezolizumab och dessa antikroppar är också godkända i Sverige av TLV och NT-rådet.

Pembrolizumab är godkänt för behandling av patienter som har progress på platina-innehållande primär kombinationsbehandling. Godkännandet baseras på en randomiserad Fas 3-studie som påvisade en signifikant ökad response-rate (21 % versus 11 %) och överlevnadsvist jämfört med cytostatika (10,3 versus 7,4 månader, HR 0,70). Pembrolizumab är även godkänt i första behandlingslinjen för patient som inte tål primär cisplatin-innehållande cytostatika. Godkännandet baseras på en Fas 2-studie.

Nivolumab är godkänt för behandling av patienter som har sjukdomstillväxt på platinuminnehållande primärbehandling. Godkännandet baseras på en Fas 2 studie som visade en response-rate på 19,6 % och medianöverlevnad på 8,7 månader.

Atezolizumab är godkänt för patienter som är tidigare obehandlade med cellgift men inte tål primär cisplatininnehållande kombinationscytostatika. I den registreringsgrundande Fas 2-studien sågs en objektiv svarsfrekvens på 23,5 % och totalöverlevnad på 15,9 månader. Atezolizumab är också godkänt för patienter som har sjukdomsprogress på tidigare given platina-innehållande primär kemoterapi trots en formellt sett negativ Fas 3-studie. Det negativa utfallet kan förklaras av statistisk design och det primära målet att visa på överlevnadsvinst i patienter med högt PDL1-uttryck. I en kompletterande analys av hela patientgruppen, oavsett PDL1-uttryck, sågs effekter likvärdiga med övriga antikroppar.

Utmärkande för samtliga godkända immunterapier beskrivna ovan (pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab) är att patienter som utvecklar behandlingssvar har chans till långvariga och uttalade effekter jämfört med cytostatika inklusive högre andel kompletta responser. Toleransen för immunterapier är också generellt sätt bättre än för cellgiftsbehandling men klasstypiska, immunrelaterade biverkningar kan för upp till ca 15-20 % av patienterna vara svåra/allvarliga. Biverkningar kan också uppstå sent i behandlingsförloppet och till och med efter avslutad behandling. Det finns inga jämförande studier mellan de olika godkända immunterapierna.

I pågående studier studeras bl a om effekter av immunterapier kan förstärkas genom kombinationsbehandlingar med konventionella cellgifter, lågmolekylära läkemedel eller andra immunologiskt verksamma substanser. En annan angelägen och stark utvecklingslinje är att ta fram metoder för att välja bästa behandling vid varje sjukdomsläge till varje enskild patient och därmed optimera sekvensen för hur tillgängliga cellgifter och immunterapier bäst kan utnyttjas.

 

Övrig palliativ behandling

Palliativ strålbehandling

Symtomlindrande strålbehandling kan ges lokalt mot urinblåsan framförallt för att minska blödningar. Behandlingen ges i allmänhet vid tre tillfällen under en vecka och brukar vara tämligen biverkningsfri. Man kan också stråla mot smärtande metastas, då räcker i allmänhet en strålbehandling. Behandlingarna kan upprepas vid behov.


Palliativ cystektomi

Trots spridd sjukdom kan det i vissa fall vara av värde att utföra större kirurgi. Detta under förutsättning att patienten är i sådant skick att det låter sig göras. Antingen utförs cystektomi och urinavledning eller enbart det sistnämnda.

 

Palliativ TUR-B

En del patienter med icke botbar urinblåsecancer kan tumörreduktion i urinblåsan uppnås med förnyad TUR-B, framför allt vid upprepad blödningsproblematik.


Analgetika

Analgetika ges enligt etablerade onkologiska smärtbehandlingsprinciper med syfte att förhindra akut och kronisk smärta.


 

UPPFÖLJNING


Patienter med icke-muskelinvasiv urinblåsecancer följs regelbundet med cystoskopier enligt tre olika intensiva scheman beroende på hur stor risken för återfall är. För patienter med risk för metakrona tumörer i övre urinvägarna bör CT-urografi övervägas under uppföljningen.

De patienter som genomgått cystektomi följs avseende tumöråterfall och den rekonstruerade urinkanalen med CT-urografi och CT-thorax i fem år efter kirurgin. Med en rekonstruerad urinkanal fodras livslång monitorering, där upprepad CT-urografi efter fem år kan vara av värde.

Uppföljning av patienter med metastatisk sjukdom och pågående kemoterapi anpassas individuellt efter den givna behandlingstypen, patientens allmäntillstånd, symtom och behandlingsbiverkningar.


 

STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP 2018 FÖR INDIVIDER MED MAKROHEMATURI


Efter rekommendation från den nationella vårdprogramgruppen beslutade RCC om en nationell uppstramning och tillskärpning av utredningsambitionerna och hanteringen av alarmsymtomet makrohematuri (synligt blod i urinen). Denna uppgradering har accepterats av samtliga landsting i landet. Enligt det accepterade förslaget och under 2018 uppdaterade protokollet så föreligger välgrundad misstanke på urinblåsecancer och/eller cancer i urinvägarna hos alla individer med:
 

  • Makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer äldre än 50 år.

Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en urologisk enhet för snabbutredning enligt konceptet ”Standardiserat Vårdförlopp (SVF)”. Patienter med makroskopisk hematuri ska också direkt kunna kontakta en urologisk enhet utan att söka via primärvården för att snabbare, med färre sjukvårdskontakter och bättre hälsoekonomiskt utfall kunna utesluta eller bekräfta en cancerdiagnos.
 

ICD-10

Malign tumör i trigonum C67.0
Malign tumör i blåstaket C67.1
Malign tumör i urinblåsans sidovägg C67.2
Malign tumör i urinblåsans framvägg C67.3
Malign tumör i urinblåsans bakvägg C67.4
Malign tumör i blåshalsen C67.5
Malign tumör i uretärostiet C67.6
Malign tumör i urachusgången C67.7
Malign tumör i urinblåsan med övergripande växt C67.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i urinblåsan C67.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C67 Malign tumör i urinblåsan

 

Referenser


Europeiska guidelines (muskelinvasiv och metastatisk urinblåsecancer) - 2018. Länk.

Europeiska guidelines (Icke-muskelinvasiv urinblåsecancer) - 2017.
Länk.

Nationellt Vårdprogram – 2018. Länk.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2957