Gå till startsidan
Visa viktig juridisk information
mån 20 augusti 2018, vecka 34
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





MRSA, behandling

Uppdaterad: 2018-05-07
Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

Granskad av: Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
  • Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.
  • Tipsa en kollega om behandlingsöversikten
  • Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet
  • Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Patientinformation från 1177 Vårdguiden:

  • Utskriftsvänlig version av faktabladet


BAKGRUND
 

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har per definition utvecklat resistens mot penicillinasstabila betalaktamantibiotika (vilka vanligen används mot stafylokockinfektioner). MRSA är dessutom ofta resistenta även mot andra antibiotika.

Meticillinresistensen medieras av en särskild gen, mecA-genen, som förutom hos Staphylococcus aureus också uppträder hos flera arter inom gruppen koagulasnegativa stafylokocker. MecA-genen kodar för ett alternativt penicillinbindande protein som gör så att penicilliner, cefalosporiner (med undantag för ceftarolinfosamil) och karbapenemer ej längre hämmar cellväggssyntesen.

Staphylococcus aureus är en vanlig bakterie i vår omgivning. De flesta är periodvis bärare av dessa bakterier; vanligen i näsan, men även på andra slemhinnor och på huden. Risken för bärarskap på huden är störst om den är skadad; t ex av eksem, psoriasis eller småsår.

I många länder har MRSA ökat successivt sedan de första fallen beskrevs i början på 80-talet, men det finns länder som börjat vända trenden. På flera sjukhus och sjukhem i Sydeuropa, England och Irland är det vanligt med MRSA. Även Sverige har haft problem på ett par sjukhus, men för tillfället är situationen i stort sett under kontroll.

Under de senaste åren har infektioner med MRSA i allt högre grad orsakats av smitta ute i samhället och framför allt orsakat hudinfektioner.

Antalet fall har succesivt ökat och är nu kring 4000 fall/år, varav ca hälften är inhemsk samhällssmitta och hälften är smitta från huvudsakligen sjukvård utomlands.

För mer information om MRSA, se även:
 

Visa översikt: MRSA och VRE



SYMTOM


Asymtomatiskt bärarskap i sår, hud eller nässlemhinna är vanligast.

Staphylococcus aureus kan orsaka:
 

  • sårinfektioner
  • bölder
  • infektioner efter operation
  • osteit
  • septisk artrit
  • allvarliga infektioner av främmande material i kroppen (t ex protesinfektioner)


Ibland kan Staphylococcus aureus även orsaka:
 

  • svår sepsis
  • toxic shock syndrome (TSS)
  • endokardit
  • lunginflammation
  • meningit
  • epiduralabscess
  • hjärnabscess

Infektioner som orsakas av MRSA skiljer sig oftast inte kliniskt från vanliga stafylokockinfektioner. De kan dock vara svårare att behandla och kan bli felbehandlade innan odlingssvar föreligger. Dessutom innebär behandling av svåra MRSA-infektioner många gånger höga läkemedelskostnader.


 

DIAGNOS


Odling från infektionsfokus; näsa, sår och eventuella katetrar.

För att påskynda diagnostiken blir det allt vanligare med kompletterande PCR-test av mecA-genen från provmaterialet.


 

BEHANDLING


Bärarskap
 

  • Undvik systemantibiotika! Störning av normalfloran gynnar MRSA. MRSA-bärarskap kan inte behandlas bort med antibiotika.

  • Ta bort alla katetrar och annat främmande kroppsmaterial om möjligt.

  • Hudvård, t ex intensifierad behandling av eksem och psoriasis.

  • Försök få alla sår läkta.

  • Ha tålamod! Bärarskap av MRSA kan fortgå under lång tid.

  • Följ lokala bestämmelser! T ex smittbärarkort, antal kontrollodlingar för ev senare smittfriförklaring etc. Dessa bestämmelser skiljer sig mellan olika landsting. Se översikt MRSA och VRE för mer information om riktlinjer för begränsande av smittspridning.

Om MRSA finns enbart på intakt hud görs ett behandlingsförsök med mupirocin-salva i näsan (Bactroban Nasal, ingen kostnad enligt smittskyddslagen) i båda näsöppningar x 2 i 5 dagar och samtidig helkroppstvätt med klorhexidin 4 % tvållösning (Descutan, Hibiscrub), vilket kan upprepas. För instruktioner se duschinstruktion descutan (PDF).

MRSA-bärare kan utanför vårdmiljöer leva ett normalt liv. Handhygien är viktig, inte minst i anslutning till såromläggningar. Personliga artiklar, t ex handdukar, får inte delas med andra. Om man är i behov av vård måste sjukvårdspersonalen vara informerad om bärarskapet.


Symtomgivande infektion

Allmänt
 

  • Resistensbeskedet från bakteriologiska laboratoriet styr ev antibiotikaval.

  • Orala antibiotika som MRSA kan vara känsliga för är:
    - erytromycin (Ery-Max, Abboticin)
    - klindamycin (Dalacin)
    - fusidinsyra (Fucidin)
    - rifampicin (Rimactan)
    - trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim)
    - linezolid (Zyvoxid)
    - doxycyklin (Doxyferm)
    - kinoloner (t ex Ciprofloxacin)

  • Vankomycin (Vancomycin) 1 g x 2 i.v. är oftast förstahandsmedel initialt vid invasiva infektioner. En vancomycinkoncentration i förprovet på 15-20 mg/L bör eftersträvas om man behandlar en kliniskt allvarlig infektion. Inte sällan måste då högre doser än vancomycin 1 g x 2 ges ex 1 g x 3. Tag hänsyn till bakteriens MIC-värde och vid MIC < 2 mg/L ge 15 mg/kg x 2, MIC=2 mg/L ge 15 mg/kg x 3 och vid MIC > 2 mg/L välj annat preparat. Data talar för att även vid MIC > 1 mg/l kan daptomycin vara mer effektivt än vancomycin. En startdos på 2 g vancomycin vid svåra MRSA infektioner är sannolikt en fördel. Kontinuerlig infusion kan underlätta adekvata koncentrationer vid intensivvård. Endast enstaka MRSA-isolat (samtliga utanför Sverige) har hittills varit vankomycinresistenta.

    Se även RAFs kunskapsunderlag

  • Alternativ till vankomycin:

    - Ceftarolinfosamil (Zinforo), 600 mg x 2 i.v, ett cefalosporinantibiotikum som även är aktivt mot MRSA. Vid livshotande infektioner kan dosen höjas till 600 mg x 3.

    - Linezolid (Zyvoxid), 600 mg x 2. Skall inte ges mer än max 28 dagar p g a risk för benmärgstoxicitet och irreversibel neuropati. Efter 14 dagar bör Hb, LPK och TPK kontrolleras 1-2 ggr/vecka. Kan ges både intravenöst och som tabletter. Seretonergt syndrom kan uppträda om samtidig behandling med SSRI preparat.

    - Daptomycin (Cubicin), 4-6 mg/kg x 1 i.v.

    - Tigecyklin (Tygacil), 100 mg första dos, därefter 50 mg x 2 i.v. Ej rekommenderat vid livshotande infektioner.

    - Tedizolid (Sivextro), liknar linezolid men har längre halveringstid och doseras 1 gång per dygn 200 mg, i.v.

    - Streptograminer (licensmedel: Quinupristin-dalfopristin, Synercid), om inget annat medel är lämpligt.

  • Dalbavancin (Xydalba) mot mjukdelsinfektion; kan vara ett alternativ om dålig följsamhet. Ges som en dos intravenöst 1500 mg alternativ 1000mg följt av 500 mg en vecka senare.


Speciella MRSA-infektionsfokus
 

  • Hud- och mjukdelsinfektioner

    - Ofta räcker det med att tvätta och lägga om såret, kirurgisk revision eller tömning av abscess.
    - Vid mer omfattande mjukdelsinfektioner som kräver antibiotikabehandling används i första hand oralt klindamycin (Dalacin) eller trimetroprim-sulfa om bakteriestammen är känslig för dessa.
    - Kinoloner och rifampicin är olämpliga som singelbehandling eftersom resistensutveckling utvecklas snabbt.

  • Centrala nervsystemet (CNS)

    - Vankomycin (Vancomycin) används ofta, t ex vid MRSA-meningit, trots dålig penetration av preparatet till CNS genom blod-hjärn-barriären. Detta p g a störst klinisk erfarenhet (rekommenderad förprovkoncentration är 15-20 mg/ml)
    - Linezolid (Zyvoxid) har god CNS-penetration. Obs! Behandlingstid ska inte överskrida 28 dagar, t ex vid hjärnabscess.
    - Tigecyklin (Tygacil) är ofullständigt studerad (penetration till CNS på 2-50 % finns rapporterat).
    - Daptomycin (Cubicin) - kliniska data saknas.

  • Pneumoni

    - Linezolid (Zyvoxid) har i ett par studier på nosokomial MRSA-pneumoni visat bättre effekt än vankomycin, sannolikt pga bättre penetration i lungvävnad.
    - Produktion av Panton-Valentine-leukocidin (PVL)-toxin är ofta kopplat till mecA-genen och toxinet kan ge ytterst svåra nekrotiserande pneumonier hos unga tidigare friska personer. Klindamycin minskar produktionen av PVL.
    - Daptomycin (Cubicin) bedöms vara ett dåligt alternativ vid pneumoni, inaktiveras av surfaktant.

  • Endokardit

    Daptomycin (Cubicin) har visat bättre resultat än vankomycin speciellt om MIC för vankomycin är > 1 mg/l vid invasiva MRSA infektioner. Doser på 8-12 mg/kg daptomycin har ibland använts vid MRSA-endokardit.



PROFYLAX


MRSA sprids genom kontaktsmitta. Basala hygienrutiner skall tillämpas i alla vårdsituationer och i alla vårdmiljöer (se MRSA och VRE). Patienter som kan misstänkas vara MRSA-bärare (tidigare känd bärare eller vistats på vårdinrättning utanför Norden eller på vårdinrättning inom Norden med kända problem) skall kontrollodlas för förekomst av MRSA och andra multiresistenta bakterier. Konstaterade bärare behandlas företrädesvis i hemmet och vid sjukhusvård i ensamt rum (ofta på infektionsklinik).

En infektion eller ett bärarskap av MRSA skall enligt smittskyddslagen anmälas till smittskyddsläkaren i landstinget och Folkhälsomyndigheten. Fyndet skall även föranleda en smittspårning. All handläggning och utredning av patienter och/eller personal med MRSA skall ske i samråd med lokal vårdhygienisk expertis.


 

ICD-10

Staphylococcus aureus som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel B95.6

 

Referenser


Folkhälsomyndigheten: MRSA

Johnson MD, Decker C. Antimicrobial agents in treatment of MRSA infection. Disease-a-month 54: 793-800, 2008. Länk

Ellis MW. Affect of linezolid in ventilator-associated pneumonia caused by MRSA. Chest 134:1200-1207, 2008. Länk

Stevens DL et. al. Impact of antibiotics on expression of virulence-associated exotoxin genes in methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect Dis 195:202-211, 2007. Länk

Claeys KC, Zasowski EJ, Casapao AM et al. Daptomycin Improves Outcomes Regardless of Vancomycin MIC in a Propensity-Matched Analysis of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Sep 23;60(10):5841-8 Länk
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2018, Internetmedicin AB
ID:2901